pravica do kritja razlike do polne razlike zdravstvenih storitev
Ker gre le za spor o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za rešitev zadeve podana v 1. odst. 29. člena ZUPJS-a, po katerem imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oz. izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.
V sodni praksi je zavzeto povsem določno stališče, da je začasne odredbe, ki se prekrivajo s tožbenim zahtevkom, dopustno izdajati izjemno restriktivno, da ob morebiti pozitivni odločitvi brez izvedbe kontradiktornega postopka ne bi prišlo do prejudiciranja spora o glavni stvari. Tožnikovo drugačno pravno naziranje je zmotno in zato nesprejemljivo.
zdravstveno zavarovanje - denarna odškodnina - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek - civilni delikt - materialno procesno vodstvo - dokazno breme - dokazna ocena
Ni dovolj, da sodišče elemente civilnega delikta našteje, temveč mora za vsakega posebej obrazložiti zakaj meni, da je podan, dokazan s strani tožeče stranke.
ZZVZZ člen 43.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 61, 61/1.
spremstvo med zdravljenjem - povračilo potnih stroškov
Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 57, 259, 259/3.
povrnitev potrebnih stroškov v zvezi z zdravljenjem
ZZVZZ v 23. členu na splošno opredeljuje pravice do zdravstvenih storitev, med tem ko v 26. členu določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Tako je v 57. členu Pravil določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik. Med strankama ni sporno, da Vismed in Hyabak nista uvrščena na pozitivno oziroma vmesno listo. V takem primeru pa skladno z določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Glede na to, da merila za odločanje po navedenem členu niso predpisana, je izjemnost odobritve potrebno presojati upoštevaje temeljne določbe ZZVZZ, še posebej 2. člena, kjer je med drugim določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Izjemnost odobritve se torej nanaša na zavarovance, ki sicer upoštevaje materialne predpise ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je, glede na izjemnost primera, potrebno določeno pravico priznati. Razlogi za priznanje so lahko izjemno zdravstveno stanje, ali pa, kot je to podano tudi v sporni zadevi, izjemnost glede načina terapije.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 43/3, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno predpisana pogoja. Glede na 44. člen POZZ je namreč mogoče pravico priznati, če je pričakovati povrnitev funkcionalne sposobnosti in če je hkrati podano vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00040394
ZPP člen 337, 337/1, 339, 339/2, 339/2-8. ZZVZZ člen 63. ZZDej člen 44f.
pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - pogodba o koncesiji - dostop do storitev - opravljanje zdravstvene storitve - fiksni stroški - uporaba poslovnega prostora - izpodbijanje dokazne ocene - zavrnitev dokaznih predlogov - nerelevantna dejstva - nesubstanciran dokazni predlog - nedovoljene pritožbene novote - pravilna uporaba materialnega prava - razlaga pogodbenih določil - metode razlage - jezikovna razlaga - logična razlaga zakona - sistematična razlaga
Tožeča stranka neutemeljeno enači vprašanje opravljenih zdravstvenih storitev in vprašanje zagotavljanja zdravstvenih storitev. Če vprašanje števila opravljenih storitev res ne vpliva na obstoj pravice do glavarine, pa nedvomno ne drži, da vprašanje zagotavljanja zdravstvenih storitev nima nobene zveze s pravico do glavarine. Zagotavljanje zdravstvenih storitev ne pomeni izvedbe določenega števila zdravstvenih storitev, temveč pomeni zagotavljanje možnosti dostopa potencialnih uporabnikov do izvajalca storitev. V ta namen se je tožeča stranka zavezala, da bo v določenem časovnem okvirju zagotavljala možnost dostopa do zdravstvenih storitev in za ta namen je tudi prejemala glavarino.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 23, 25, 54, 103, 129, 129/1.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - letalski prevoz
Tudi po oceni pritožbenega sodišča je pravilna odločitev sodišča, da je v predmetni zadevi šlo za nujni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil. S spornim prevozom so morali tožniku, pri katerem konca zdravljenja še ni bilo mogoče napovedati, zagotoviti takojšnje nujno zdravljenje, ki ga je pokojni tožnik potreboval. Slednje potrjujejo ugotovitve iz pisnega izvedenskega mnenja kot tudi izpovedba zaslišanega izvedenca.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka je podana v Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju10 (ZZVZZ-M). Po 1. odstavku 44.a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če se so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odstavek). Postopek uveljavljanja podrobneje urejajo POZZ. Pravico je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji. Poleg obstoja bolezni torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Gre za nedoločne pravne pojme, ki jih zapolnjuje upravno pravna in sodna praksa pri reševanju konkretnih zadev s t. i. tipologičnimi argumenti vzorcev vedenja in ravnanja ter oblikovanjem pravnega standarda glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera.
