Do vprašanja povrnitev stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče RS pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Revizijsko sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljene v samoplačniški ambulanti.
Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za opravljene zdravstvene storitve nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.
povrnitev stroškov zdravljenja
Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da tožnikovo oralno zdravje ni bilo takšno, da bi bilo po mnenju izvedencev implantološko podprto protetično zdravljenje za tožnika strokovno utemeljeno in utemeljeno štelo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti. Pravilno je štelo, da lahko sodišče v zadevah, glede katerih je upravnemu organu podeljeno pooblastilo odločanja po prostem preudarku, preizkusi le, ali je upravni organ prekoračil meje prostega preudarka in ali ga je uporabil na način, za katerega je pooblastilo dano. Toženec je tudi po prepričanju pritožbenega sodišča pri zavrnitvi tožnikove zahteve pravilno izhajal iz namena prostega preudarka, torej da se v izjemnih primerih prizna pravica, ki ni predpisana v zakonu ali Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišče prve stopnje in pred tem toženec, je pravilno ugotovilo, da tožnikovo zdravstveno stanje ni izjemno, za katero mu ne bi bilo mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje
V 3. točki 1. odstavka 45. člena POZZ so opredeljena stanja pri poškodbah in operacijah na lokomotornem sistemu, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje. Kot pravilno opozarja toženec v pritožbi, so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu POZZ določena taksativno. Pravico je torej mogoče priznati le, če je podano katero od teh taksativno določenih bolezenskih stanj.
Vendar je v okoliščinah konkretnega primera, ko je artroskopski poseg na kolku identičen posegu na rami - stabilizacijska operacija ramena s šivanjem rotatorne manšete, za katerega je po 8. alineji 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ zdraviliško zdravljenje indicirano, mogoče pravilno zaključiti le, da je pri tožniku zdraviliško zdravljenje indicirano.
Do vprašanja povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost) se je v več zadevah opredelilo že pritožbeno sodišče. Vrhovno sodišče pa se je do tega vprašanja opredelilo v zadevi VIII Ips 273/2017 z dne 15. 5. 2018. Vrhovno sodišče ugotavlja, da v materialnih predpisih ni podlage za povračilo stroškov zdravstvenega posega, opravljenega v samoplačniški ambulanti. Tudi glede predmetne zadeve pritožbeno sodišče ugotavlja, da ni nobenih razlogov, da bi pritožbeno sodišče odstopilo od ustaljene sodne prakse.
Glede na veljavno materialno pravo, tožnik, ki je zdravstvene storitve uveljavljal pri zasebnem izvajalcu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve.
ZPP člen 112, 116, 117, 117/1, 274.. ZDSS-1 člen 72, 72/2.
zdraviliško zdravljenje - zavrženje tožbe - prepozna tožba - vrnitev v prejšnje stanje
Čeprav pri 30-dnevnem roku za vložitev tožbe po spremenjeni sodni praksi ne gre za materialni prekluzivni temveč procesni rok, se v predmetni zadevi v pritožbi zoper sklep o zavrženju tožbe ni mogoče uspešno sklicevati na zdravstveno stanje, ki naj bi bilo razlog, da tožba ni bila pravočasno vložena. Tudi če bi bile pritožnikove trditve resnične, bi posledice eventualno opravičeno zamujenega roka lahko kvečjemu uveljavljal s predlogom za vrnitev v prejšnje stanje, vendar tega pravnega sredstva ni uporabil.
ZPP člen 70, 70-6, 247.. ZZVZZ-UPB3 člen 23, 23/1, 23/1-12, 44a, 44b, 44c.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 25, 25-9, 54, 127, 129, 129/1, 135a, 135a/1, 135b, 135b/1, 155.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25, 25-5.
izločitev izvedenca - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - bolnišnično zdravljenje - nujna medicinska pomoč
Po 247. členu ZPP je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik. Razlog za izločitev po 6. točki 70. člena ZPP so okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti. Gre za okoliščine, iz katerih bi izhajalo izvedenčevo vnaprejšnje prepričanje o zadevi, ali če bi njegovo ravnanje kazalo na pristranski odnos do stranke. Zgolj poslovna povezava sodnega izvedenca z zdravstveno ustanovo, ki naj tožnici ne bi nudil ustreznega zdravljenja, sama po sebi ni razlog za izločitev. V sodni praksi je bilo že zavzeto stališče, da celo dejstvo, ko je sodni izvedenec zdravnik, ki dela v isti zdravstveni ustanovi, kjer se stranka zdravi, samo po sebi ni okoliščina, ki bi vzbudila dvom v pristranskost. Ne predstavlja izvedenčevega vnaprejšnjega prepričanja, saj je mnenje dolžan podati v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj.
