Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2.
zdravljenje v tujini - smrt zavarovanca - vstop dedičev v pravdo
Zavarovanec, ki je vložil tožbo, je tekom sodnega postopka umrl, zato je sodišče prve stopnje kot tožečo stranko pravilno upoštevalo dediče po pokojnem zavarovancu. Smrt stranke med pravdo povzroči konec njene pravdne sposobnosti. Kadar pa ima stranka pravdnega pooblaščenca in umre, pravdno pooblastilo s smrtjo ne preneha, temveč namesto nje v pravdo vstopijo v trenutku smrti po sili zakona njeni dediči. Če dediči pozneje formalno vstopijo v pravdo, tak vstop nima konstitutivnega, ampak le deklaratorni značaj, ker dediči niso pravdna stranka le od vstopa, ampak že od smrti prednika dalje.
V primeru, kot je obravnavani, ko se Pogodba v 6. členu sklicuje na Dogovor 2009, v tem pa je določeno, v katerih primerih in na kakšen način ga je mogoče spremeniti, posebna klavzula v Pogodbi (ki bi torej določala, da so zanjo upoštevne tudi vse morebitne spremembe), ni potrebna. Vnaprejšnje strinjanje s spremembami dogovora je konzumirano.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - obnova postopka - predlog - subjektivni rok - zavrženje predloga
Od dneva vročitve sodbe sodišča v drugi zadevi, ki je bila vročena tožečima strankama 15. 12. 2014, sta imeli tožeči stranki možnost podati predlog za obnovo postopka iz razloga po 10. točki 394. člena ZPP, saj sta najkasneje takrat izvedeli za nova dejstva oziroma pridobili možnost uporabiti nove dokaze. Zato je 15. 12. 2014 začel teči 30-dnevni subjektivni rok iz 396. člena ZPP. Predlog za obnovo postopka, vložen dne 11. 3. 2015, je vložen po poteku tega rok, zato je utemeljeno zavržen.
ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – CIVILNO PROCESNO PRAVO
VSL0081993
ZZVZZ člen 87, 87/1. ZPP člen 184, 184/1.
povrnitev škode – poškodba pri delu – opustitev ukrepov varstva pri delu – odgovornost delodajalca – sprememba tožbe – stroški zdravljenja – krivda delodajalca – soprispevek oškodovanca – opustitev dolžnega nadzora – regresni zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje
Tožena stranka je s tem, ko je zagotovila in izvedla preverjanje oškodovanke o seznanjenosti z navodili o varnem delu 4. 1. 2005 in 18. 12. 2009 sicer opravila del dolžnega ravnanja v smislu predpisov s področja varnosti pri delu, vendar je tožena stranka dolžna vzpostaviti tudi ustrezen nadzor pri konkretnem delu v smislu ali delavci predpisana navodila tudi spoštujejo v praksi. To sicer ne pomeni, da bi vsak zaposleni delavec moral imeti stalen nadzor pri spoštovanju navodil, ki jih predpiše delodajalec. Hkrati pa tudi ne pomeni, da je delodajalec potrebno dolžnost opravil že s periodičnimi usposabljanji in preizkusi zaposlenih delavcev.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - invalid III. kategorije
Stranski intervenient je bil v spornem obdobju sposoben za opravljanje del v skladu z odločbo ZPIZ, s katero je bil razvrščen v III. kategorijo invalidnosti s priznano pravico do premestitve na drugo delovno mesto z omejitvami. Zato tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil stranski intervenient v spornem obdobju nezmožen za delo zaradi bolezni, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23-5, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 44, 44/2, 44/2-1, 45, 45/1, 45/1-1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje - stacionarno zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje iz 4. alineje prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici gre za artrozo velikih sklepov s funkcionalno prizadetostjo). Ker je sočasno izpolnjen tudi pogoj iz 1. alineje drugega odstavka 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici bi prišlo do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas), je tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja utemeljen.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Tožnik je bil v spornem obdobju od 20. 3. 2014 do 22. 4. 2014 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času, in sicer 4 ure dnevno, po tem obdobju pa v polnem delovnem času, zato tožbeni zahtevek na ugotovitev, da v tem obdobju ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
začasna nezmožnost za delo - predlog za vrnitev v prejšnje stanje
Bolezen je lahko razlog za vrnitev v prejšnje stanje, vendar mora biti nepredvidljiva ali nenadna. Takšna dejstva pa mora tožnik ne samo zatrjevati, temveč tudi izkazati. Tožnik ni v ničemer izkazal, da je na dan glavne obravnave trpel takšne bolečine, ki so ga priklenile na posteljo in zaradi tega ni mogel priti na narok za glavno obravnavo. Zato predlog tožnika za vrnitev v prejšnje stanje ni utemeljen.
