ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – POKOJNINSKO ZAVAROVANJE – DELOVNO PRAVO – OBLIGACIJSKO PRAVO
VSL0081409
ZDR člen 137. ZZVZZ člen 84. ZPIZ-1 člen 93, 159. OZ člen 197.
odločanje o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja – začasna nezmožnost za delo delavca – ugotovitvena odločba – nadomestilo plače – trajna nezmožnost za delo zavarovanca – priznanje statusa invalidnosti III. kategorije – pravica do dela s krajšim delovnim časom – izplačevanje delne pokojnine – ponudba delodajalca za sklenitev nove pogodbe o zaposlitvi – refundacija – izdatek za drugega – civilnopravni zahtevek
Sklenitev pogodbe o zaposlitvi predstavlja ureditev trajnega delovnopravnega statusa v skladu z delovnopravnimi predpisi in v povezavi z uveljavljanjem pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja. Ureditev tega statusa v ničemer ne preprečuje morebitna istočasna začasna delovna nezmožnost, ki upravičuje uveljavljanje pravic na podlagi ZZVZZ. Poziv delavki s strani tožeče stranke, da s sklenitvijo nove pogodbe o zaposlitvi trajno uredi svoj delovnopravni status, ki ji bo omogočil uveljavljanje pravic iz pokojninskega zavarovanja, v ničemer ne bi posegel v upravičenja delavke iz naslova uveljavljanja pravic iz zdravstvenega zavarovanja zaradi začasne delovne nezmožnosti.
Na pritožbi tožnika manjka njegov podpis. V takšnem primeru je pritožba nepopolna, ker ne vsebuje sestavine iz 4. točke 335. člena ZPP. Gre za obvezno sestavino, ki jo pritožba mora imeti. Ravnanje sodišča, ki je pritožbo, kot nepopolno zavrglo, je v skladu s prvim in tretjim odstavkom 343. člena ZPP.
ZPP člen 249. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 48, 51.
izvedenina - izvedensko mnenje - nagrada - stroški
Kakor to izhaja iz sodnega spisa, je bilo potrebno v nadaljevanju postopka še dopolnilno mnenje in zaslišanje izvedenca na glavni obravnavi, da je sodišče prve stopnje lahko celovito ugotovilo dejansko stanje. Zgolj zaradi tega pritožbeno sodišče ne more sprejeti pritožbene graje, da je bila odločitev o stroških, odmerjenih izvedencev za opravljeno izvedensko delo, preuranjena.
začasna nezmožnost za delo delavca – ugotovitvena odločba – nadomestilo plače – trajna nezmožnost za delo zavarovanca – priznanje statusa invalidnosti II. kategorije - pravica do poklicne rehabilitacije – dokončnost upravne odločbe – refundacija nadomestila plače
Z dnem dokončnosti odločbe o priznanju pravice do poklicne rehabilitacije je obveznost izplačevanja nadomestila prešla na ZPIZ, delavec pa od tega dne dalje tudi ni bil (več) upravičen do nadomestila plače zaradi zadržanosti z dela, in sicer ne glede na dejstvo, da je imenovani zdravnik tožene stranke za celotno vtoževano obdobje izdajal odločbe o začasni nezmožnosti za delo. Z dokončnostjo odločbe ZPIZ-a je pridobil pravico na podlagi invalidskega zavarovanja, medtem ko je pravna podlaga za izplačevanje nadomestila po predpisih o zdravstvenem zavarovanju odpadla. Z istim dnem je bil torej delodajalec razbremenjen plačila nadomestila plače.
plačilni nalog - ugovor - sodne takse - denarno nadomestilo - nezmožnost za delo - odškodnina
Tožnik v sporu o glavni stvari vtožuje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in odškodnino iz naslova nematerialne škode zaradi zatrjevanih duševnih bolečin, ki naj bi jih utrpel, ker se je zaradi nezalepljene kuverte z njegovimi osebnimi podatki seznanila tretja oseba. Glede na 71. člen ZDSS-1 se sodne take ne plačujejo le v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj ter socialnega varstva. To ne velja za socialne spore premoženjske narave, med katere je potrebno uvrstiti odškodninsko terjatev v predmetni zadevi.
zavrženje pritožbe - pritožba - redno pravno sredstvo
Sodišče prve stopnje je ravnalo pravilno, ko je pritožbo tožnice zoper sklep Višjega delovnega in socialnega sodišča zavrglo, saj je pritožba v skladu s 363. členom ZPP dovoljena le zoper sklep sodišča prve stopnje.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZUJF člen 90, 92, 227. ZUTD člen 9, 9/4, 64, 64/1, 64/1-4.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - brezposelnost - interventni ukrepi - ukinitev pravice do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb
Bolečina kot subjektivni občutek ni eksaktno merljiva in dokazljiva, vendar objektivni izvidi izkazujejo, da za relevantno obdobje pri tožniku ni potrjena takšna prizadetost oziroma intenziteta bolečin, da bi mu onemogočala delo. Zdravstveno stanje se namreč ugotavlja na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.