V konkretni zadevi možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, saj se operacija, ki je bila izvedena v tujini, rutinsko opravlja v Sloveniji. Povsem enak operativni poseg, kot je bil opravljen v tujini, bi bil lahko opravljen tudi v Sloveniji. Čeprav se nevrološki konzilij za operacijo zaradi vprašljivih učinkov sicer ni odločil, to samo po sebi ne pomeni izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Potem, ko je lečeči nevrolog predlagal operativni poseg, se je tožnica sama odločila za operacijo v tujini, zato niso izpolnjeni pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
Enako velja glede povračila stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ, saj ni nikakršnega dvoma, da tožnica ni pridobila napotnice za operativno zdravljenje, zato na čakalni seznam za operacijo ni bila, niti ni mogla biti vpisana, temveč se je sama odločila za operacijo v tujini. Ker je šlo za bolnišnično zdravljenje, predhodne odobritve zavoda pa ni pridobila, ni upravičena niti do povračila stroškov zdravljenja v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji po 44.c členu ZZVZZ.
Pravica do zdravljenja v tujini ne zajema le zdravljenja, temveč tudi povračilo prevoznih stroškov v Slovenijo. Do povračila stroškov prevoza, četudi je nujen reševalni prevoz v smislu 54. člena POZZ, ker iz zdravstvenih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom, je zavarovanec upravičen le, če so izpolnjeni zakonski pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00030687
ZPP člen 443, 443/1, 458, 458/1. ZZVZZ člen 86, 86/1, 91.
spor majhne vrednosti - pritožbeni razlogi v postopku v sporu majhne vrednosti - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti odgovorni osebi - okvara zdravja - stroški zdravljenja - zavrženje kazenske ovadbe - pravica do izjave
Podlago vtoževani terjatvi predstavlja določba prvega odstavka 86. člena ZZVZZ, na podlagi katere ima Zavod za zdravstveno zavarovanje RS pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja ali smrt zavarovane osebe. Ta je v skladu z določbo 91. člena ZZVZZ enaka plačanim stroškom zdravljenja neposrednega oškodovanca zaradi okvare zdravja, do katere je prišlo namenoma ali iz malomarnosti povzročitelja.
ZZVZZ-UPB3 člen 80.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 169, 170, 170/3.. ZPacP člen 3, 54.
zobozdravstvo - izbrani zdravnik
Ker gre med zavarovancem in izbranim osebnim zdravnikom za zaupen odnos, morata med njima obstajati zaupanje in medsebojno spoštovanje. Od zdravnika se ne pričakuje le strokovnost, temveč tudi določene osebne lastnosti, kot so humanost in predanost delu. V odnosu do pacienta mora zdravnik ravnati v skladu z načeli etike. Načela, ki se upoštevajo pri uresničevanju pravic pacientov, so določena v 3. členu ZPacP. Med drugim gre za spoštovanje vsakogar kot človeka in spoštovanje moralnih, kulturnih, verskih, filozofskih in drugih osebnih prepričanj, spoštovanje telesne in duševne celovitosti ter varnosti in zasebnosti. Vendar so za doseganje kakovostne in varne zdravstvene obravnave v 54. členu ZPacP predpisane tudi pacientove dolžnosti. Pacient mora biti med drugim obziren in spoštljiv do zasebnosti ter drugih pravic ostalih pacientov, zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev. Medsebojno zaupanje in spoštovanje je torej ključno za uspešno in odgovorno opravljanje nalog osebnega zdravnika. Če medsebojnega zaupanja ni, je uspešno in odgovorno opravljanje nalog osebnega zdravnika onemogočeno.
Tožnica, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljala v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločila za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičena do povračila stroškov za zdravstvene storitve.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00030225
ZVZD-1 člen 5. ZZVZZ člen 87. Pravilnik o zahtevah za zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev na delovnih mestih (1999) člen 4.
zavod za zdravstveno zavarovanje - regresni zahtevek zavoda - povrnitev škode - poškodba delavca pri delu - trditvena podlaga - zagotovitev varnosti in zdravja pri delu - običajna metoda dela - opustitev dolžnega ravnanja
Po presoji višjega sodišča ravno dejstvo, da je do poškodbe oškodovanke prišlo ob delu v običajnih delovnih pogojih, utemeljuje sklep, da tožena stranka oškodovanki ni zagotovila varnega delovnega okolja.
