IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00015052
ZIZ člen 268, 272, 272/2.. ZDSS-1 člen 70.. ZZVZZ člen 44a.
zdravljenje v tujini - začasna odredba
Začasne odredbe, izdane v pravdnem ali kakšnem drugem postopku, imajo glede na 268. člen ZIZ, učinek sklepa o izvršbi. S predlagano odredbo o zadržanju izvršitve odločb toženca, ni mogoče doseči namena zavarovanja terjatve. Ker je narava vseh negativnih konkretnih upravnih aktov taka, da jih ni potrebno izvršiti, saj pri zavrnjenih odločbah ničesar ni mogoče izvršiti, tudi odložitev izvršitve zavrnilnih odločb, ne bi imela nobenega pravnega učinka, v konkretnem primeru glede zdravljenja v tujini. Začasne odredbe so sredstva zavarovanja, zato ne smejo biti take, da po svoji vsebini pomenijo že samo odločitev o glavni stvari. Ni namreč namen izdaje na začasnih odredb v reševanju spora, ampak kot že rečeno v zavarovanju določenega dejanskega stanja oziroma terjatve, da bi se na tak način odstranilo ali vsaj zmanjšalo ogroženje bodoče izvršbe. Navedeno pomeni, da začasne odredbe zato ni mogoče izdati, če se vsebina predlagane začasne odredbe pokriva s tožbenim zahtevkom.
ZZVZZ člen 29, 29/2, 83, 85.. ZDSS-1 člen 58, 72.. OZ člen 190, 190/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - neupravičena obogatitev
Tožnica je v predmetni zadevi vložila direktno tožbo, s katero od toženega zavoda zahteva plačilo razlike nadomestila za sporno obdobje. Glede na 58. člen ZDSS-1 gre v sodno socialnih sporih za spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih oseb iz sistema socialne varnosti. Sodno varstvo je zagotovljeno proti upravnim odločbam na način in po postopku, določenim z ZDSS-1. Socialni spori se praviloma začnejo z izpodbojno tožbo zoper posamične upravne akte državnih organov ali zavodov. Po 72. členu ZDSS-1 je potrebno tožbo vložiti v 30 dneh od vročitve drugostopenjske, v upravnem postopku dokončne odločbe. Če stranka pravice predhodno ne uveljavlja pri nosilcu obveznega socialnega zavarovanja, ni procesne predpostavke za vsebinsko sojenje. V kolikor bi se predmetna zadeva obravnavala izključno kot spor o plačilu razlike denarnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti zaradi bolezni, bi sodišče moralo tožbo zavreči.
ZZVZZ člen 23.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Pridobljeno izvedensko mnenj predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpoljeni. Čeprav je pri tožnici podano stanje iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni izpolnjen pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ.
ZZVZZ člen 23, 26, 44a, 44a/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 136, 227.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled
Sodišče prve stopnje je med drugim kot pravno podlago upoštevalo določbo 227. člena Pravil obveznega zdravstvenega stanja in zaključilo, da ker se ta določba nanaša na kontrolni pregled po opravljenem zdravljenju v tujini in ker po tej določbi ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji, ni potrebna predhodna odobritev kontrolnega pregleda ter se sklicevalo na stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče v sodbi in sklepu opr. št. VIII Ips 231/2010. Že na podlagi takšnega zaključka je ob uporabi 2. točke 23. člena ZZVZZ in v zvezi z drugim odstavkom 44. a člena istega zakona tožniku priznalo stroške zdravljenja v tujini v višini 90 % dejanskih stroškov. Pri tem je spregledalo, da je tožnik po svojem zakonitem zastopniku zahtevo za priznanje pravice do prvega kontrolnega pregleda v tujini vložil pri tožencu dne 7. 6. 2016. Tedaj pa je že veljala sprememba in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 96. členu novele je določeno, da se določbe od 224. do 228. člena spremenijo. Določba 227. člena je spremenjena in določa, da v postopku odločanja o pravici iz 135.a do 136. člena Pravil lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega znanja, pridobi mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika zavoda. Določbe 227. člena novele s takšnim besedilom, pa sodišče prve stopnje ni uporabilo.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - DELOVNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00012951
ZZVZZ člen 28, 29, 31, 34, 34/3, 93. ZDR-1 člen 137. ZPP člen 285, 339, 339/2, 339/2-14. OZ člen 190, 190/3, 191, 243, 243/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 137, 229, 229/4.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj - zahtevek delodajalca za povračilo nadomestil za bolniško odsotnost za nazaj - refundacija nadomestila plače - odločba upravnega organa - odprava upravne odločbe - delno zavrženje tožbe - pomanjkanje razlogov o odločilnih dejstvih - nepopolna ugotovitev dejanskega stanja - ugovori zavoda za zdravstveno zavarovanje - poziv na dopolnitev navedb - materialno procesno vodstvo
Odprave upravnih odločb v gospodarskem sporu, v katerem je predmet odločanja povračilni zahtevek in za katerega veljajo pravila ZPP (ki takšnega pravnega sredstva ne predvideva), ni mogoče zahtevati.
