Pravico do zdraviliškega zdravljenja je mogoče priznati, če je podano vsaj eno bolezensko stanje iz 45. člena in če je po 44. členu Pravil OZZ z zdravljenjem mogoče pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti. Po stališču Vrhovnega sodišča RS6 gre v 45. členu Pravil OZZ za pravno zaključen taksativno določen krog stanj, zato je pravico mogoče priznati, ko so izpolnjeni izrecno določeni pogoji. Indikacija, po kateri je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja je po stališču revizijskega sodišča strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ sodišče niti s pomočjo izvedenca ne more odločati. To velja tudi za degenerativne bolezni hrbtenice, ko je po 1. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil OZZ zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati za generalizirano spondilozo hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oz. je kontraindiciran. Slednje dejansko stanje pa v obravnavani zadevi ni podano, kot nepravilno in celo protispisno zaključuje prvostopenjsko sodišče.
Pravico do zdraviliškega zdravljenja bi bilo namreč mogoče zakonito priznati le, če bi bila kumulativno izkazana generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, ki jih operativni poseg ne bi odpravil oziroma bi bil kontraindiciran. Ob pravilni oceni listinskih dokazov iz sodnega in upravnega spisa vključno z obema pisnima izvedeniškima mnenjema pa v obravnavani zadevi ni dejanske podlage za ugotovitev, da so izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 197, 197/1.. ZZVZZ člen 23, 26.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev - sodni izvedenec
Sporno v tej zadevi je, ali tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Bistveno vprašanje pa je, ali gre pri tožnici za bolezensko stanje navedeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ.
Iz izvedenskega mnenja jasno izhaja, da gre v tožničinem primeru za kombinacijo bolezni in dogodka, vendar hkrati izhaja, da gre pri tožnici za zlom hrbtenice s težjo, a popravljivo funkcionalno prizadetostjo in da gre torej za stanje po tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ. To je po prepričanju pritožbenega sodišča odločilno za samo odločitev, ne pa dejstvo, da je v obravnavanem primeru zlom tudi posledica osteoporoze. Kot pravilno razloguje že sodišče prve stopnje, POZZ ne razlikujejo zlomov, ki so posledica poškodbe od zlomov, ki so posledica poškodbe in bolezni oziroma konkretno osteoporoze. Kar je ključno, POZZ ne določajo, da zlomi velikih kosti, ki so posledica osteoporoze, ne predstavljajo indikacije za zdraviliško zdravljenje.
Pritožbeno sodišče sprejema ugotovitev sodišča prve stopnje, da gre v tej zadevi za stanje, kakršno je urejeno v tretji alineji 3. točke prvega odstavka 45. člena POZZ in da je izpolnjen tudi pogoj določen v 44. členu POZZ. Glede na navedeno je sodišče prve stopnje pravilno v skladu z določbo 81. člena ZDSS-1 izpodbijani odločbi toženca odpravilo in ugodilo tožničinemu tožbenemu zahtevku.
ZUP člen 129.. ZUJF člen 10, 203.. ZZVZZ člen 60.. URS člen 2.
zavrženje zahteve - odpis prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje - prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje
Z 10. členom ZUJF-a, ki je začel veljati 31. 5. 2012, je bil črtan 60. člen ZZVZZ, ki je zavod pooblaščal, da določi merila in pogoje, po katerih se lahko zavezancem za plačilo prispevkov za zdravstveno zavarovanje prispevki zmanjšajo ali odpišejo. Po ZUJF-u je prenehal veljati tudi Pravilnik o odpisu, o obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje (Pravilnik). V skladu z 203. členom ZUJF-a se je z dnem uveljavitve zakona Pravilnik uporabljal le za nadaljevanje in dokončanje postopkov, ki so na njegovi podlagi že tekli.
Ob navedeni pravni ureditvi ter ustaljeni sodni praksi, na katero se utemeljeno sklicuje sodišče prve stopnje (5. tč. obrazložitve), je odpadla vsakršna podlaga za odpis ali delni odpis dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, o kateri bi lahko odločal toženi zavod. Po 31. 5. 2021 toženi zavod ne more odpisovati dolga, ne glede na status ali nezmožnost plačila prispevkov.