Ker oškodovanka ob nastanku škodnega dogodka nedvomno ni delala nič drugače, kot je bilo to ob sobotah na kraju škodnega dogodka običajno, pa je kljub temu prišlo do njene poškodbe, ji tožena stranka nedvomno ni zagotovila varnega delovnega okolja za opravljanje dela v običajnih delovnih pogojih.
začasna nezmožnost za delo - zavrženje tožbe - pravnomočna odločitev
Ker je o začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni od 17. 11. 2018 do 21. 12. 2018 v predsodnem postopku pravnomočno odločeno, že iz tega razloga vsebinsko sojenje o izpodbojni tožbi ni dopustno.
ZZVZZ-UPB3 člen 13, 13/2, 13/2-3, 26, 31, 31/1.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 26, 140, 141, 141/1, 141/1-4.. URS člen 125.
začasna nezmožnost za delo - denarno nadomestilo - exceptio illegalis
Po stališču pritožbenega sodišča 31. člena ZZVZZ, ki torej sploh ne določa, da bi za vštevanje v osnovo morala biti plača v pravno relevantnem koledarskem letu tudi izplačana, niti v delu zakonskega besedila "v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela" ni mogoče pravilno interpretirati niti uporabljati na način, kot ga je uporabilo sodišče prve stopnje. Torej izključno jezikovno, tako da bi se upoštevalo le dejanska izplačila v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela. Takšna razlaga bi namreč pomenila prikrajšanje zavarovancev. To še zlasti, ker je tudi pri dolgotrajnih bolniških staležih za odmero nadomestila bistveno le koledarsko leto pred letom nastanka začasne nezmožnosti za delo, ki se kasneje le usklajuje. Prikrajšanje zavarovanca pa ne more biti namen obravnavane določbe ZZVZZ, ki je v zagotavljanju sredstev za preživljanje tudi za obdobje, ko zavarovanec zaradi bolezni ali poškodbe začasno ni zmožen za delo. Bistvo pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zaradi bolezni ali poškodbe je namreč pravica posameznika, da se mu ob nastopu zavarovalnega primera, torej bolezni ali poškodbe in ob izpolnitvi drugih pogojev zagotovi pri nosilcu obveznega zdravstvenega zavarovanja določena dohodkovna varnost za čas, ko je nezmožen za delo zaradi bolezni ali poškodbe. Takšna razlaga pomensko odprte zakonske določbe 1. odstavka 31. člena ZZVZZ je zlasti glede na plačane prispevke tudi edina ustavno skladna. Stališče sodišča prve stopnje in že toženca pred njim, torej da se v osnovo za nadomestilo za čas začasne zadržanosti z dela zaradi bolezni lahko všteje le plača, izplačana v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela, poračuna plač v tekočem letu za obdobja, na katera se nanaša osnova za obračun nadomestila pa v osnovo ni mogoče všteti, je zmotno in zato nesprejemljivo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - vzrok začasne nezmožnosti za delo - načelo materialne resnice
V sodno socialnem sporu velja načelo materialne resnice, določeno v 61. členu ZDSS-1, po katerem mora sodišče popolnoma in po resnici ugotoviti sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka. Četudi je bila pred obravnavnim obdobjem kot vzrok tožničinega bolniškega staleža ugotovljena bolezen, to ne pomeni, da v obravnavanem obdobju kot vzroka začasne nezmožnosti za delo ne bi bilo mogoče ugotoviti poškodbe pri delu, če je takšen vzrok prepričljivo dokazan. Tudi sicer po sodni praksi vzrok bolniškega staleža ne postane pravnomočen.
Za pritožbeno rešitev zadeve je slednje dejstvo, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za opravljanje obravnavanih zdravstvenih storitev nima sklenjene koncesijske pogodbe, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah, namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev v dejanski višini niti v znesku, ki bi ga toženec moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu, ne more biti upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že jasno zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44. a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovance napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini po tej določbi je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.