Materialnopravno zmotno je stališče sodišča prve stopnje, da tožeča stranka v konkretnem primeru ni upravičena do povračila izplačanega nadomestila plače, saj ni sporno, da je bil delavec v kritičnem obdobju v delovnem razmerju pri tožeči stranki (to razmerje je bilo vzpostavljeno s sodbo delovnega sodišča) in da mu je tožeča stranka izplačala nadomestila plače.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 65, 78, 78/1. ZPacP člen 9. URS člen 51, 51/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - zasebna zdravstvena dejavnost - pravica do zdravstvenega varstva - samoplačniška storitev
V zadevi je sporno, ali je tožnik upravičen do povrnitve stroškov zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri zasebniku (pri izvajalcu, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost). Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče že opredelilo v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.
URS člen 51.. ZZVZZ člen 12, 12/1, 23, 23/1, 65, 78, 78/1.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 2, 254.. ZPacP člen 9.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik - zasebna zdravstvena dejavnost
V primeru, če se zavarovanec odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve sam plača. V tem primeru torej ne obstaja pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oz. v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe. Tudi Direktiva 2011/24/EU ne daje pravne podlage za povračilo stroškov zdravljenja v RS.
URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 65, 78, 78/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 2, 254. ZPacP člen 9.
povračilo stroškov zdravljenja - porod na domu - zasebnik - babiška dejavnost - samoplačniška storitev - pravica do zdravstvenega varstva
Tožnica je spornega dne rodila doma, s tem da je porod vodila dipl. babica, ki ima registrirano zasebno babiško dejavnost. Tožnica je nato pri toženi stranki vložila zahtevo za povračilo stroškov samoplačniške storitve, ki zajema paket babiških pregledov med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodne obiske. V zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov prej navedene zdravstvene storitve, ki je bila opravljena pri izvajalki, ki opravlja zasebno zdravstveno dejavnost. Do tega vprašanja se je pritožbeno sodišče opredelilo že v več zadevah. Zavzeto je bilo stališče, pri katerem pritožbeno sodišče vztraja, in sicer, da v primeru, če se pacient odloči izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, v takem primeru zdravstvene storitve pacienti sami plačujejo. Ne obstaja namreč pravna podlaga, da se povrnejo stroški zdravljenja, ki je bilo opravljeno v zasebnem sektorju oziroma v samoplačniški ambulanti, s katero tožena stranka nima sklenjene koncesijske pogodbe.
ZUP člen 87, 87/1, 87/4, 274, 274/1, 274/2, 277.. ZPIZ-2B člen 37, 37/4.
lastnost zavarovanca - odprava in razveljavitev odločbe po nadzorstveni pravici - izredno pravno sredstvo - fikcija vročitve - pravilno vročanje - potek roka
Za presojo pravilnosti in zakonitosti sklepa z dne 15. 12. 2016 o zavrženju predloga za odpravo odločbe je odločilno le dejstvo, da je rok za uveljavljanje izrednega pravnega sredstva potekel najpozneje 10. 10. 2011. Odločba o zavrnitvi pritožbe zoper prvostopenjsko z dne 26. 4. 2010 o lastnosti zavarovanca od 7. 1. 1996 dalje je bila namreč izdana 20. 9. 2010, hkrati pa se šteje, da je bila tožniku vročena 10. 10. 2010.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - preložitev naroka
Sodni izvedenec je na podlagi celotne medicinske dokumentacije v sodnem in upravnem spisu ter zdravstvenem kartonu ter po opravljenem osebnem pregledu tožnice menil, da je bila tožnica v spornem obdobju zmožna opravljati svoje delo. V takšnem mnenju je sodišče prve stopnje imelo dovolj prepričljive strokovne objektivne podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka.