ZPP člen 213, 254, 254/3, 287, 287/2.. ZZVZZ-M člen 44a, 44a/1, 44b, 44b/1.. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (2010) člen 3, 3/5.
zdravljenje v tujini - (ne)izpolnjevanje pogojev - izčrpane možnosti zdravljenja - čakalna doba
Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že toženec podana v ZZVZZ-M. Po prvem odstavku 44. a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja.
Pravico do zdravljenja v tujini je v skladu s 44. b členom ZZVZZ-M nadalje mogoče priznati tudi v primeru predhodne odobritve zaradi čakalne dobe v Sloveniji, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo, ali razumen čas za zdravljenje.
V obravnavani zadevi ni izpolnjen zakonski dejanski stan po nobenem od citiranih členov (ZZVZZ-M) kot je pravilno zaključilo sodišče prve stopnje.
Ključno v predmetni zadevi je dejstvo, da je ZUJF v 10. členu črtal prvi odstavek 60. člena ZZVZZ. Črtani člen je določal, da tožena stranka določi merila in pogoje, pod katerimi se lahko določenim zavezancem za plačilo prispevka za zdravstvena zavarovanja prispevek zmanjša ali odpiše. ZUJF je hkrati v 203. členu določil tudi prenehanje veljavnosti Pravilnika tožene stranke o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Pravilnik se skladno z določili ZUJF lahko uporabi le za nadaljevanje in dokončanje postopkov, ki so se na njegovi podlagi ali na podlagi prvega odstavka 60. člena zakona začeli pred uveljavitvijo tega zakona, kar pomeni le za postopke odpisa, ki so se začeli pred 31. 5. 2021.
Sodišče se je v 6. točki obrazložitve sodbe obrazloženo opredelilo tudi do zatrjevane neustavnosti veljavne zakonske ureditve ter pri tem izpostavilo, da obravnavana sprememba ZZVZZ temelji na zagotavljanju solidarnosti, vzpostavitvi enakopravnejših pogojev vseh zavezancev za plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
ZPP člen 213, 213/2, 286b, 287, 287/2.. ZZVZZ člen 25.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1.. URS člen 50, 51.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - pravica do zdravstvenega varstva
Po ustaljeni sodni praksi pritožbenega in Vrhovnega sodišča RS, pravica do zdravstvenega varstva iz obveznega zdravstvenega zavarovanja predstavlja eno od temeljnih pravic iz 50. in 51. člena Ustave. Zakonodajalec je pravice iz zdravstvenega varstva realiziral z vzpostavitvijo mreže izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, torej iz javnih sredstev. V mrežo so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo. Zavarovanec, ki se odloči uveljaviti zdravstvene storitve v zasebnih zavodih, ki z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije nimajo sklenjene koncesijske pogodbe in ne v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov zdravstvenih storitev.
Ker je v obravnavnem primeru dokazana uveljavitev nenujnih zdravstvenih storitev pri zasebnih izvajalcih, je tožbeni zahtevek na odpravo zavrnilnih upravnih odločb in povračilo vtoževanih stroškov storitev izven javne zdravstvene mreže, utemeljeno zavrnjen.
ZZVZZ člen 23, 23-1, 25, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.
povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - izvedensko mnenje
Sodni izvedenec je na podlagi celotne razpoložljive medicinske dokumentacije in po proučitvi novejše domače in tuje literature in ob upoštevanju pravil medicinske znanosti in stroke ocenil tožnikovo zdravstveno stanje in potrebo po upravičenosti do nočnih ortoz oziroma izjemnost tega primera. Zaključek, da uporaba nočnih ortoz lahko daje pozitivne učinke v procesu zdravljenja je ob dejstvu, da še ni trdnih dokazov o tem, kako uporaba nočnih ortoz učinkuje pri isti skupini pacientov s spastično parezo, ki so imeli opravljeno SDR in da je zato treba upoštevati rehabilitacijski protokol, je zato edino pravilen. Upoštevanje pooperativnega protokola, tudi po SDR, je bistvena entiteta za končni uspeh kateregakoli kirurškega zdravljenja. Poleg operacije, pa je za uspešno rehabilitacijo in kasnejšo hojo (za kar gre očitno pri tožniku), ključnega pomena večplastna in kompleksna rehabilitacija, torej tudi izvajanje fizikalne terapije in uporaba določenih ortoz, vključno nočne ortoze. Kot je izpovedala tožnikova zakonita zastopnica je pred operacijo tožnika v ZDA morala podpisati, da bodo spoštovali pooperativni protokol. Sama operacija namreč nima končnega učinka, v kolikor se zdravljenje ne nadaljuje s terapijami. Specifični pooperativni rehabilitaciji so protokoli sestavni del obravnave vsakega pacienta, ki je imel izvedeno SDR.