Od 31. 5. 2012, ko je bil z 90. členom ZUJF črtan 4. odstavek 9. člena ZUTD, ni več zakonske podlage za pravico do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb - uživalcev denarnih nadomestil, prijavljenih na zavodu za zaposlovanje in ne temelja za ugotavljanje t. i. bolniškega staleža.
ZZVZZ člen 12, 12/1, 15, 15/1, 15/1-5, 22, 78, 78/2, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 2, 9. URS člen 155, 158.
lastnost zavarovanca - družinski član - opravljanje samostojne pridobitne dejavnosti - samostojni podjetnik - edini poklic - poseg v pravnomočno urejeno pravno razmerje za nazaj - pravnomočnost
Pri odločanju o spremembi lastnosti zavarovanca zaradi drugačne podlage za zavarovanje se ni mogoče sklicevati na to, da bi spremenjena podlaga zavarovanja veljala za nazaj, vse od vzpostavitve pravnega razmerja, ki je podlaga za zavarovanje, saj lahko ob izpolnjenih pogojih pride do spremembe statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja le za naprej.
Ob izostanku izrecne zakonske ureditve o spremembi statusa zavarovanca, ki je že obvezno zdravstveno zavarovan na drugi - nepravi podlagi, od dneva nastanka pravnega razmerja, ki je temelj za spremembo, je odločitev tožene stranke, da ima tožnik lastnost zavarovanca iz naslova opravljanja samostojne pridobitne dejavnosti kot edini poklic v spornem obdobju po 5. tč. 1. odstavka 15. člena ZZVZZ nezakonita. Pri tem za pravilno rešitev zadeve ni relevantno, da je bil tožnik v spornem obdobju zavarovan na nepravilni podlagi kot družinski član po 22. členu ZZVZZ, čeprav je bil v tem obdobju vpisan v Poslovni register Slovenije kot oseba, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic po 5. tč. 1. odstavka 15. člena ZZVZZ. V pravnomočno urejeno razmerje bi lahko tožena stranka z odločbo z učinkom za nazaj posegla le v primerih in po postopku, predpisanem z zakonom, tega pa veljavni ZZVZZ ne ureja.
ZPIZ-1 člen 7, 7/2, 15, 15/2, 18, 18/1, 33, 209, 209/1. ZMEPIZ člen 49, 49/1, 49/1-1, 50, 50/1.
lastnost zavarovanca - družbeništvo zasebne družbe - poslovodna oseba - pogoj minimalne plače - obvezno zdravstveno zavarovanje
Tožnica se je bila dolžna zavarovati na podlagi vzpostavljenega pravnega razmerja (družbeništva v zasebni družbi), ne glede na dosežen dohodek. Skladno z 2. odstavkom 15. člena v zvezi s 3. alineo 33. člena ZPIZ-1 se namreč družbeniki zasebnih družb in zavodov v Republiki Sloveniji, ki so poslovodne osebe, obvezno zavarujejo in niso zavarovane na drugi podlagi. Tožnica je bila vpisana v register in ni bila zavarovana na drugi podlagi.
zdraviliško zdravljenje - zavrženje revizije - odvetnik - pooblaščenec
ZPP v 3. odstavku 86. člena določa, da v postopku z izrednimi pravnimi sredstvi lahko stranka opravlja pravdna dejanja samo po pooblaščencu, ki je odvetnik. Določba tega odstavka ne velja v primerih, če ima stranka ali njen zakoniti zastopnik opravljen pravniški državni izpit. Ker tožnik revizije ni vložil po odvetniku niti ni izkazal, da ima opravljen pravniški državni izpit, gre v tem primeru za revizijo, ki jo je vložila oseba, ki nima te pravice. Skladno s 1. odstavkom 374. člena ZPP je potrebno tako revizijo s sklepom zavreči.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20, 15/1-21. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 13. ZUPJS člen 29, 30, 64.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje
Za tiste, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po prvih devetnajstih točkah prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, imajo pa stalne prebivališče v Republiki Sloveniji, zakon predvideva zavarovanje po 20. točki, po kateri si morajo plačati prispevek za zavarovanje sami. Toženec je tožnika v skladu z določili Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja opozoril na njegovo obveznost prijave in mu tudi dal možnost, da zaprosi CSD za pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje. Tožnik se sam ni prijavil v zavarovanje in ni zaprosil CSD za plačilo le-tega. Zato ga je toženka pravilno vključila v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ.
