OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSK0006986
OZ člen 171. ZZVZZ člen 86, 87.
deljena odgovornost za škodo - nesreča pri delu - ukrepi varstva pri delu - regresni zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje - tožba zoper delodajalca - stroški zdravljenja - prispevek delavca k škodnemu dogodku
Po novejši sodni praksi ni več dvoma, da delodajalec lahko v razmerju do tožeče stranke odgovarja le za del, za katerega je nastanek škode mogoče pripisati njemu. V primeru ugovora soodgovornosti mora zato sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. Tako stališče je v skladu z namenom zavarovanja, to je varstvom položaja oškodovanca. Ker bi obstajala možnost regresa delodajalca do delavca, bi namreč v nasprotnem primeru lahko prišlo do situacije, ko bi škodo moral povrniti delavec sam.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 64, 64/1, 65, 65/1, 65/1-1, 66, 66/1, 66/1-6, 72, 72/6, 89, 89/1, 89/1-1, 111, 113, 113/2, 113/4, 113/6.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka - zmotna uporaba materialnega prava - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - funkcionalna ustreznost pripomočka
V obravnavanem primeru vprašanje, ali je pri tožniku podano takšno zdravstveno stanje, da niti odobren (nadstandardni) voziček ni funkcionalno ustrezen, oziroma da je funkcionalno ustrezen le odobren voziček skupaj z uveljavljanimi nadstandardnimi dodatki oziroma deli, razen zaščite iz neoprena, v doslej izvedenem dokaznem postopku ni bilo pravilno niti popolno razčiščeno. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
Tožniku je bilo povračilo stroškov za nakup ortoze v tujini zavrnjeno, ker odločba o upravičenosti do medicinsko tehničnega pripomočka pred potekom trajnostne dobe ni bila izdana, niti ni bila predhodno izdana naročilnica. Tožnik je bil ves čas specialistično voden in obravnavan ter je bila zdravnica seznanjena z njegovimi težavami. Opustitev predpisanih formalnih postopkov pristojnega zdravnika, ki bi lahko po 44. c členu ZZVZZ predhodno za ortoze izdal naročilnico ali predlog za izdajo odločbe, ne more iti v škodo tožniku. Še zlasti, če je do ortoze medicinsko upravičen in mu je v Sloveniji sploh ni mogoče zagotoviti. Zato je pritožbeno sodišče zavrnilno sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo v novo sojenje, v katerem bo potrebno ugotoviti, ali je tožnik do ortoz, ki jih je kupil v tujini, upravičen.
ZZVZZ člen 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8.
začasna nezmožnost za delo - ocena začasne nezmožnosti za nazaj - odsotnost, daljša od treh dni - utemeljeni razlogi
Pri tožniku je bila zaradi akutne stresne reakcije, ko je ob osebnostnih potezah začel izgubljati sposobnost presoje realnosti in ni bil niti zmožen presoditi, da potrebuje bolniški stalež, podan utemeljen razlog zaradi katerega osebni zdravnici ni mogel sporočiti zadržanosti od dela, pri čemer je bil v tem obdobju tudi sicer nezmožen za delo zaradi bolezni. Zato so izpolnjeni pogoji iz 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da se začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni oceni za več kot tri dni za nazaj.
začasna nezmožnost za delo - vzrok - zavrženje tožbe
Ker za presojo vzroka začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju niso bile izpolnjene procesne predpostavke (pravočasno vložena tožba zoper dokončno odločbo), je sodišče prve stopnje tožbo v tem delu utemeljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-4, 46, 46/1.