Pri tožniku je šlo tudi po prepričanju pritožbenega sodišča za izjemo, saj je bil eden izmed prvih v Sloveniji s tovrstno operacijo in je šlo za poseben in specifičen postopek zdravljenja, v katerem so nočne opornice predstavljale del pooperativnega protokola po izvedbi SDR v ZDA, medtem ko v tistem času v Sloveniji ni bilo eksplicitnega protokola, kako rehabilitirati paciente po SDR.
Glede na vse navedeno je zato pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v konkretnem primeru obstajajo vsi razlogi za uporabo tretjega odstavka 259. člena POZZ in za izjemno odobritev medicinskega pripomočka oziroma za povrnitev stroškov njegove nabave.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - izvedensko mnenje
Za odločitev v sporni zadevi je torej bistveno prepričljivo izvedensko mnenje, da iz izvida z dne 11. 5. 2020 pa tudi 28. 5. 2020 izhaja izboljšanje zdravstvenega stanja, vendar zdravstveno stanje še ni bilo tako izboljšano, da bi bil tožnik zmožen opravljati svojo dejavnost. Datum 20. 6. 2020 pomeni oceno, kdaj naj bi se zdravstveno stanje glede na pretekli trend izboljševanja popravilo v taki meri, da bi bil tožnik ponovno zmožen opravljati svojo dejavnost. Kot je bilo že pojasnjeno, gre za strokovno oceno, ki jo poda izvedenec glede na celoten potek dogodkov. V tem primeru tako nikakor ni mogoče govoriti o subjektivni spekulaciji oziroma da naj mnenje ne bi bilo strokovno utemeljeno.
odškodninska odgovornost delodajalca - deljena odgovornost - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS)
Če je podana soodgovornost delavca, je regresni zahtevek ZZZS omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec. Zato je treba vse ugovore v zvezi z deljeno odškodninsko odgovornostjo zaradi delovanja več vzrokov na nastanek škode presojati v skladu s splošnimi pravili Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o deljeni odgovornosti (171. člen OZ).
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-2, 26, 44a, 63, 63/1, 64, 65, 66.. URS člen 22, 51, 153, 153/3, 156.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 132, 133, 133/2, 135, 135/1, 145, 145-2.
zdraviliško zdravljenje - povračilo stroškov zdravljenja - višina
V okoliščinah konkretnega primera ni dejanske podlage za uporabo 44. a člena ZZVZZ, ki zagotavlja povračilo dejanskih stroškov zdravstvenih storitev le za načrtovano zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Za nujno medicinsko pomoč v Indoneziji, s katero ni sklenjene meddržavne pogodbe, se lahko stroški zdravstvenih storitev povrnejo v enaki višini, kot če bi bile opravljane v okviru javne zdravstvene mreže v Sloveniji. Torej izključno v višini povprečne cene storitev v Sloveniji v skladu z ZZVZZ in POZZ. Za preostalo razliko stroškov zdravljenja v Indoneziji bi se tožnik ob skrbnem in odgovornem ravnanju lahko kvečjemu komercialno zavaroval za medicinsko asistenco v tujini.
začasna nezmožnost za delo - dokončnost in pravnomočnost odločbe - zavrženje tožbe - sprememba sodbe
Kot pravilno poudarja pritožba je bilo o začasni nezmožnosti za delo za obdobje od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 odločeno z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 27. 2. 2020, potrjeno z dokončno odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 16. 4. 2020. Zoper navedeni odločbi z dne 27. 2. 2020 in z dne 16. 4. 2020 tožnik ni vložil tožbe tako, da sta odločbi postali dokončni in pravnomočni. To pomeni, da je o začasni nezmožnosti za delo za obdobje od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 v predsodnem postopku že odločeno s pravnomočno odločbo. Že iz tega razloga vsebinsko sojenje za to obdobje, to je za čas od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 o izpodbojni tožbi ni dopustno, ne glede na to, da je bilo v tem postopku ugotovljeno, da je bil tožnik od 27. 10. 2019 dalje začasno popolnoma nezmožen opravljati svoje delo kmetovalca zaradi poškodbe pri delu.
