ZZVZZ člen 23, 65, 78, 78/1.. ZPacP člen 9.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 254.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.
V zadevi je torej sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja tudi v sporni zadevi in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.
ZZVZZ-UPB3 člen 44a, 44a/1, 44a/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 225.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - bolezen otroka
Za odločitev v predmetni zadevi je bistveno, da niso bili izpolnjeni standardi za varno kardiokirurško zdravljenje in da je bilo porušeno zaupanje med starši in zdravniki ter v zdravstveno osebje. Starši so o negativnih rezultatih poročila vedeli že pred njegovo izdajo. Obstajalo je splošno nezaupanje do zdravnikov, starši pa so hkrati sami videli, da tudi odnosi med zdravstvenim osebjem ni bilo urejeno. Ker zakoniti zastopnik mld. tožnika po ugotovitvah prvostopenjskega sodišča nadalje ni bil deležen niti ustrezne pojasnilne dolžnosti glede najoptimalnejšega termina za izvedbo srednje težke operacije srca, je pravilno zaključilo, da je v konkretnem primeru izpolnjen dejanski stan iz 1. odst. 44.a člena ZZVZZ-M. V kritičnem obdobju, ko je bil otrok deležen operacije v tujini so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja.
ZDSS-1 člen 58, 63, 63/1, 72, 81.. ZPP člen 181, 274, 274/1.
zavrženje tožbe - ugotovitvena tožba - pravni interes - socialni spor - začasna nezmožnost za delo
Ni mogoče prejeti stališča sodišča prve stopnje, da ni procesne predpostavke za sodno varstvo pravic iz 1. odstavka 63. člena ZDSS-1. Pravni interes za predmetno izpodbojno tožbo se domneva in ga stranki ni potrebno dokazovati. To pomeni, da v konkretnem primeru glede na zahtevek, da se kot prvi dan začasne nezmožnosti za delo ugotovi 5. 1. 2015 in ne 1. 2. 2018, kot je odločeno z izpodbijanim upravnim aktom, ni bil izpolnjen procesni dejanski stan iz 1. odst. 274. člena ZPP za zavrženje tožbe in bi sodišče ob uporabi 81. člena ZDSS-1 moralo o tožbenem zahtevku razsoditi meritorno.
Skladno z 20. točko prvega odstavka 15. člena zavarovanci sami plačujejo prispevke. Ker tožnik prispevke za zdravstveno zavarovanje ni plačal, je v tem primeru tožena stranka v določbi 58. člena ZZVZZ v zvezi z 59. členom istega zakona ter ob uporabi ZDavP-2 imela ustrezno pravno podlago, da od tožnika zahteva plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 45/1, 45/1-5.
zdraviliško zdravljenje
Vsi specialisti, internisti oziroma kardiologi, ki so tožnika na dan srčnega infarkta in tudi po tem obravnavali, so skladno ocenili, da tožnikovega bolezenskega stanja ni bilo mogoče opredeliti kot "akutni srčni infarkt z zgodnjimi akutnimi zapleti" in da torej ni šlo za stanje določeno v 1. alineji 5. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, kot je v predsodnem postopku ocenil že imenovani zdravnik in zdravstvena komisija, na katerih temeljita izpodbijana upravna akta.
OBLIGACIJSKO PRAVO - USTAVNO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00016747
ZOZP člen 18. ZPIZ-2 člen 190a, 193. URS člen 155, 155/1, 155/2.
obvezno zavarovanje v prometu - postopek v sporu majhne vrednosti - terjatev ZPIZ do zavarovalnice - odgovornost zavarovalnice - načelo prepovedi retroaktivnosti - avtomobilsko zavarovanje
Ker z novelo ZPIZ-2B dodano določilo 190a. in spremenjeno določilo 193. člena ZPIZ-2 določata nove obveznosti zavarovalnice iz zaključenega pravnega razmerja, vanj naknadno posegata. Posegata v pridobljene pravice tožene stranke, saj povečujeta njene obveznosti iz že zaključenih pravnih razmerij. Z navedenima določiloma se obveznost tožene stranke za povračilo škode širi na dolžnost povračila škode, ki je že obstajala v letu 2013, a je takrat tožena stranka na podlagi veljavnih predpisov ni bila dolžna povrniti tožeči stranki. Zato ti določili v obravnavanem primeru nedvomno učinkujeta za nazaj. Ker posegata v že zaključena pravna razmerja, gre za pravo retroaktivnost.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20.. ZDavP-2 člen 65.. ZPP člen 191, 191/1.
vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - plačilo prispevkov - sospornik
Tožnica je uveljavljala sodno varstvo zoper toženo stranko Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zaradi odprave njegovih odločb, s katerimi ji je bilo naloženo plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, od Republike Slovenije kot novega toženca pa je uveljavljala plačilo odškodnine. Gre za različna zahtevka, ki se opirata na različno dejansko in pravno podlago. Zaradi neizpolnjenih v zakonu določenih splošnih predpostavk za naknadno sosporništvo na strani tožene stranke in nedovoljene razširitve spora na Republiko Slovenijo, tožnica brez podlage smiselno uveljavlja vsebinsko obravnavanje zadeve in priznanje odškodnine.
stranski intervenient - prošnja za podaljšanje roka - upravičen razlog - sodni rok - podaljšanje roka
Roki, ki niso določeni z zakonom so t. i. sodni roki, ki jih po 1. odst. 110. člena ZPP določa sodišče glede na vsakokratne okoliščine primera. Sodni rok se lahko v skladu z 2. odst. 110. člena ZPP na predlog stranke tudi podaljša, vendar le, če so podani upravičeni razlogi.
ZZVZZ-UPB3 člen 81, 81/2, 81/2-5, 85.. ZZVZZ-M člen 22, 44a, 44a/1, 44a/2.. ZZVZZ-UPB2 člen 23.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja
Po objavi odločbe Ustavnega sodišča RS dne 12. 4. 2014 je bilo še nezaključene zadeve, v katerih so bile zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vložene pred 6. 11. 2013, potrebno reševati le ob uporabi 23. člena ZZVZZ-UPB2, ki je zagotavljal plačilo najmanj 90 % vrednosti zdravstvene storitve v tujini. Torej brez kakršnihkoli dodatnih omejitev. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšno dejansko procesno stanje, saj je bila zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v predsodnem postopku vložena šele marca 2016. Tako ne gre za zadevo, ki bi jo bilo po 22. členu ZZVZZ-M mogoče reševati po prej veljavnih predpisih ter zaradi protiustavnosti 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravico do zdravljenja v tujini ter stroške v vtoževani višini, priznati brez omejitev.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00015886
ZPP člen 243. ZZVZZ člen 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94. Pravilnik o varstvu pri nakladanju in razkladanju tovornih motornih vozil (1966) člen 14, 14/3, 62. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (2004) člen 30, 48, 70, 108.
regresni zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje - stroški zdravljenja - soodgovornost za škodo - neupoštevanje navodil delodajalca - delo z viličarjem - izvajanje ukrepov za varnost in zdravje delavcev - prispevek k nastanku škodnega dogodka - izvedensko mnenje - presoja izvedenskega mnenja - naloga izvedenca - zmotna uporaba materialnega prava
Sodišče mora izvedensko mnenje - upoštevajoč ostale ugotovljene relevantne okoliščine - kritično presoditi, tudi sicer pa je naloga sodišča (in ne izvedenca), da oceni (so)odgovornost udeležencev.
Vsak ukrep, ki bi bil usmerjen v varnejše delo, bi na splošno povečal varnost delavcev, kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, in to ne glede na to, ali so posamezni ukrepi izrecno zakonsko predpisani. Toženi stranki je zato mogoče očitati, da ni zagotovila varnega dostopa in zadrževanja na delovnem območju ter da je dopustila, da je v nevarno območje vstopil delavec brez ustrezne opreme, delovna oprema pa ni bila nameščena in uporabljena, da bi se odvrnila nevarnost za poškodbe delavcev.
začasna nezmožnost za delo - osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Pri začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni (ali poškodbe izven dela; poškodbe pri delu oz. poklicne bolezni) ne gre za dejstvo, ki bi ga le zaradi vložene izpodbojne tožbe zoper upravno odločbo, bilo mogoče vtoževati za vnaprej nedoločeno časovno obdobje. Že po naravi stvari gre praviloma za kratkotrajno in začasno zadržanost z dela iz zdravstvenih razlogov, o čemer je primarno pooblaščen in pristojen odločati izbrani osebni zdravnik.