ZZVZZ člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 49.
zdraviliško zdravljenje
Sodni izvedenec je menil, da je ob uporabi naravnih zdravilnih sredstev, kot je termalna voda, pri tožniku vsaj za krajši čas pričakovati blažilni učinek na spastično krčevito boleče mišice, predvsem leve spodnje okončine in s tem tudi ublažitev bolečinskih motenj. Ni pa našel nobenega od stanj, ki so opisani v prvem odstavku 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila), niti po njegovem pri tožniku zdravljenje v naravnem zdravilišču ne bi povrnilo funkcionalnih sposobnosti. Ker tožnik nobenega od pogojev, določenih v prvem odstavku 45. člena Pravil, ne izpolnjuje, prav tako pa ne izpolnjuje pogoja, določenega v 44. členu Pravil, kot dodatnega kumulativno določenega pogoja, tožnik ne izpolnjuje pogoja za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZPP člen 184, 184/1, 185, 185/1.. ZZVZZ člen 80, 81, 82.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - bolniški stalež - sprememba tožbe
Po 1. odst. 184. člena ZPP lahko tožeča stranka tožbo spremeni do konca glavne obravnave pred sodiščem prve stopnje. Glede na 1. odst. 185. člena ZPP je po vročitvi tožbe toženi stranki za spremembo sicer potrebna tudi njena privolitev. Vendar ta procesna pravica tožene stranke ni absolutna. Sodišče lahko dovoli spremembo, čeprav se tožena stranka temu opira, če je to smotrno za dokončno ureditev razmerja med strankama.
Tožnik v spornem obdobju ni bil zmožen opravljati kmetijske dejavnosti, ki jo sestavljajo težka kmečka opravila, čeprav je poskušal opravljati lažja in tudi nekaj težjih del, kar mu je povzročalo bolečine in potrebo po protibolečinski terapiji s tabletami. Kmetijska dejavnost je celota praviloma težkih opravil, za katera tožnik zdravstveno ni bil sposoben in pri tem upošteva tudi preventivni vidik, da pri prehitri vrnitvi na delo nebi prišlo do poškodbe umetnega kolka in potrebe po ponovni operaciji. Ob ugotovljenem dejanskem stanju je zato sodišče prve stopnje na temelju 81. člena ZDSS-1 izpodbijana upravna akta utemeljeno odpravilo in razsodilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo zaradi bolezni v spornem obdobju.
Zgolj v primeru, če delodajalec delavcem ne izplača plač in nadomestil plač v zakonsko določenem oziroma, pogodbeno dogovorjenem roku, lahko delavec zahteva izplačilo nadomestila plač v primerih nezmožnosti delavca za delo od tožene stranke.
ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Na podlagi dokumentacije v sodnem in upravnem spisu, tožnikovega zdravstvenega kartona in po opravljenem osebnem pregledu, je izvedenka menila, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo vodja lokala - natakar. To je za delo, ki ga je kot nosilec dejavnosti in edini zaposleni v svojem gostinskem lokalu večinoma opravljal sam. V takšnem mnenju je sodišče prve stopnje imelo dovolj objektivno strokovne podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZDSS-1 člen 19, 68, 68/1, 69.. ZPP člen 199.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odločitev o pravdnih stroških - stranski intervenient
Tožnik je bil v spornem času kljub določenim zdravstvenim težavam zmožen za delo. Zato njegov tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
V prvem odstavku 68. člena ZDSS-1 je določeno, da v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva krije zavod svoje stroške ne glede na izid postopka. V sporni zadevi se je zavodu kot stranski intervenient pridružil tožnikov delodajalec. Po stališču pritožbenega sodišča se določba glede povračila stroškov postopka razteza ne samo na zavod, temveč tudi na stranskega intervenienta (delodajalca), ki se je pridružil zavodu. Stranski intervenient se je v predmetni zadevi pridružil nasprotni stranki (toženi stranki in sicer zavodu), kar pomeni, da upoštevaje prvi odstavek 68. člena ZPP s tem, ko tožnik v sporu ni uspel, tudi ni dolžan povrniti stroškov postopka zavodu (če bi jih le-ta priglasil), enako pa to velja tudi za stranskega intervenienta, ki se je pridružil zavodu.
