izvedensko mnenje - začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni
Ker je bilo izkazano, da je tožeča stranka v spornem obdobju opravljala tudi težja fizična dela, česar ji zdravstveno stanje ni dopuščalo, je sodišče pravilno ugotovilo njeno nezmožnost za delo vse do premestitve 15. 12. 2019. Obveznost delodajalca organizirati delo, res ni predmet tega socialnega spora, zato je brezpredmetno razlogovanje, kaj bi delodajalec moral zagotoviti tožeči stranki. To je podvrženo raznim prekrškovnim sankacijam po Zakonu o varnosti in zdravju pri delu. Bistveno je, da tožeči stranki niso bile priznane stvarne razbremenitve v okviru invalidskega postopka.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
V pisnem izvedenskem mnenju dr. C.C. z dne 7. 9. 2020 dopolnjenim 1. 10. 2020 je tudi po presoji pritožbenega sodišča dovolj objektivizirane in prepričljive strokovno medicinske podlage za zaključek, da je bila pri tožniku od 20. 10. 2018 in vse do zaključka glavne obravnave začasna nezmožnost za svoje delo zdravstvenega tehnika posledica poškodbe pri delu.
Ker je izvedensko mnenje dr. C.C. podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj ter prepričljivo utemeljenem z dognanji iz strokovne literature, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da sta izpodbijana upravna akta nezakonita, ju v skladu z 81. členom ZDSS utemeljeno odpravilo in razsodilo, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 20. 10. 2018 do zaključka glavne obravnave dne 20. 1. 2021.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.. ZZVZZ člen 23, 26.
povračilo stroškov - prehransko dopolnilo
Pri tožniku je ob jemanju prehranskih dopolnil in ob izvedenih postopkih prišlo do izdatnega izboljšanja. Sedanje sestavine in odmerki so očitno za tožnika ravno pravšnji, da ohranja zelo zadovoljivo stanje.
Tožena stranka ni ponudila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da navedene ugotovitve oziroma priporočila lečečega specialista ne držijo. Sklicevala se je zgolj na splošno stališče sestanka strokovnjakov z dne 24. 5. 2018 in 26. 9. 2018, do česar se je pritožbeno sodišče v obrazložitvi že opredelilo. Pritožbeno sodišče soglaša z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je strokovno medicinska podlaga nedvomno podana, zato je sodišče prve stopnje utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov nakupa prehranskih dopolnil.
ZDSS-1 člen 63, 72.. ZZVZZ člen 9, 9/1, 9/1-6, 81, 81/2, 81/2-2, 82.
začasna nezmožnost za delo - procesna predpostavka - zavrženje tožbe
V kolikor predsodno pravno varstvo ni izčrpano, ni procesne predpostavke za meritorno sojenje, kot pravilno poudarja toženi zavod. Sodišče bi zato moralo tožbo v izpodbijanem delu kot nedopustno zavreči, saj tožnik zoper oceno osebnega zdravnika ni izkoristil pravnih možnosti iz 81. in 82. člena ZZVZZ.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00046699
ZZVZZ člen 87, 87/1. OZ člen 171.
regresna pravica zavoda - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - odškodninska odgovornost delodajalca - poškodba pri delu - podlage odškodninske odgovornosti - navodila delodajalca o varnem opravljanju dela - področje strojev in opreme - zaščitna oprema - protipravno ravnanje delodajalca - soprispevek delavca - vmesna sodba
V danem primeru, ko toženka delavki ni dala ustreznega navodila, naj pri delu z vrtalnim strojem ne uporablja rokavic, delavka pa je delo napačno opravila tako, da se je z roko po nepotrebnem približala nevarnemu območju vrtalnega stroja, je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da je odgovornost za škodo deljena.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 44, 45, 45/1, 49.
zdraviliško zdravljenje - neizpolnjevanje pogojev
Pri tožniku gre za vnetje sklepne ovojnice desne rame in kite supraspinatne mišice desnega ramena. Gre za funkcionalno prizadetost velikega sklepa, ki bi po mnenju izvedenca sicer opravičevala zdravljenje, če bi grozil nastanek mišičnih artrofij in kontraktura sklepa, vendar pa nikoli ni bilo dokazano ali potrjeno, da gre za degenerativni revmatizem iz 1. odstavka 45. člena POZZ. Torej eno od stanj, ki mora biti izpolnjeno, da je zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati.