URS člen 2, 50, 51.. ZZVZZ člen 23, 23-1, 23-2, 23-3, 39, 40, 41, 44a, 46, 46-2, 46-4, 47, 47-2, 84.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 154, 154/2, 154/4, 155.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (1998) člen 139.. ZZVZZ člen 46, 46-2, 46-4, 47, 47-2, 84.. OZ člen 274, 275.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - humanitarna organizacija - prevozni stroški
Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do zavarovanca in mu povrniti stroške, ki so mu nastali zaradi zdravljenja v tujini. Če bo tretji, to je donator, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja, od zavarovanca terjal vračilo teh sredstev, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je odvisno od razmerja med dolžnikom – zavarovancem in prevzemnikom – donatorjem.
ZDSS-1 člen 63, 75.. ZPP člen 154, 154/2.. ZZVZZ člen 28.. ZDR-1 člen 137.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229, 229/2.
začasna nezmožnost za delo - denarno nadomestilo - pogoji za sodno varstvo - zavrženje tožbe
V delu, da je tožena stranka dolžna izdati novo odločbo o nadomestilu plače zaradi začasne nezmožnosti za delo od 31. 12. 2017 dalje, pri čemer bo osnovo za izračun nadomestila plače upoštevala plačo tožnice v letu 2016 v znesku 45.509,00 EUR ter razliko nadomestila plače med že izplačanim nadomestilom in pripadajočim nadomestilom izplačala z zakonskimi zamudnimi obrestmi, od dne zapadlosti posameznega zneska do plačila, je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča tožbo pravilno na podlagi 75. člena ZDSS-1 zavrglo, zaradi neizpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00048647
ZZVZZ člen 63, 63/1, 63/2. ZPP člen 243.
zdravstvena dejavnost - dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - plačilo zdravstvenih storitev - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - sklep vlade v zvezi s splošnim dogovorom - pravna narava sklepa Vlade - pasivna legitimacija - splošni dogovor - ničnost določil - pravno vprašanje - zavrnitev dokaznega predloga za postavitev izvedenca
Tožeča stranka vtožuje plačilo na podlagi sklenjene Pogodbe med pravdnima strankama in ne na podlagi določil o odškodninski odgovornosti. Trdila je, da je za pravdni stranki zavezujoče določilo Splošnega dogovora, na podlagi katerega je tožena stranka zavračala plačilo za opravljene storitve pacientom povratnikom, nično in zato ne predstavlja veljavne pravne podlage za zavrnitev plačil za zdravstvene storitve, ki jih je tožeča stranka v okviru sklenjene Pogodbe, veljavnih predpisov in dopisa tožene stranke z dne 7. 8. 2018 morala opraviti. Glede na navedeno ni dvoma, da je tožena stranka, kot pogodbena stranka, pasivno legitimirana v tem sporu.
Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje kršilo določila pravdnega postopka, ker je zavrnilo predlog za postavitev izvedenca. Vprašanje, ali je posamezno določilo nično je pravno vprašanje. Odločitev o pravnih vprašanjih je v pristojnosti sodišča.
ZUP člen 260, 260-1, 260-4, 263, 263/1, 263/1-1.. ZPIZ-2 člen 66.
začasna nezmožnost za delo - obnova predsodnega upravnega postopka - vzrok ugotovljene začasne nezmožnosti za delo - bolezen - zavrženje predloga
ZUP v 1. točki prvega odstavka 263. člena določa, da lahko stranka predlaga obnovo postopka samo v enem mesecu, in sicer v primeru iz 1. točke 260. člena (od dneva, ko je mogla navesti nova dejstva oziroma uporabiti nove dokaze). Ker je bil predlog vložen 18. 6. 2020, torej po preteku enomesečnega roka, določenega v 1. točki prvega odstavka 263. člena ZUP, je tožena stranka tožnikov predlog za obnovo postopka utemeljeno kot prepozen zavrgla.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo
Pritožbeno sodišče soglaša z ugotovitvijo sodišča, da gre v predmetni zadevi za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo tožeče stranke zaradi bolezni, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 24. točki obrazložitve sodbe. Upoštevajoč izvedensko mnenje v povezavi z ostalimi dokazi, ni nobene podlage za opredelitev vzroka priznane začasne nezmožnosti za delo kot poškodbe pri delu. Kot je pravilno pojasnilo sodišče, bi bilo potrebno za opredelitev vzroka poškodbe pri delu priznane začasne nezmožnosti za delo, slednje tudi dokazati, ne pa drugačen vzrok pavšalno zatrjevati šele v sodnem postopku.
ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 87/1. ZVZD-1 člen 8. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (1999) člen 23, 23/1, 23/2, 23/2-3.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - odškodninska odgovornost delodajalca - nezgoda pri delu - tehnična brezhibnost stroja - ukrepi varstva pri delu - vzročna zveza - soprispevek delavca - ugovor pasivne legitimacije - odgovornost tretjega
Odgovornost zunanjega izvajalca je tako stvar notranjega razmerja s toženo stranko. Če torej tožena stranka meni, da ji je zunanji sodelavec povzročil škodo in da je za to odgovoren delavec njenega poslovnega partnerja, lahko odgovornost terja od njega na podlagi določbe Sporazuma, na katero se sklicuje v pritožbi.
Nesporni vzrok za delovno nesrečo je bil v poseganju delavca v stroj, pri čemer pritožnica ne izpodbija ugotovitve sodišča prve stopnje, da je delavec vijake, s katerimi je bila servisna loputa (varovalo) pritrjena, odvil kar z roko. Zaključek sodišča prve stopnje, da torej varovalo ni bilo tako, da ga ne bi bilo mogoče zlahka odstraniti, je zato pravilen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 43/3, 44, 45, 45/1-2.. ZZVZZ člen 23, 26.. URS člen 2, 51, 51/1.
zdraviliško zdravljenje - degenerativna bolezen - izpolnjevanje pogojev
Čeprav v obravnavani zadevi ni generalizirane spondiloze hrbtenice (ki je vnetnega izvora), temveč težka degenerativna spondiloza ledvenega dela hrbtenica s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, je bistveno, da je kirurško zdravljenje izčrpano oziroma ne pride v poštev. Sodišče prve stopnje ob subsumciji dejanskega stanja pod abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ v 16. točki obrazložitve nepravilno zaključuje, da to sploh ni podano. Do takšnega zaključka ga je lahko privedla le gola jezikovna razlaga, ki v okoliščinah konkretnega primera ni sprejemljiva. Jezikovno interpretacijo 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, poimenovane „Degenerativne bolezni“ je potrebno nadgraditi s sistemsko logično razlagalno metodo ter uporabo argumenta a maiori ad minus (s sklepanjem od večjega na manjše) ter zaključiti, da degenerativna spondiloza celotne hrbtenice zagotovo vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice. Ob izkazani funkcionalni prizadetosti ter nevroloških izpadih na spodnjih okončinah je potrebno šteti, da je izpolnjen abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. To velja tudi za kumulativno predpisani pogoj iz 44. člena POZZ, kadar ostaja zdraviliško zdravljenje na stacionaren način edini ukrep za izboljšanje zavarovančevega funkcionalnega statusa in preprečitev nadaljnjega slabšanja.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 169, 169-2, 170, 170/3, 244.. ZZVZZ člen 80, 80/1, 80/2, 80/3, 80/5, 81.. ZPP člen 4, 8.. URS člen 51.. ZPacP člen 3.
osebni zdravnik - pravica do izbire
Tako kot 80. člen ZZVZZ zavarovancem pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja poleg ostalih zagotavlja pravico do proste izbire splošnega osebnega zdravnika (1. in 2. odstavek) in določa, da si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika najmanj za dobo enega leta, kar se lahko skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do nesoglasij in nezaupanja (3. odstavek), je sistemsko edino logično, da ima takšno možnost tudi izbrani osebni zdravnik. Za ureditev načina uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika 5. odstavek ZZVZZ pooblašča Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj izrecno določa, da ga uredi s splošnim aktom. Torej s POZZ, po katerih lahko tudi osebni zdravnik, ki ne more uspešno in odgovorno opravljati nalog zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil, predlaga prekinitev izbire. Prav takšno dejansko stanje je po prepričljivih ugotovitvah prvostopenjskega sodišča podano tudi v obravnavani zadevi.