Bistvo edicijske dolžnosti (227. člen ZPP) ni v tem, da bi bila tožena stranka dolžna predložiti katerekoli podatke o obsegu in vrednotenju storitev akutne bolnišnične obravnave (ABO), ki bi jih tožeča stranka zahtevala, pač pa se omenjena dolžnost tožene stranke nanaša le na tiste podatke, ki so relevantni z vidika ugotavljanja povprečne cene uteži ABO taksativno naštetih primerljivih bolnišnic skladno z arbitražnim Sklepom 1b. Ta pa kot merodajne podatke določa le podatke iz sklenjenih pogodb za leto 2007. Tako podatki, ki so služili za določitev pogodbeno dogovorjenih vrednosti za leto 2007, ne morejo biti odločilni in njihove predložitve sodišče prve stopnje toženi stranki utemeljeno ni naložilo.
financiranje - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - zdravstvene storitve
Upoštevajoč določbo prvega odstavka 63. člena ZZVZZ je za spremembo v Splošnem dogovoru za leto 2017 dogovorjenih kalkulativnih elementov za vrednotenje programov zdravstvenih storitev, kot je bil po tožeči stranki zatrjevani sklep vlade o povišanju plač v javnem sektorju, ko so se te povišale za dva plačna razreda, potrebna sprememba Splošnega dogovora oziroma soglasje podpisnikov oziroma sklep arbitraže, če ni soglasja, oziroma sklep vlade, če soglasja ne doseže niti arbitraža.
Sodišče prve stopnje je določilo četrtega odstavka 9. člena SD za leto 2017 pravilno razlagalo, ko je pojasnilo, da se avtomatsko usklajevanje lahko nanaša le na primere, ko tožena stranka ima na podlagi SD že določene kalkulativne elemente, torej izhodišča za cene, kakor to izhaja iz prvega odstavka 63. člena v zvezi s členom 66 ZZVZZ. V obravnavanem primeru pa tega ni imela, saj je, kot je to razvidno tudi iz obrazložitve obračuna novih cen upoštevaje višje plače, ki ga je izdelala tožeča stranka morala spreminjati kalkulativne elemente (npr. plačne razrede, osnovno plačo, planske vrednosti) kot so bili številčno in zneskovno določeni v SD za leto 2017 in prilogah k temu. Do spremembe teh je lahko prišlo le po usklajevanju s sodelovanjem vseh podpisnikov SD in na način določen v 63. členu ZZVZZ in SD.
ZZVZZ-M člen 39, 44a.. ZZVZZ člen 23, 23/1.. OZ člen 190, 271, 274.
povračilo stroškov zdravljenja - zdravljenje v tujini - izpolnitev obveznosti za drugega
Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih vnaprej ni plačal zavarovanec, temveč zanj tretji.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00028158
ZPP člen 8, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14, 339/2-15, 458, 458/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 12, 12/1, 12/2.
varstvo pri delu - nesreča pri delu - padec delavca - odgovornost delodajalca - deljena odgovornost - samovoljno ravnanje - navodila za varno delo - ukrepi za zagotavljanje varnosti - dokazna ocena sodišča - spor majhne vrednosti - nedovoljeni pritožbeni razlogi
Stanje na 20 do 30 cm široki steni cca. 2,30 m visoko predstavlja očitno grozečo nevarnost za nastanek nesreče, pred katero se mora varovati vsakdo v vsakršnem življenjskem položaju, tudi brez posebnih navodil, ne le delavec pri svojem delu. Delavec se je v konkretnem primeru s tem, ko se je samovoljno povzpel na steno silosa, dela lotil na neprimeren način in s tem ogrožal lastno varnost, česar bi se glede na več letne izkušnje moral zavedati. Zagotavljanje ukrepov za varnost pri delu je sicer naloga delodajalca, vendar sme (in mora) delavec, ki pri delu naleti na možnost nastanka nevarnosti za zdravje in življenje, o tem obvestiti svojega nadrejenega in po potrebi opustiti opravljanje nevarnega dela.
Dokazno oceno sodišča prve stopnje je mogoče grajati le, če bi bila opravljena brez upoštevanja napotkov iz 8. člena ZPP, ali če bi bila vsebinsko neprepričljiva. V prvem primeru bi šlo za relativno bistveno kršitev določb postopka, v drugem pa za zmotno ugotovitev dejanskega stanja, ki nista dovoljena pritožbena razloga v postopku majhne vrednosti.
ZZVZZ člen 65, 78, 78/1, 80.. ZPacP člen 9, 9/2.. ZZDej člen 3, 4.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (1998) člen 254.. URS člen 50, 51.
V sodni praksi je bilo že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.
Tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage.