Iz sodne prakse izhaja, da mora iz razlogov sodbe izhajati, zakaj se je sodišče odločilo, da je tožbeni zahtevek utemeljen oziroma neutemeljen, saj je le v takšnem primeru mogoče preizkusiti pravilnost sodbe v postopku pravnih sredstev. Obrazložitev sodbe mora vsebovati dokazno oceno o izvedenih dokazih in posledično dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče. Iz sodbe mora izhajati katera dejstva je sodišče ugotovilo za resnična in na podlagi katerih dokazov. Prav tako se mora opredeliti do vseh izvedenih dokazov, ne pa zgolj, kot izhaja iz obrazložitve sodbe, do izvedenskega mnenja.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 23/1, 23/1-1, 26.. ZZDej-UPB2 člen 1, 3.. - člen 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - porod - opravljanje zdravstvene dejavnosti - dovoljenje - licenca za opravljanje dejavnosti - porod na domu - babiška dejavnost
Licence, ki jih tako kot pri zdravnikih, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi.
Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila, kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu (porodnišnici) in tveganju ob morebitnih zapletih. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more uspeti.
ZZVZZ-M člen 44a, 44a/1.. URS člen 14, 22, 51, 51/3.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
V okoliščinah konkretnega primera, ko je nacionalna zdravstvena ustanova zagotavljala le zdravljenje po klasični kirurški metodi, je po stališču pritožbenega sodišča potrebno dati prednost pristanku zakonitih zastopnikov h kirurškemu zdravljenju po minimalni invazivni metodi. Ta je bila v skladu s priporočilom medicinske stroke, da je prirojeno srčno napako, kakršno je imel tožnik, najprimerneje popraviti z minimalno invazivno metodo. Nenazadnje je izbiro minimalne invazivne metode potrebno spoštovati tudi z vidika ustavne pravice enakosti pred zakonom in enakega obravnavanja, glede na to da je nacionalni program otroške srčne kirurgije to metodo do konca leta 2013 že zagotavljal, leta 2014, ko naj bi tožnik bil operiran v UKC C., pa ne več. Zato je v konkretnem primeru potrebno zaključiti, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja mladoletnega tožnika ter posledično ugotoviti, da upravna akta tožene stranke o zavrnitvi pravice do zdravljenja v tujini nista zakonita.
ZZVZZ-UPB3 člen 31, 31/1, 31/7.. - člen 140, 140/1, 140/4.. ZDR-1 člen 13, 14, 14/1.. OZ člen 88, 88/1.
bolniški stalež - začasna zadržanost od dela - zajamčena plača - ničnost - minimalna plača
Zajamčena plača se je kot osnova za odmero pravic na podlagi posebnih zakonov uporabljala do 1. 1. 2013, to je do začetka veljavnosti ZPIZ-2. Po uveljavitvi ZPIZ-2 institut zajamčene plače ne obstaja več, zato neusklajenega dela besedila 7. odstavka 31. člena ZZVZZ ni mogoče pravilno uporabljati le ob njegovi jezikovni razlagi. Namesto instituta zajamčene plače je zato mogoče uporabljati le primerljivo veljavno kategorijo minimalne plače, urejene z veljavnim Zakonom o minimalni plači. Ob uporabi 2. in 3. odstavka 31. člena ZZVZZ glede na vzrok in trajanje začasne zadržanosti z dela, osnova za odmero nadomestila za čas začasne zadržanosti tako ne more biti manjša od minimalne plače.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 55, 78, 78/1, 80. 12.. ZPacP člen 9.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.. URS člen 51, 51/1.
V predmetni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji, in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.
zdravljenje v tujini - vrnitev v prejšnje stanje - zdravniško potrdilo - narok
Pritožbeno sodišče soglaša s sodiščem prve stopnje, da bi bila tožnica morala opravičen razlog za izostanek z naroka izkazati z zdravstvenim potrdilom na ustreznem obrazcu v skladu s Pravilnikom o obrazcu zdravniškega potrdila o opravičeni odsotnosti zaradi glavne obravnave ali drugega procesnega dejanja pred sodiščem. Kljub temu pa, glede na konkretne okoliščine primera, in sicer, da tožnice v postopku ni zastopal pooblaščenec, da je bilo njeno opravičilo in predlog za preložitev naroka za glavno obravnavo podprto z zdravniškim potrdilom o tem, da se zaradi bolezni ne more udeležiti obravnave na sodišču, ki ga je sodišču posredovala pred opravo naloga, ugotavlja, da bi moralo prvostopenjsko sodišče glede predloga za vrnitev v prejšnje stanje v skladu z drugim odstavkom 120. člena ZPP razpisati narok, kar pa ni storilo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - denarno nadomestilo - nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela - 3-letni zastaralni rok - petletni zastaralni rok
V primeru pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja je treba, skladno z določbo 347. člena OZ, upoštevati triletni zastaralni rok in ne petletni zastaralni rok, ki velja v primeru zahtevkov iz naslova plač oziroma nadomestil plač kot terjatev iz delovnega razmerja.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 78a.. OZ člen 311, 312, 357.. ZDavP-2-UPB4 člen 125, 125/3.