ZZVZZ člen 58, 60. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 7, 7/2, 7/3.
plačilo prispevkov - odpis prispevkov zaradi neizterljivosti
Dolg se na podlagi 3. odstavka 7. člena Pravilnika odpiše zaradi socialne ogroženosti tožnika, če so kumulativno izpolnjeni naslednji pogoji: socialna ogroženost zavezanca je ugotovljena z odločbo pristojnega centra za socialno delo o dodelitvi denarne socialne pomoči, ki mora biti veljavna v času vložitve vloge; mesečni bruto dohodek na družinskega člana ne presega 50 % minimalne plače po zakonu, ki ureja minimalno plačo; plačilo oziroma izpolnitev obveznosti ni zavarovana v skladu z zakonom, ki ureja davčni postopek; in organ, ki je pristojen za pobiranje prispevkov je že uvedel postopek prisilne izterjave dolga, v katerem je neuspešno opravil vsaj dve dejanji izvršbe. Tožnica ne izpolnjuje pogojev za odpis dolga zaradi socialne ogroženosti (v času oddaje vloge za odpis dolga ni bila prejemnica denarne socialne pomoči).
Toženec ne vodi evidence o tožničinem dolgu iz naslova prispevkov za zdravstveno zavarovanje (vodi jo davčni organ), zato niso izpolnjeni pogoji za odpis prispevkov zaradi neizterljivosti s strani toženca.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - izvedenec - ustno zaslišanje - načelo neposrednosti
Tožnik je bil od spornega dne dalje sposoben za delo, ki ga je opravljal, zato njegov tožbeni zahtevek, da ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
Tožnik dopolnilnega izvedenskega mnenja izvedenca ni grajal, nanj ni imel pripomb in ni zahteval dodatnih pojasnil o posameznih okoliščinah, ki so pravno pomembne za rešitev spora. Sodišče prve stopnje ni imelo nobenega dvoma o popolnosti in pravilnosti izvedeniškega mnenja, zato z opustitvijo zaslišanja izvedenca na glavni obravnavi ni prišlo do očitane kršitve načela neposrednosti.
ZDSS-1 člen 19, 72, 72/1. ZPP člen 112, 112/1, 274, 274/1.
zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo
Tožnik je vložil tožbo po izteku 30-dnevnega roka od vročitve dokončne odločbe tožene stranke (čl. 72/1 ZDSS-1). Zato je sodišče prve stopnje njegovo tožbo pravilno zavrglo (čl. 274/1).
Kontrolnega pregleda, na katerem je bilo preverjeno, ali je način zdravljenja ustrezen, ni mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč ali kot nujno zdravljenje oz. za neodložljivo zdravstveno storitev, opredeljeno v določbi 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato na tej pravni podlagi tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov specialističnega kontrolnega pregleda ni utemeljen.
ZZVZZ člen 13, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 4/2, 22, 24, 212, 21/5, 212/6, 213, 216.
obvezno zdravstveno zavarovanje - povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - postopek uveljavljanja pravic
Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Medicinsko - tehnične pripomočke je kupoval brez veljavnih naročilnic in samoplačniško. Nabava predmetnih medicinsko - tehničnih pripomočkov ni bila izvedena po postopku, ki ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato tožnikov zahtevek za povračilo stroškov za nabavo medicinsko - tehničnih pripomočkov ni utemeljen (drugi odstavek 4. člena POZZ).
obnova postopka - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Obnova sodnega postopka se kot izredno pravno sredstvo po naravi stvari nanaša izključno na predmet in obseg zadeve, o kateri je bilo razsojeno s pravnomočno sodno odločbo z dne 8. 7. 2013. Ker je bila v predmetni zadevi obnova predlagana zoper pravnomočni zavrnilni izrek sodbe, s katerim je bil zavrnjen zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 19. 5. 2013 do 8. 7. 2013, je ponovna presoja utemeljenosti bolniškega staleža mogoča največ do datuma izdaje pravnomočne sodbe, kot je z neizpodbijanim ugodilnim delom pravilno razsodilo sodišče prve stopnje s tem, ko je ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 19. 5. 2013 do 8. 7. 2013.
ZZVZZ člen 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - brezposelna oseba
Sodišče prve stopnje je pri presoji, ali je bila tožnica v spornem času zmožna za delo, pravilno upoštevalo, kakšna dela tožnica (sicer prijavljena na Zavodu RS za zaposlovanje kot brezposelna oseba) kot ekonomistka opravlja, upoštevajoč pri tem, kakšna dela zanjo išče Zavod RS za zaposlovanje. Tožnica je bila v spornem obdobju ta dela sposobna opravljati, zato njen tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bila v tem času začasno nezmožna za delo za polni delovni čas, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZUJF člen 90. ZUTD člen 9, 9/4, 64, 64/1, 64/1-4. ZPP člen 274, 274/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - brezposlena oseba - pravni interes - zavrženje tožbe - interventni ukrepi
Od 31. 5. 2012, ko je bil z 90. členom ZUJF črtan citirani 4. odstavek 9. člena ZUTD, ni več zakonske podlage za pravico do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb - uživalcev denarnih nadomestil, prijavljenih na zavodu za zaposlovanje in ne temelja za ugotavljanje t. i. bolniškega staleža. Zato bi bilo potrebno tožbo tožnice v delu, ko je ta zahtevala ugotovitev začasne nezmožnosti za delo po 12. 6. 2013, zavreči (1. odstavek 274. člena ZPP).