ZZVZZ-UPB3 člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 23, 43, 45, 45/1, 45/1-2, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) izpolnjen tudi pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ. Pogoja iz 44. in 45. člena POZZ sta namreč določena kumulativno in morata biti izpolnjena oba hkrati.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00011320
OZ člen 921. ZZVZZ člen 61, 62. ZPP člen 458, 458/1, 458/2.
zavarovalna pogodba - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - dvojno zavarovanje - odpoved zavarovalne pogodbe - plačilo zavarovalne premije - prenehanje obligacijskega razmerja - spor majhne vrednosti
Toženec je imel v obdobju med dnem, do katerega se je tožeča stranka prostovoljno odpovedala plačilu premij, in dnem, ko je pogodbo s tožencem odpovedala, po nepotrebnem dvojno zavarovalno kritje, vendar je za tako stanje odgovoren sam. S tožečo stranko je namreč sklenil novo zavarovalno pogodbo, še preden je poskrbel, da bi bila stara prekinjena. Dolžnost toženca je, da svoja predhodna obligacijska razmerja uredi.
Obvezno in prostovoljno zdravstveno zavarovanje sta dve različni, a povezani razmerji. Oseba, ki se prostovoljno zdravstveno zavaruje, ima poleg obveznega zavarovanja, katerega nosilec je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, še pogodbeno razmerje z zavarovalnico, s katero sklene pogodbo o prostovoljnem, dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju.
Splošni pogoji dopolnilnega zavarovanja določajo, da pride do prenehanja zavarovalne pogodbe v trenutku, ko zavarovanec izgubi status iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Opustitev dolžnosti obveščanja s strani zavarovanca predstavlja zgolj odškodninsko odgovornost za primer, da bi se kljub prenehanju pogodbenega razmerja še naprej uporabljale zdravstvene storitve iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki bi jih zavarovalnica krila izvajalcem zdravstvenih storitev.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebna vročitev - zavrženje pritožbe - prepozna pritožba - vročanje
Tožnik vročilnice odločbe z dne 24. 1. 2017 ni podpisal 25. 1. 2017. Ker se po 1. odstavku 87. člena ZUP odločbe, pri katerih od vročitve začne teči rok, vročajo osebno naslovniku, vročitev odločbe z dne 24. 1. 2017 tožniku ni pravilna. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno ugotavljalo, kdaj jo je dejansko prejel. Na podlagi 98. člena ZUP se, če pri vročitvi dokumenta pride do pomote, šteje, da je vročitev opravljena tisti dan, za katerega se ugotovi, da je naslovnik dokument dejansko dobil.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 127, 133.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 19.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25.. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - helikopterski prevoz
Po sodni praksi pritožbenega sodišča je treba pri povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enakih okoliščinah, torej za enake zdravstvene storitve, opravljene s strani istega izvajalca, obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Slovenske zavarovane osebe so v primeru uveljavljanja potrebnih zdravstvenih storitev (tako glede obsega kot standarda storitev) v Avstriji torej izenačene z avstrijskimi zavarovanci in lahko uveljavljajo pravice do zdravstvenih storitev v Avstriji, vendar le v obsegu in po postopku, kot veljajo za avstrijske zavarovance.
Čeprav je pri tožniku prišlo do hude nesreče, pri kateri je ugotovljena medicinska potreba po prevozu s helikopterjem, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da ni upravičen do povračila dejanskih stroškov helikopterskega prevoza. Tudi avstrijski zavarovanec bi moral v enakih okoliščinah, kot so podane v obravnavanem primeru, razliko nad priznanim zneskom plačati sam.