CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00075550
ZZVZZ člen 87, 87/1.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - delo na višini - nezgoda pri delu - vzrok nezgode - zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev pri delu - varnostni ukrepi - nadzor nad delavcem - obstoj protipravnosti - opustitev dolžnostnega ravnanja - vzročna zveza
Delavec je skupaj s sodelavcem kritičnega dne opravljal montažo ventilov na že izvedeno inštalacijo, pri čemer je uporabljal premični gradbeni oder, za kar je bil usposobljen, prav tako je šlo za zelo izkušenega delavca, ki je bil dela na višini in uporabe odra vajen. Glede na navedeno je nadzor delavcev večkrat dnevno zadostil potrebnemu nadzoru nad varnostjo pri delu in strožje dolžnosti nadzora (npr. prisotnosti nadrejenega (delovodje) ves čas opravljanja dela) delodajalcu ni mogoče naložiti.
Zgrešena je razlaga pritožnice, da tudi, če je poškodovani delavec ravnal kakorkoli napačno, to ne pomeni, da je bila vzročna zveza med opustitvami tožeče stranke in nastalo škodo pretrgana. Toženi stranki namreč sploh ni bila dokazana nobena opustitev konkretnega dolžnostnega ravnanja, ki bi zmoglo odvrniti nastanek škode, zato o (ne)pretrganju vzročne zveze med opustitvijo in škodo ni mogoče govoriti.
ZZVZZ člen 25, 25/2, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1. ZDSS-1 člen 61, 62. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4.
Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko pomoč.
Pravilno je pojasnjeno, da pri tožniku ni šlo za tako slabo zdravstveno stanje, da bi lahko njegovo dejansko stanje opredelili pod nujno zdravljenje oziroma nujno medicinsko pomoč. Pri tožniku je, kot ugotavlja izvedenka, prišlo do škode na socialnem in akademskem področju, ki pa ni bilo življenjsko ogrožujoče.
ZUP člen 113, 113/1, 126, 126/1. ZZVZZ člen 85. ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2a. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 172, 172/1, 174, 174/1, 174/1-2. ZPIZ-2 člen 11, 178, 178/2.
stroški upravnega postopka - začasna nezmožnost za delo - začetek postopka
Skladno z določilom prvega odstavka 172. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovana oseba uveljavlja na svojo pobudo pravico do prvega obiska pri osebnem zdravniku. Osebni zdravnik zavarovani osebi zagotovi zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti, če ugotovi, da so utemeljene. Primarna pobuda za kakršnokoli postopanje izhaja iz strani same zavarovane osebe. Določilo 174. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pa nadalje opredeljuje, da osebni zdravnik zagotavlja zavarovani osebi uresničevanje pravic svojega delovnega področja, v okvir katerega spada ugotavljanje začasne zadržanosti od dela. Slednje potrjuje, da pri tem postopku ne gre za postopek po uradni dolžnosti. Seveda je ugotavljanje začasne zadržanosti od pobude dalje prenešeno na osebnega zdravnika, ker je njegovo odločanje strokovna odločitev v okviru njegovega delokroga. Da gre za postopek, ki je začet na pobudo zavarovanca in je zvezan z zavarovancem, potrjuje dejstvo, da zavarovana oseba nadalje vodi postopek.
pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Za odločitev ni bistveno, ali tožnik oziroma njegova zakonita zastopnica subjektivno sprejema ali zavrača zdravljenje v Sloveniji. Odločilno je zgolj, ali je zdravljenje, ki ga potrebuje tožnik, v Sloveniji zagotovljeno. V pritožbi tožnik skuša odločitev za odhod v tujino utemeljiti z dejstvom, da mu je bilo zdravljenje zagotovljeno zgolj na abstraktni ravni z navajanjem nestrokovnih razlogov, ki ne morejo izpodbiti argumentiranih dokaznih zaključkov sodišča.
Treba je upoštevati razloge, ki so tožnika vodili v zdravljenje v tujini, in ne morebitnih okoliščin, ki so se spremenile potem, ko je že bila izdana prvostopenjska odločba toženca oziroma, ko je bil poseg v tujini že izveden.
Razlog za zdravljenje v tujini je v pravni sferi zakonite zastopnice tožnika, ne pa v objektivni izčrpanosti zdravljenja v Sloveniji. Odločitev staršev tožnika ni temeljila na objektivnih parametrih, temveč primarno na slutnjah matere, ki pa niso objektivna kategorija. Mati tožnika je pojasnila, da je bilo v Sloveniji pravzaprav vse narobe in bi večino posegov tukaj zavrnila, tudi če bi bili na voljo. Celotno sosledje dogodkov potrdi izkazuje nezaupanje do slovenskega zdravstva, kar vse je predhodilo odločitvi, da tožnika obravnavajo v Izraelu.
ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 64, 64/1, 64/2, 64/3, 72, 259, 259/3.
povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - gibalno ovirana oseba - invalidski voziček - dokazna ocena izvedenskega mnenja - postavitev drugega izvedenca - odločanje po prostem preudarku
Ključno za razsojo je dejansko stanje v času odločanja o novi tožnikovi vlogi za priznanje pravice do medicinskega pripomočka, ne pa razlogi, na podlagi katerih je bil odobren voziček v letu 2015. Glede na prevladujoče kriterije, kot so določeni v Pravilih OZZ po mnenju sodne izvedenke pri tožniku zagotovo ni podane težke telesne okvare. Pri tožniku gre za srednjo telesno prizadetost, kateri pa ustreza predpis vozička na ročni pogon s šifro 0530.