Čeprav je mnenje izvedenca, da je bil tožnik od 1. 7. do 5. 8. 2016, pa tudi od 6. 8. 2016 dalje zmožen za delo v skrajšanem delovnem času, sodišče prve stopnje sprejelo kot prepričljivo, je materialno pravno zmotno zaključilo, da je bil tožnik od 1. 7. do 5. 8. 2016 začasno nezmožen za delo za poln delovni čas. Zavzelo je zmotno stališče, da je bil tožnik zaradi trajne potrebe po določenih stvarnih razbremenitvah začasno nezmožen za delo za 8 ur.
Pritožbeno sodišče enako kot prvostopenjsko sodišče ugotavlja, da je imelo tudi ravnanje poškodovanega delavca (ko je dne 27. 1. 2012 ob 9. uri zjutraj padel na pomrznjenem asfaltu dvorišča betonarne, ko je pripravljal orodje in električne kable za montažo kovinskih vrat) znake neskrbnega ravnanja. Upoštevaje njegovo zavedanje, da so bila tla delovišča poledenela že prejšnjega dne (zaradi česar bi se delavec že kot povprečno razumen odrasel človek moral zavedati, da obstaja verjetnost, da so tla poledenela tudi dne 27. 1. 2012), in odločitev, da bo 27. 1. 2012 delal, bi namreč (že glede na splošno določbo drugega odstavka 12. člena ZVZD-1) delo moral opravljati s tolikšno pazljivostjo, da bi varoval svoje življenje in zdravje (ter življenje in zdravje drugih oseb). Dolžna skrbnost je delavcu tako narekovala, da se poledenelim zaplatam tal poskuša izogniti oziroma da si zagotovi varen prehod preko poledenelega dela tal do objekta.
Sodišče prve stopnje je imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za ugotovitev, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela.
ZZVZZ člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 43/1, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način je glede na določbo 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravil) mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Vsaj eno od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu Pravil in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.
prispevki za socialno varnost - obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis dolga - interventni ukrepi
Z veljavnostjo ZUJF od 31. 5. 2012 je odpadla pravna podlaga za odpis, delni odpis dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje tako, da odpis dolga po 31. 5. 2012 ni več mogoč v nobenem primeru, ne glede na status posameznih oseb ali različne situacije v posameznih primerih in možnosti plačevanja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Po sodni praksi pritožbenega sodišča je poškodbo pri delu kot vzrok bolniškega staleža mogoče opredeliti le pod pogojem, da je začasna nezmožnost za delo neposredna posledica poškodbe. Bolezenska stanja, ki niso povezana s poškodbo, so lahko le bolezen. Celo poškodbe, do katere je prišlo med opravljanjem dela, ki je le povod oziroma t. i. sprožilni moment za bolezensko stanje, ni mogoče pravno kvalificirati kot poškodbe pri delu, temveč je vzrok za začasno nezmožnost za delo lahko le bolezen.
ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 232.
začasna nezmožnost za delo
Sodišče prve stopnje je po tem, ko je izvedenca še zaslišalo, imelo dovolj podlage za zaključek, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi bolezni s skrajšanim delovnim časom, pri čemer je pravilno upoštevalo pomembno dejstvo, da ima tožnica že priznano pravico do premestitve na drugem delovnem mestu, to je na delovnem mestu z omejitvami. To pa pomeni, da je bila tožnica tudi v spornem obdobju začasno nezmožna za delo s skrajšanim delovnim časom z omejitvami, kot so bile ugotovljene v invalidskem postopku.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 133.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 19.
zdravljenje v tujini - Republika Hrvaška - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - evropska kartica zdravstvenega zavarovanja
Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnico. Pri tem za samo odločitev ni odločilno dejstvo, zakaj je tožnica potovala na Hrvaško, niti ni odločilno njeno socialno stanje oziroma kot to sama navaja v pritožbi, da ima nizko pokojnino.
Ker je tožnica v spornem obdobju (začetek leta 2013) uveljavljala fizioterapijo pri zasebni fizioterapevtki, brez koncesije, je dolžna stroške, ki so ji s tem v zvezi nastali, nositi sama.