bolniški stalež - prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - neporavnane obveznosti - denarno nadomestilo - nezmožnost za delo
Tako kot davčne obveznosti, tudi prispevki za obvezna socialna zavarovanja, vključno s prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje glede na 3. odstavek 125. člena Zakona o davčnem postopku zastarajo v petih letih od dneva, ko bi bilo prispevek potrebno plačati. Sklicevanje tožnice na 357. člen OZ, ki ureja zastaranje terjatev pri zavarovalnih pogodbah pravno ni relevantno, saj v predmetni zadevi ne gre za zavarovanje po civilnem pravu, temveč terjatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se uvršča med javnopravne obveznosti.
Neporavnana obveznost iz naslova prispevka predstavlja odložni pogoj za priznanje in izplačilo denarne dajatve iz naslova bolniškega staleža. Torej njegovo zadržanje do poravnave obveznosti. Zato je od tožnice odvisno, ali in, kdaj bo poravnala neplačani prispevek za obvezno zdravstveno zavarovanje, saj bo šele potem odpadel zakonski zadržek za zadržanje denarnega nadomestila za začasno nezmožnost za delo zaradi bolezni za sporno obdobje.
V določbi 3. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da mora zavarovana oseba v primeru zdravstvenih stanj začeti zdraviliško zdravljenje v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Niso pa določene pravne posledice v primeru, da zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju. Tudi to določbo ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba, pri kateri obstajajo kontraindikacije in zaradi njih ne nastopi zdraviliškega zdravljenja, izgubi pravico določeno v 23. členu ZZVZZ. Do takšnih posledic tudi ne more priti, če zavarovana oseba zdraviliškega zdravljenja ne nastopi v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju, in razlogi za to niso na njeni strani. V konkretnem primeru je bil tožnik na specialistični pregled naročen 24. 11. 2014 in na podlagi na ta dan ugotovljenega zdravstvenega stanja, je bil tudi dne 25. 11. 2014 vložen predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja. Ker razlogi za začetek zdraviliškega zdravljenja v treh mesecih po končanem bolnišničnem zdravljenju niso na tožnikovi strani, ni mogoče odločiti v njegovo škodo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - imenovani zdravnik
Izvedenec je ocenil, da je bil tožnik v obdobju, ko diagnostika ne bi bila izpeljana, zmožen le za osnovno pisarniško delo znotraj štirih ur. Glede na to, da iz ocene tveganja izhaja, da je pri tožniku glavna obremenitev sodelovanje v prometu, in da je tožnik sam izpovedal, da njegovo delo sestoji predvsem iz kontaktov s strankami in dobavitelji, ter da je le uro in pol pisarniškega dela, vse ostalo pa je terensko delo, je sodišče prve stopnje utemeljeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zaradi poškodbe izven dela začasno nezmožen za delo. Začasno nezmožnost za delo je namreč potrebno ocenjevati glede na pretežne zahteve oziroma glavne obremenitve pri delu.
V Sloveniji niso bile izčrpane možnosti za zdravljenje, zato je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini utemeljeno zavrnilo.
zdravljenje v tujini - zavrnitev dokaznega predloga - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - pravica do izjave
Sodišče prve stopnje lahko izvedbo predlaganja dokaza zavrne le tedaj, ko so zato podani sprejemljivi in ustavno dopustni razlogi. Zahteva, da mora biti zavrnitev dokaznega predloga ustrezno obrazložena, pomeni, da mora sodišče pojasniti razloge nepotrebnosti ali nerelevantnosti oziroma očitne neprimernosti predlaganega dokaza. Na ta način je namreč stranki, kateri dokazni predlog je bil zavrnjen, dana možnost, da ugotovi razloge, na katerih temelji zavrnitev dokaznega predloga in jo z morebitno vložitvijo pritožbe napade.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - izvedensko mnenje - bistvena kršitev določb postopka - možnost obravnavanja
Ugotovljeno je nasprotje med izvedenskim mnenjem in izpovedbo lečeče psihiatrinje. Tožnik pri tem utemeljeno opozarja, da bi v takih primerih bilo potrebno najprej zaslišati lečečo zdravnico ter šele nato pridobiti izvedensko mnenje sodnega izvedenca, saj bi sodni izvedenec pri podaji mnenja lahko upošteval tudi izpovedbo lečeče zdravnice. Iz ustno podanega mnenja sodnega izvedenca namreč izhaja, da je upošteval le izvide, s tem da v njih podrobnejše tožnikovo zdravstveno stanje ni bilo opisano. Ker drugega zapisa v izvidih ni bilo, izvedenec naj ne bi imel objektivne podlage za drugačen zaključek, kot ga je v sporni zadevi podal. V tem primeru gre za pomanjkljivo izvedensko mnenje, kajti izvedenec se ni opredelil do dodatne obrazložitve, ki jo je podala lečeča psihiatrinja. Tožnik je zaradi razjasnitve dejanskega stanja predlagal izvedbo dokazov, ki pa jih sodišče prve stopnje ni izvedlo niti ni navedlo razlogov za takšno odločitev. To predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, saj tožniku zaradi nezakonitega postopanja ni bila dana možnost obravnavanja pred sodiščem.