lastnost zavarovanca - zdravstveno zavarovanje - opravljanje samostojne poklicne dejavnosti - odjava iz zavarovanja
Zavarovanci po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ so osebe, ki opravljajo samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic. Tožnik je opravljal dejavnost izvršitelja in je obveznost zdravstvenega zavarovanja nastopila z dnem vpisa izvršitelja v predpisani register ter se je zaključila z dnem izbrisa iz registra. Iz javno dostopnih podatkov AJPES-a je razvidno, da je bil tožnik iz Poslovnega registra Slovenije izbrisan kot izvršitelj dne 6. 3. 2012. S tem dnem so prenehali pogoji za zavarovanje tožnika iz naslova opravljanje samostojne poklicne dejavnosti po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, zato ga je tožena stranka s tem dnem upravičeno odjavila iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Pri tožnici ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – DELOVNO PRAVO – CIVILNO PROCESNO PRAVO
VSL0081032
ZZVZZ člen 28, 29. ZDR-1 člen 137. ZPP člen 214.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj – plačilo prispevkov s strani delodajalca – zahtevek delodajalca za povračilo nadomestil za bolniško odsotnost za nazaj – dokazno breme delodajalca – ugovori Zavoda za zdravstveno zavarovanje – domneva priznanja nezanikanih dejstev
V trenutku, ko se vzpostavi delovno razmerje za nazaj po sodbi, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Od tako dobljenih bruto nadomestil pa plača in odvede prispevke in davke ter tožniku izplača neto nadomestilo plače. Vendar mora pred tem še odšteti nadomestila, ki jih je tožnik prejel iz naslova zavarovanja za primer brezposelnosti oziroma iz naslova zdravstvenega zavarovanja od zavoda za zaposlovanje za sporni čas. To pomeni, da ko delodajalec vzpostavi pravice in obveznosti iz delovnega razmerja za nazaj, vplača prispevke za toženo stranko. Tako se izkaže, da za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje, tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravico zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke. Dokazati pa mora, da je že izplačal svojemu delavcu nadomestilo po 137. členu ZDR-1 in da obstajajo razlogi za bolniški stalež v tem času.
ZZVZZ člen 34, 34/3, 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZPIZ-1 člen 60, 60/2, 60/2-3, 91.
bolniški stalež - nezmožnost za delo
Pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo delavca je potrebno upoštevati tudi dokončne ugotovitve o trajni nezmožnosti za delo oziroma o preostali delovni zmožnosti v invalidskem postopku, pod pogojem, da je o omejitvah pri delu v invalidskem postopku odločeno. Ker je bilo v invalidskem postopku z dokončno odločbo ZPIZ ugotovljeno, da je tožnik trajno nezmožen za svoje dosedanje delo „varnostnik“, zmožen pa je še vedno za drugo delo z omejitvami, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za svoje dosedanje delo „varnostnik“ vse do prejema dokončne odločbe ZPIZ Slovenije.
OBLIGACIJSKO PRAVO – CIVILNO PROCESNO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0075150
ZZVZZ člen 87, 87/1, 91. ZPP člen 337, 337/1, 339, 339/2, 339/2-8. OZ člen 131, 131/1. ZVZD člen 8, 8/2, 15. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme člen 4, 9, 43, 43/2.
Strankina pravica do izvedbe dokazov ni absolutna. Sodišče izvede le tiste dokaze, ki so predlagani za dokazovanje odločilnih dejstev. Ponujene dokaze lahko zavrne, če so prepozni, nedopustni, nepotrebni, irelevantni ali očitno neprimerni, vendar mora odločitev o tem ustrezno obrazložiti.