Ker je sodišče prve stopnje prepričljivo zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti kirurškega zdravljenja in da bi bil rezultat tožnikovega zdravljenja enakovreden zdravljenju v tujini, dejansko stanje ni pomanjkljivo niti nepravilno ugotovljeno. Izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ne pomeni le načina zdravljenja, kot sicer pravilno poudarja pritožnik, temveč služi namenu in s tem rezultatu zdravljenja, kar pa v predmetni zadevi zagotovo ni spregledano, kot neutemeljeno zatrjuje v pritožbi.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00039791
ZPacP člen 25, 87, 87/1-20. ZZVZZ člen 23, 23/1-3, 61, 61/2-1. ZPP člen 443, 443/1, 458, 458/1.
pacientove pravice - zdravstvene storitve - stroški zdravljenja - zdravstveni zavod - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pojasnilna dolžnost zdravnika - plačilo stroškov zdravljenja iz zdravstvenega zavarovanja - specialistični pregledi - samoplačniška storitev - nastanek denarne obveznosti - prejem računa - prekršek - spor majhne vrednosti - razlogi za pritožbo
Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 49, 49/1, 49/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti je opredeliti kot nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša, zato je potrebno pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti.
ZZVZZ člen 44a.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 136, 225, 225/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled
Sodišče prve stopnje je v sodno izvedenskem mnenju imelo dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da je v predmetni zadevi podan dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Pravilno ugotavlja, da sta izpolnjena oba, kumulativno predpisana pogoja iz 44. a člena ZZVZZ, ker so bile v Sloveniji izčrpane možnosti prvega kontrolnega pregleda s spremljajočimi fizioterapijami, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje stanja oz. preprečitev nadaljnjega slabšanja.
Ob upoštevanju dejstev, da je imenovani zdravnik z odločbo z dne 3. 1. 2020 odločil, da je tožnica začasno nezmožna za delo zaradi bolezni od 21. 12. 2019 do 15. 1. 2020, je sodišče prve stopnje pravilno odpravilo odločitev tožene stranke v I. točki izreka izpodbijane dokončne odločbe z dne 12. 12. 2019, da je tožnica od 21. 12. 2019 dalje zmožna za delo. Z odločbo z dne 3. 1. 2020 je bilo namreč pravnomočno odločeno, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo zaradi bolezni tudi po 21. 12. 2019, konkretno od 21. 12. 2019 do 15. 1. 2020.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravni standard izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji je potrebno razlagati glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera. V sodni praksi je že zavzeto stališče, da za ugotovitev neizčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji ne zadostuje le formalna možnost operativnega posega za popravo prirejene srčne napake, če ni zagotovljene varne izvedbe. To velja tudi za operativni poseg pri odrasli osebi, ko se poprava prirojene srčne napake izvaja v programih in po kirurgih, specializiranih za otroško srčno kirurgijo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 8.. ZUP člen 7.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tudi po oceni pritožbenega sodišča bi moral upravni organ upoštevajoč dostopne podatke iz upravnega spisa, predloga osebnega zdravnika in dodatnega pojasnila ter nenazadnje sodne prakse ugotoviti, da obstoji podlaga za uveljavitev izrednega pravnega sredstva. Le takšno postopanje bi tožeči stranki omogočilo učinkovito zavarovanje njenih pravic. Navedeno pojasnilo osebnega zdravnika bi moralo pri toženi stranki vzpodbuditi dvom in postopanje skladno z načelom varstva pravic strank.
ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo je odločilnega pomena predvsem zdravstveno stanje zavarovanca ter ugotovljenega oziroma izkazanega zdravstvenega stanja nezmožnost opravljanja dela, ki ga je oziroma ki ga mora opravljati.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 59, 60, 60/1.. ZUJF člen 10.. ZDavP-2-UPB4 člen 101, 102, 103.
plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje
Pritožbeno sodišče je v istovrstni zadevi tožniku že določno pojasnilo, da z vključitvijo v obvezno zdravstveno zavarovanje po 15. členu ZZVZZ nastopi obveznost plačila prispevkov. ZZVZZ glede obračunavanja prispevkov, rokov za plačilo, izterjavo, vračilo preveč plačanih prispevkov, zamudnih obresti, odpisa zaradi neizterljivosti, poroštva, zastaranja in kaznovanja odkazuje na smiselno uporabo posebnega zakona, ki ureja plačevanje prispevkov (58. člen). Vendar toženi zavod več nima pooblastila za določitev meril in pogojev, pod katerimi se zavezancem prispevek lahko zmanjša ali odpiše, saj je bil z ZUJF-om, ki velja od 31. 5. 2012 dalje odpravljen prvi odstavek 60. člena ZZVZZ. Ker gre za obveznost plačila prispevkov za mesec september, oktober in november 2017, je protispisno pritožbeno zatrjevanje o nastanku obveznosti pred uveljavitvijo ZUJF-a. Gre za obveznosti iz obdobja, ko več ni zakonske podlage po kateri bi nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja lahko odločal o odlogu, obročnem plačilu ali odpisu neplačanih prispevkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20, 59, 60, 60/1.. ZDavP-2-UPB4 člen 65.
obvezno zdravstveno zavarovanje - plačilo prispevkov - odločanje o priporu
Tožnikovo stališče, da odmera prispevkov ni zakonita, ker bi moral biti zavarovan po 22. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ ne pogojuje drugačne odločitve od izpodbijane. Po 22. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ se zavarujejo priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora. Ob pravilni dejanski ugotovitvi, da je bil tožnik ob nastopu pripora po podatkih Registra ZZZS zavarovan po 20. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ ga zavod za izvrševanje kazenskih sankcij tedaj ni bil dolžan v zavarovanje prijaviti po 22. tč. 1. odst. 15. člena ZZVZZ.
ZZVZZ člen 25, 25/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik, ki opravlja zdravstveno dejavnost na podlagi koncesije - nujno zdravljenje
Med strankama je nesporno, da lahko zavarovanci uveljavljajo zdravstvene storitve na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le pri izvajalcih, s katerimi ima toženec sklenjene pogodbe, o čemer se je že izreklo pritožbeno kot Vrhovno sodišče RS. Slednje je med strankama nesporno. Sporno pa je, ali je mogoče operativni poseg, kot je bil izveden pri tožeči stranki, opredeliti kot izjemo od zgoraj omenjenega načela kritja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Izjema so lahko le storitve nujne medicinske pomoči in nujnega zdravljenja ter neodložljive zdravstvene storitve z drugim odstavkom 25. člena ZZVZZ in 103. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Definicijo nujnega zdravljenja določa drugi odstavek 25. člena ZZVZZ, ki obsega neodložljive zdravstvene storitve oživljanja, ohranitve življenja in preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja obolelega in poškodovanega. Nujno zdravljenje presoja osebni zdravnik oziroma pristojna zdravniška komisija v skladu s splošnim aktom zavoda, natančneje definicijo nujne medicinske pomoči določa prvi odstavek 103. člena Pravil. Nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve pa vključujejo takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno za oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij, med drugim tudi pri zdravljenju zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo in še nekatera druga stanja, ki jih je povzelo sodišče prve stopnje iz drugega odstavka 103. člena Pravil.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00039826
ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-12, 370, 370/3, 458, 458/1. ZZVZZ člen 86, 91. ZPrCP člen 32, 37, 37/1. URS člen 22.
spor majhne vrednosti - pritožbeni razlogi v postopku v sporu majhne vrednosti - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti odgovorni osebi - subjektivna in objektivna identiteta tožbenega zahtevka - pravica do izjave - pravica do kontradiktornega postopka - protipravno ravnanje - kršitev cestnoprometnih predpisov - odgovornost za škodo - deljena odgovornost za škodo
32. člen ZPrCP kolesarju dovoljuje vožnjo tudi na območju za pešce, če s tem pešcev ne ogroža. Ker toženka s svojo počasno vožnjo ni nikogar ogrožala, ji ni mogoče očitati, da je ravnala protipravno. Globa, ki ji je bila naložena v plačilo s strani policije in dejstvo, da jo je plačala, na tako presojo ne vplivata.