Glede na pravnomočno odločbo tožene stranke je bil tožnik zavarovan po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ kot oseba s stalnim prebivališčem v RS, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje po eni izmed točk iz prvega odstavka 15. člena in si sama plačuje prispevek. Ker prispevek ni bil plačan, je tožena stranka tožniku utemeljeno naložila plačilo zapadlih zneskov prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje.
začasna nezmožnost za delo - sodni izvedenec - dokazna ocena
Zaradi zaključka sodnega izvedenca, ki je sam s seboj v nasprotju, v kolikor ocenjuje, da začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni od 1. 8. 2015 do 31. 8. 2015 iz zdravstvenih razlogov ni indicirana, hkrati pa dopušča možnost, da bi bila ta morda umestna od 21. 8. 2015 dalje, je sodišče prve stopnje utemeljeno pridobilo dodatna pojasnila lečečega specialista psihiatra. Na tej podlagi je pravilno zaključilo, da je bil tožnik od 21. 8. 2015 do 31. 8. 2015 iz zdravstvenih razlogov začasno nezmožen za delo, in v tem obsegu utemeljeno odpravilo izpodbijana upravna akta.
V predmetni zadevi se spor nanaša na to, ali je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno zaradi bolezni, ali je bil v tem obdobju popolnoma nezmožen za delo. Prvostopenjsko sodišče je pravilno zaključilo, da tožnik v spornem obdobju ni bil brez stvarnih omejitev sposoben delo opravljati v polnem delovnem času, saj bi v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno lahko opravljal le fizično lahko delo v ugodnem toplotnem okolju in brez večje nevarnosti za okužbe.
ZDR člen 111, 111/1, 111/1-3. ZDR-1 člen 137. ZZVZZ člen 28, 29.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj – plačilo plač – plačilo nadomestila plač
S tem, ko je tožeča stranka sodbo izvršila, je pridobila pravice na podlagi zakona.
V trenutku, ko se po sodbi vzpostavi delovno razmerje za nazaj, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje za nazaj, pa tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravice zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00000584
OZ člen 131.. ZPP člen 188, 188/3.
začasna nezmožnost za delo - umik tožbe - ustavitev postopka - odškodninska odgovornost zavoda - protipravno ravnanje
Iz ustaljene sodne prakse izhaja, da se protipravnost pri izdaji upravnih odločb v smislu civilne odškodninske odgovornosti priznava le, če so odločbe obremenjene s tako imenovano kvalificirano stopnjo napačnosti, to je z namensko oziroma zavestno napačno razlago materialnega prava, ali zavestno kršitvijo postopka. Protipravnost tako ni podana pri vsaki zmotni uporabi materialnega prava ali kršitvi postopka.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - povračilo stroškov zdravljenja v tujini
Ker so bile pri tožnici v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja, so izpolnjeni pogoji iz 44.a člena ZZVZZ za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - nadurno delo - nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela
Ker se v konkretnem primeru, ko je sporna višina odmerjenega nadomestila za čas začasne zadržanosti od dela, naknadno ugotovljene plače oziroma, sporočene plače in plačilo prispevkov nanašajo na leto 2012, kot relevantno leto pred letom, v katerem je nastala tožnikova začasna zadržanost od dela, nedvomno nanašajo na obdobje do dokončne odločbe toženca, to je do 14. 1. 2015, je pritožbeno sodišče tožnikovi pritožbi ugodilo, izpodbijani odločbi toženca z dne 14. 1. 2015 in z dne 3. 11. 2014 odpravilo in na podlagi določbe 82. člena ZDSS-1 zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. Naknadno sporočeni podatki o plačah se namreč nanašajo na že izplačane prejemke v letu 2012, le kasneje je bivša tožnikova delodajalka določene prejemke prekvalificirala v plače in plačala ustrezne davke in prispevke. V kolikor bi toženec z na novo sporočenimi podatki o plačah razpolagal že v prvem postopku, bi te podatke upošteval pri prvotni odmeri nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela. Tako pa bo to storil v ponovljenem postopku in tožniku na podlagi podatkov o plačah za leto 2012 na novo priznal in odmeril nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela z novo odločbo.