Pravilo o dokaznem bremenu narekuje, da mora tožeča stranka dokazati protipravnost ravnanja, škodo in vzročno zvezo med njima, tožena stranka pa, da je ravnala z zadostno oziroma s pričakovano skrbnostjo. Pri opustitvenih odškodninskih deliktih se elementa nedopustnosti ravnanja in krivde prekrivata, saj sta oba opredeljena s pojmom skrbnosti, zato se pritožniku zdi, da sodišče v konkretnem primeru ni ustrezno porazdelilo dokaznega bremena med pravdnima strankama, vendar temu ni tako. Pritožbena izvajanja toženca, da njegova odgovornost ni bila podana, ker noben dokaz ni potrdil malomarnosti, so v nasprotju z domnevo krivde in ravnokar obrazloženim.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1, 45/1-1, 46, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje
V četrti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da je ob upoštevanju pogojev, določenih v 44. členu, zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja v primeru degenerativnih revmatičnih bolezni sklepov in hrbtenice kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Pri tožnici so podane zdravstvene težave, vendar pa morajo biti te zdravstvene težave izražene v taki meri, da gre za funkcionalno prizadetost, česar pa sodni izvedenec v tožničinem primeru ne ugotavlja. Po mnenju sodnega izvedenca na podlagi zdraviliškega zdravljenja tudi ni možno pričakovati bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233, 233/1, 235.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik
V obravnavani zadevi je ključno, da je osebni zdravnik zavarovanki dne 16. 9. 2013 odprl bolniški stalež zaradi nove diagnoze. Sodna izvedenka je namreč pojasnila, da je bila 16. 9. 2013 oz. že 14. 9. 2013 zavarovanka v bolniškem staležu zaradi akutnega vnetja sapnika in bronhov ter poslabšanja astme. Akutnega vnetja prej ni bilo in 16. 9. 2013 opisane težave so bile drugačne, kot je bil razlog z dnem 13. 9. 2013 zaključenega bolniškega staleža, ko je šlo za depresijo. Zato je bil osebni zdravnik ponovno pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni v skladu z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ in mu ni mogoče očitati, da zavarovanke ni pravočasno napotil k izbranemu zdravniku v skladu z 235. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1, 234, 234/1. ZUP člen 242, 242/1, 242/2.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Kljub temu, da je bilo priznanje novega bolniškega staleža skladno s prvim odstavkom 234. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za prvih 30 dni v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, pa je le-ta predlog za podaljšanje bolniškega staleža posredoval imenovanemu zdravniku. Tako postopanje ne pomeni bistvene kršitve Pravil, zaradi katerih bi bila odločitev tožene stranke nezakonita. Namesto izbranega osebnega zdravnika je namreč o začasni nezmožnosti stranske intervenientke za celotno obdobje (torej tudi za čas, ko je bolniški stalež že odobril izbrani osebni zdravnik) odločil imenovani zdravnik. Pritožbeno sodišče zato soglaša z ugotovitvami sodišča prve stopnje, da so bile v postopku pri toženi stranki določene pomanjkljivosti oz. določbe Pravil niso bile v celoti upoštevane, vendar pa ni šlo za take kršitve, ki bi bistveno vplivale na pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo tožeče stranke.
Pritožba utemeljeno navaja, da tožena stranka o pritožbi tožeče stranke zoper del odločbe z dne 23. 5. 2013 še ni odločila. Ker s tem v zvezi ni bila izdana drugostopenjska odločba tožene stranke (iz izpodbijane dokončne odločbe namreč izhaja, da je bila predmet presoje pred drugostopenjskim organom zgolj odločba z dne 20. 6. 2013), v tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za vsebinsko obravnavo zadeve. Zato je potrebno tožbo v delu, ki se nanaša na presojo prvostopenjske odločbe z dne 23. 5. 2013, zavreči.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - denarno nadomestilo - nejasen izrek sodbe - bistvena kršitev določb postopka
Izrek izpodbijane sodbe v delu, ki se nanaša na nepopolno identificirana posamična upravna akta brez datumov (glede na razpoložljivo listinsko dokazno gradivo bi lahko šlo za odločbi o začasni nezmožnosti za delo, izdani že leta 2009), ni jasen. Hkrati je takšen izrek v nasprotju z razlogi sodbe. Zato je podana absolutno bistvena kršitev določb postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - invalidnost
Tožnica vse od nastanka invalidnosti dalje ni več zmožna opravljati dela na delovnem mestu fizioterapevt. Ker je bilo pravnomočno ugotovljeno, da ne obstaja več delovna zmožnost za tožničino svoje delo, so izpolnjeni pogoji, določeni v 1. odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje.
ZIZ člen 15. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14. ZZVZZ člen 17, 17-5. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 41, 41/1, 45, 45/3, 49, 49/1, 50, 50/1, 50/1-1, 50/1-2, 50/3.
plačilo nagrade in povrnitev stroškov sodnega cenilca - prispevek za zdravstveno zavarovanje - ogled - čas potovanja na ogled in nazaj - potni stroški cenilca - materialni potni stroški
Cenilcu na podlagi tretjega odstavka 50. člena Pravilnika o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih za vsake začete pol ure potovanja na ogled in nazaj pripada 10,00 EUR, kar pa ne izključuje materialnih potnih stroškov v skladu z 41. členom istega Pravilnika.
V skladu s 5. točko 17. člena ZZVZZ se cenilcu od odmerjene izvedenine obračuna in plača prispevek v višini 0,53 % za zdravstveno zavarovanje.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje tožbe - pritožba - procesna predpostavka
Glede na drugi odstavek 63. člena ZDSS-1 je tožbo dopustno vložiti le, če je predhodno izčrpano pravno varstvo v predsodnem upravnem postopku. Varstvo pravic v predsodnem upravnem postopku pomeni procesno predpostavko za dopustnost socialnega spora in za vsebinsko obravnavanje zadeve. V konkretnem primeru je prvostopna odločba toženca s potekom roka za vložitev pritožbe postala dokončna in pravnomočna, zato je bila pritožba kot prepozna zakonito zavržena, ob pravilni uporabi drugega odstavka 63. člena ZDSS-1 pa je bila zakonito zavržena tudi tožba, saj vsebinsko sojenje o zadevi ni dopustno.