zdraviliško zdravljenje - kontraindikacija - duševna motnja - aktivno sodelovanje pri zdraviliškem zdravljenju
Kontraindikacija za zdraviliško zdravljenje je po 1. točki 46. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja podana, kadar gre za hude duševne motnje ali motnje osebnosti, zaradi katere zavarovanec ni sposoben aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Sama huda duševna motnja ali motnja osebnosti še ne pomeni kontraindikacije za zdraviliško zdravljenje, temveč mora biti zavarovanec zaradi tovrstne motnje še nezmožen aktivno sodelovati pri zdraviliškem zdravljenju. Kaj pomeni aktivno sodelovanje pri zdraviliškem zdravljenju, je potrebno razlagati glede na konkretno zdravstveno stanje in potrebe zavarovanca. Tožnik bi potreboval več časa, da bi se navadil na novo okolje in terapevte, ter bi bila verjetno potrebna prisotnost očeta. To pa niso razlogi, zaradi katerih bi šlo za nezmožnost aktivnega sodelovanja pri zdraviliškem zdravljenju. Ker so izpolnjeni vsi pogoji za zdraviliško zdravljenje, je tožbeni zahtevek na priznanje te pravice utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a, 44a/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji
Sodišče prve stopnje je na podlagi izvedenskega mnenja utemeljeno zaključilo, da so bile za A.A. možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane in da se je zaradi zdravljenja v tujini njegovo zdravstveno stanje izboljšalo, saj je A.A. po opravljenem operativnem posegu v Italiji, živel še 18 mesecev. Pri tem za odločitev, za kakšno življenje je šlo in ali je šlo za kvalitetno življenje, ni odločilnega pomena. Zato je sodišče prve stopnje pravilno odpravilo izpodbijani upravni odločbi in ugotovilo, da je imel A.A. v spornem obdobju pravico do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov zdravljenja.
OZ člen 364.. ZZVZZ člen 62, 62/2, 62/2-6, 62d, 62d/1, 79b.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pogodba o izvajanju storitev - pogodbena provizija - zakonska provizija - posredovanje podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja - pripoznava dolga - podpis obrazca IOP (izpis odprtih postavk) - iop obrazec
Z IOP (izpis odprtih postavk) obrazcem, ki ga podpiše oseba, ki je v družbi zadolžena za vodenje računovodstva, ni izražena volja družbe. S podpisom IOP obrazca toženka ni pripoznala dolga.
začasna nezmožnost za delo - vzrok bolniškega staleža
Za opredelitev vzroka začasne nezmožnosti za delo kot poškodbe pri delu mora biti podana neposredna vzročna zveza med poškodbo pri delu in začasno nezmožnostjo za delo. Ker sodišče prve stopnje ni ugotovilo, ali je med prometno nesrečo v letu 2008, ko je prišlo do politravme, in začasno nezmožnostjo za delo v letu 2015 zaradi anksiozno depresivnega stanja, podana neposredna vzročna zveza, je pritožbeno sodišče sodbo, s katero je bilo odločeno, da je vzrok bolniškega staleža poškodba pri delu, razveljavilo in zadevo vrnilo v ponovno sojenje.
ZPP člen 70, 70/5, 72, 213, 213/2, 247, 339, 339/1. ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45, 45/1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje - izločitev izvedenca
Tožnikove navedbe v vlogi, da je izvedenec nekoč že sodeloval, oziroma izdelal mnenje, ni mogoče šteti za zahtevo o izločitvi izvedenca. Dejansko je izločitev izvedenca zahteval šele v pripombah na že izdelano pisno izvedensko mnenje. Takšno postopanje je v nasprotju z 2. odstavkom 247. člena ZPP, po katerem mora stranka izločitev zahtevati takoj, ko izve za izločitveni razlog, najpozneje pa do začetka dokazovanja z izvedencem. Predlog za izločitev je bil zato utemeljeno zavrnjen.
Pri tožniku gre za kronične degenerativne okvare vratne in ledvene hrbtenice ter vrsto drugih zdravstvenih
težav, vendar brez nevroloških izpadov in brez nestabilnosti lokomotornega aparata. Ne gre za akutne težave, temveč kronične, ki so lahko le podlaga za obnovitveno fizioterapijo v področni zdravstveni ustanovi, ne pa za zdraviliško zdravljenje. Tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja je zato
zdraviliško zdravljenje - vrnitev v prejšnje stanje
Ker niti tožnik niti njegova pooblaščenka nista pristopila na glavno obravnavo, čeprav sta bila pravilno vabljena, jo je sodišče izvedlo v njuni odsotnosti. Upravičeni razlogi za neudeležbo na naroku niso podani, zato je bil predlog za vrnitev v prejšnje stanje utemeljeno zavrnjen.
začasna nezmožnost za delo - stroški postopka - sestava vloge - brezplačna pravna pomoč
Pri odločanju o stroških za sestavo druge obrazložene pripravljalne vloge je potrebno izhajati iz 2. odstavka tar. št. 15 Odvetniške tarife, ki predpisuje 75 % osnovne nagrade, ki za socialne spore znaša 300 točk. Ker se zastopanje po odvetniku izvaja po brezplačni pravni pomoči, polovica nagrade znaša 112,50 točk in ne le 75 točk, kot je priznalo prvostopenjsko sodišče.
zdravljenje v tujini - zobnoprotetično zdravljenje - čakalni seznam - napotnica
Ker je tožnik zobnoprotetične storitve na Hrvaškem koristil, ne da bi se vpisal na čakalni seznam izvajalca teh storitev v Sloveniji in mu zato tudi ni bila določena čakalna doba, in pri izvajalcu storitev v Sloveniji na osnovni ravni sploh ni bil pregledan, zato mu ni bila izdana niti napotnica za eventualno specialistično zdravljenje, niso izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini.
nadomestilo med bolniškim staležem - zavrženje vloge
Toženec je tožnikovo zahtevo za priznanje pravice od nadomestila med bolniškim staležem v spornem obdobju zavrgel, ker je štel, da je o tej pravici že odločil s predhodno izdano pravnomočno upravno odločbo. Ker ni bilo ugotovljeno, naj kaj se ta predhodna odločba sploh nanaša, oziroma o čem je bilo z njo odločeno, je pritožbeno sodišče izpodbijana sklep in odločbo toženca odpravilo ter mu zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.
pravice do zdravstvenih storitev – nujno zdravljenje – stroški zdravljenja – obvezno zdravstveno zavarovanje – dopolnilno zdravstveno zavarovanje – plačilo storitev – doplačilo razlike
Po drugi alineji tretje točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo najmanj 85% vrednosti za specialističnoambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Če pacient nima sklenjena dopolnilnega zavarovanja, je dolžan kot samoplačnik poravnati razliko do 100 % vrednosti opravljene storitve. V 25. členu ZZVZZ je določeno, kdaj osebam brez dopolnilnega zavarovanja te razlike ni potrebno poravnati.
OZ člen 131, 131/1. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14.
odškodnina - škoda - odškodninska odgovornost zavoda - protipravno ravnanje
Protipravnost pri izdaji upravnih odločb v smislu civilne odškodninske odgovornosti se priznava le, če so odločbe obremenjene s kvalificirano stopnjo napačnosti, to je z namensko oziroma zavestno napačno razlago materialnega predpisa ali zavestno kršitvijo postopka. Protipravnost ni podana pri vsaki zmotni uporabi materialnega prava ali kršitvi postopka. Čeprav sta bili odločbi o zaključku bolniškega staleža v sodnem postopku odpravljeni in tožniku priznan bolniški stalež, to še ne pomeni, da je mogoče organoma tožene stranke očitati protipravno ravnanje, torej da bi ravnala malomarno z nezadostno mero strokovne skrbnosti. Ker ni izkazana protipravnost ravnanja tožene stranke, je tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine neutemeljen.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici gre za dolgoletni potek limfedema, ki je že povzročil kronične poškodbe limfnega ožilja in posledično kože. Ker z zdravljenjem v zdravilišču ni pričakovati popolne povrnitve funkcionalnih sposobnosti in bistvenega izboljšanja za daljši čas, pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.
ZPP člen 108, 108/5, 180, 269, 273. ZDSS-1 člen 73.
zavrženje tožbe - nepopolna tožba
Ker k tožbi ni bila priložena izpodbijana upravna odločba, je prvostopenjsko sodišče tožnika utemeljeno pozvalo, da jo predloži v 15 dneh. Hkrati ga je opozorilo, da bo tožbo zavrglo, če v roku ne bo posredoval izpodbijane dokončne odločbe ali predložil dokazila o vložitvi prošnje za dodelitev brezplačne pravne pomoči. Tožnik ni predložil dokazila o vložitvi zahteve za brezplačno pravno pomoč, niti posredoval upravne odločbe, ki jo izpodbija, zato je bila tožba zakonito zavržena.
ožnik je bil v spornem obdobju glede na zdravstveno stanje zmožen opravljati delo po odločbi o razvrstitvi v III. kategorijo invalidnosti, to je delo z omejitvami s polnim delovnim časom. Zato tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo v tem obdobju ni utemeljen.
ZPP člen 249. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 51, 51/2.
vzrok bolniškega staleža - izvedenina - dopolnilno izvedensko mnenje
Čeprav je bilo dopolnilno izvedensko mnenje izdano in podpisano s strani vseh članov izvedenskega organa, drugi člani, razen psihiatrinje, do nagrade ne morejo biti upravičeni. Dopolnilno izvedensko mnenje se namreč nanaša le na tožnikovo psihično stanje.