ZSV člen 16, 44, 50.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-13.. ZPP člen 8, 348.. URS člen 14, 50, 50/1, 50/2, 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 22, 26, 26/1, 26/1-3, 36.. ZPacP člen 9, 9/2.. ZZDej člen 6, 6/1, 6/1-6, 8, 8/2.
povračilo stroškov - zdravstvena nega - izbira izvajalca - izvajalec zdravstvene dejavnosti - bivanje v domu za ostarele
Zaradi predhodno obrazloženega je ob odločilni dejanski ugotovitvi, da tožniki v pravno relevantnem obdobju zaradi čakalnih vrst in sočasni nujni oskrbi niso imeli možnosti izbire med javnimi institucionalnimi zavodi ali domovi za starejše s koncesijo, so kljub temu, da so v kritičnem obdobju izbrali institucionalno varstvo v zasebnem sektorju brez koncesije ob pravilni in ustavno skladni razlagi in uporabi 13. alineje 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičeni do povračila stroškov nege I. iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - invalid - vzrok začasne nezmožnosti za delo
V spornem primeru tožniku ni bila priznana pravica iz invalidskega zavarovanja in s tem ni bilo nobene pravne podlage, da bi tožena stranka zaradi (kot to navaja v pritožbi) zaključenega zdravljenja, zaključila bolniški stalež. Nedvomno je namreč, da je bil tožnik tudi zaradi poškodbe pri delu še vedno nezmožen za delo, saj kot je to odločilo sodišče prve stopnje v zadevi V Ps 551/2018, je poškodba pri delu vplivala na tožnikovo invalidnost v višini 60 %. Na invalidnost pa je vplivala tudi bolezen (sladkorna tip 1), kar pa sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi ni upoštevalo. Pritožbeno sodišče je zato v tem delu pritožbi tožene stranke ugodilo ter na podlagi 358. člena ZPP II. točko izreka spremenilo tako, da je natančneje določilo vzrok začasne nezmožnosti za delo, in sicer tako, da je vzrok poleg poškodbe pri delu v višini 60 %, tudi bolezen v višini 40 %.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.. ZZVZZ-M člen 44a.. ZZVZZ člen 23.. Konvencija ZN o otrokovih pravicah člen 24.. ZZDej-UPB2 člen 74.. ZS člen 109.. URS člen 2, 22, 50, 51.. ZJSRS-UPB2 člen 28.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - humanitarna organizacija
Predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) s strani donatorske organizacije apriori ne izključuje obveznosti ZZZS, ker 1.) gre pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) izključno za razmerje med zavarovano osebo in ZZZS ter 2.) ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini izpolnjen zavarovalni primer, ki ZZZS zavezuje, da zavarovancu (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in na račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal) povrne stroške zdravljenja v tujini (v Sloveniji).
Obveznost zavarovalnice, da plača stroške zdravljenja zavarovancu ni pogojena s predhodnim plačilom zavarovanca Društvu, saj obveznost zavarovalnice temelji na zakonu. ZZZS je ob izpolnjenih zakonskih pogojih dolžan izpolniti obveznosti zavarovancu (stroški so zavarovancu nastali, le da jih je zanj plačal nekdo tretji; tretji je prevzel izpolnitev). Ali bo tretji, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja oz. prevzel izpolnitev, od zavarovanca terjal te stroške, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je izključno stvar dogovora oz. vsebine razmerja med njim in zavarovancem.
Glede na predhodna prava izhodišča je potrebno šteti, da so zavarovancu stroški dejansko nastali, da so vezani na zdravstveno storitev, ki je bila opravljena zavarovancu, da so njegovi stroški (le plačal jih je zanj tretji - je prevzel izpolnitev), zaradi česar je ZZZS zavarovancu (in ne komu tretjemu) stroške zdravstvene storitve, ob izpolnjevanju drugih zakonskih pogojev, dolžan plačati. Na kakšen način bo rešeno razmerje med zavarovancem in izpolniteljem (donatorjem) ni stvar ZZZS, niti tega socialnega spora, razen v obsegu in iz razloga, kot bo nakazan v usmeritvi za izvedbo ponovljenega sojenja.
nadomestilo za invalidnost - invalid - začetek dela - izpolnjevanje pogojev
Pravica do izplačevanja nadomestila za invalidnost je vezana na začetek dela na delu, ki ustreza ugotovljeni delovni zmožnosti zavarovanca oziroma z dnem realizirane pravice do premestitve. Če pravica do premestitve ni realizirana, pogoji za priznanje pravice do izplačevanja nadomestila za invalidnost niso izpolnjeni.
zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače za čas odsotnosti zaradi bolezni - refundacija nadomestila plače - čakanje na delo - nastop zavarovalnega primera
Nastop zavarovalnega primera - bolniškega staleža spremeni razlog delavčeve odsotnosti. Delavka tožene stranke zaradi bolezni tako začasno ni več mogla opravljati obveznosti iz delovnega razmerja, ki ji jih je odredil delodajalec (čakati na delo in biti pripravljena vrniti se na delo po pozivu). Okoliščina, na katero se sklicuje tožeča stranka, tj., da bi morala tožena stranka za spremembo razloga delavkine odsotnosti delavki osebno vročiti poziv na delo, tudi po presoji višjega sodišča ne vpliva na pravilnost presoje sodišča prve stopnje.
IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00045623
URS člen 26.. ZDSS-1 člen 70.. ZIZ člen 270, 272.
začasna nezmožnost za delo - začasna odredba - regulacijska začasna odredba - nastanek težko nadomestljive škode
Ker v obravnavanem primeru z razpoložljivo medicinsko listinsko dokumentacijo ni izkazane nevarnosti nenadomestljive škode v smislu, da tožnik ne bi bil zmožen opravljati dela v polovičnem delovnem času v skladu s preostalo delazmožnostjo, je predlagani ukrep zavarovanja stroškovno zakonito zavrnjen.
ZZVZZ člen 87. Pravilnik o protieksplozijski zaščiti (2016) člen 15.
regresni zahtevek zavoda - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - sodni izvedenec - odgovornost delodajalca
Nezadovoljstvo ene od strank z izvedeniškim mnenjem po ustaljeni sodni praksi ni razlog za postavitev drugega izvedenca.
Trditve, da so bili delavci seznanjeni s spremembo kuriva in z vsemi navodili, tudi če bi držale, ne pomenijo, da je zaradi njihove malomarnosti pretrgana vzročna zveza med njeno opustitvijo s pravilnikom predpisanega dolžnega ravnanja in nastalo škodo.
Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev.
zdravljenje v tujini - stroški postopka - sodna taksa
Sodišče prve stopnje je pravilno upoštevalo, da gre za spor o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (točka 2a v prvem odstavku 7. člena ZDSS‑1). Gre torej za neocenljivo zadevo s področja socialne varnosti. Predmet presoje je namreč dokončna odločba tožene stranke izdana v zvezi s prvostopenjsko odločbo, s katero je bilo odločeno o pravici tožnika za povračilo stroškov zdravljenja v Avstriji. V tem primeru torej ne gre za premoženjski spor, kot so le-ti urejeni v drugem odstavku 7. člena ZDSS-1.
Pri tem je pomembna tudi določba 71. člena ZDSS-1, kjer je določeno, da se v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva, sodne takse ne plačujejo. Ker je šlo v predmetni zadevi za spor o pravicah, tožniku ni bilo potrebno plačati takse.
Toženec je imel veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2. 5. 2019, zato je jasno, da tožnik kot izvajalec zdravstvenih storitev ne bi smel od zavarovanca, zahtevati doplačila za opravljene storitev po tem datumu (6. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).
pravica do kritja razlike do polne razlike zdravstvenih storitev
Ker gre le za spor o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za rešitev zadeve podana v 1. odst. 29. člena ZUPJS-a, po katerem imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oz. izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.
V sodni praksi je zavzeto povsem določno stališče, da je začasne odredbe, ki se prekrivajo s tožbenim zahtevkom, dopustno izdajati izjemno restriktivno, da ob morebiti pozitivni odločitvi brez izvedbe kontradiktornega postopka ne bi prišlo do prejudiciranja spora o glavni stvari. Tožnikovo drugačno pravno naziranje je zmotno in zato nesprejemljivo.
zdravstveno zavarovanje - denarna odškodnina - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek - civilni delikt - materialno procesno vodstvo - dokazno breme - dokazna ocena
Ni dovolj, da sodišče elemente civilnega delikta našteje, temveč mora za vsakega posebej obrazložiti zakaj meni, da je podan, dokazan s strani tožeče stranke.
ZZVZZ člen 43.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 61, 61/1.
spremstvo med zdravljenjem - povračilo potnih stroškov
Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.