ZUP člen 66, 263, 263/4. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 82, 82/1, 82/1-1.
nadomestilo plače za čas bolniškega staleža - obnova upravnega postopka - rok za obnovo - razveljavitev prvostopenjske sodbe
Kot izhaja iz pritožbenih navedb, bi sodišče prve stopnje moralo zadevo obravnavati po vsebini, ne pa da jo je vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje. V sporni zadevi je bilo sodišče dolžno zgolj presoditi izpodbijani odločbi, torej odločitev toženca, ki je tožnikov predlog za obnovo postopka zavrgel.
ZPP člen 254, 254/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
delna nezmožnost za delo - postavitev drugega izvedenca - dokazna ocena izvedenskega mnenja - krajši delovni čas
Tudi po presoji pritožbenega sodišča je imelo sodišče prve stopnje v pisno podanem izvedenskem mnenju ter v pisnih dopolnitvah tega mnenja ter v izpovedbi zaslišane sodne izvedenke na naroku strokovno medicinsko dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pri tožnici v spornem obdobju ni bilo podanih razlogov za popolno nezmožnost za delo, temveč je bila zmožna za delo po 4 ure dnevno, kot je to pravilno odločil toženec.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20, 48, 48/1, 48/1-2, 58, 59. ZPSV člen 4, 11, 11-2. ZDavP-2 člen 3, 3/3, 3/3-2. URS člen 51.
plačilo prispevkov - stalno prebivališče v Republiki Sloveniji
Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da je bil tožnik v relevantnem obdobju vključen v zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in je bil torej sam dolžan plačati prispevke.
ZZVZZ člen 23, 44a. ZZDej člen 1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25, 25-6.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - priznana metoda zdravljenja
Za odločitev v zadevi ni odločilno, da se je po operaciji tožniku zdravstveno stanje bistveno izboljšalo niti, da v Sloveniji ni primerljivega zdravljenja, ki bi se ga tožnik lahko poslužil. Ključno je, da zdravljenje z matičnimi celicami pri otrocih z avtizmom ni mogoče šteti za "običajno", ampak za alternativno metodo zdravljenja, ki v Sloveniji ni uradno verificirana. Posledično ni podlage v 44.a členu ZZVZZ kot tudi ne v 6. točki 25. člena Pravil OZZ za priznanje pravice do zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov tega zdravljenja.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-2, 23/1-3, 40, 41, 44, 44-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 190. Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo biologije in medicine (Konvencija o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino) člen 3.
povrnitev stroškov zdravljenja - potni stroški
Izkazano je, da se tožnica za priznane dneve obravnave ni odločila samovoljno oziroma pravice iz 23. člena ZZZS ni uveljavljala mimo določb zakona, kot to predstavi toženec. Tožnica je imela za te storitve izdane veljavne napotnice, zaradi česar so bile storitve krite iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (44. člen ZZVZZ). Medicinska dokumentacija in odločitev toženca potrjujeta, da je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 40. člena ZZVZZ.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1. ZZVZZ člen 34, 34/2. ZDR-1 člen 116, 116/3.
začasna nezmožnost za delo - razveljavitev prvostopenjske sodbe - datum prenehanja delovnega razmerja
Za odločitev v zadevi je odločilno vprašanje, ali je bila tožnica ne samo v času od 22. 10. 2022 do 21. 11. 2022 temveč tudi po navedenem datumu zaradi bolezni začasno nezmožna za delo. Ne glede na to, da v času po 21. 11. 2022 ni bila vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi delovnega razmerja, pa bi ugotovitev, ali je bila v spornem obdobju začasno nezmožna za delo, lahko vplivala na odločitev v delovnem sporu glede prenehanja pogodbe o zaposlitvi in delovnega razmerja. Da je pri odločanju o priznanju t. i. "administrativnega staleža" pomembno tudi vprašanje, ali je zavarovanec v zvezi s prenehanjem delovnega razmerja sprožil delovni spor, je pritožbeno sodišče opozorilo tudi že v drugi zadevi.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-6. ZUP člen 139, 144, 144/1, 144/1-2, 145. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 9, 9-4.
lastnost zavarovanca - družbenik in poslovodna oseba - javna evidenca
Kot je sodišče pravilno izpostavilo, gre v primeru zdravstvenega zavarovanja po 15. členu ZZVZZ za obvezno zavarovanje, ki nastane ex lege z vzpostavitvijo pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje. Lastnost zavarovanca na obravnavanem temelju traja od dneva vpisa tožnika kot družbenika in poslovodne osebe družbe v register in vse do dneva izbrisa vsaj enega od teh statusov iz registra. Obvezno zavarovanje družbenika, ki je hkrati poslovodna oseba, je vezano izključno na pravni položaj in s tem na status, zaradi česar je pravilno razlogovanje sodišča, da so obstajali pogoji po 2. točki prvega odstavka 144. člena ZUP.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 146, 232. ZZVZZ člen 35, 35/1.
začasna nezmožnost za delo - samostojni podjetnik - vsebina del
V zadevi ni sporno, da tožnik kot s. p. opravlja tako dejavnost avtokleparja, mehanika in ličarja, kot tudi proizvajalca električne energije. Sodišče prve stopnje je torej presojalo dejansko stanje, kakršno je bilo ugotovljeno v upravnem odločanju. Predmet presoje so bile torej odločbe toženca, pri čemer je bila za odločitev glede začasne nezmožnosti za delo odločilna dejavnost, ki jo je v predsodnem postopku upošteval toženec. Tudi iz predhodno pravnomočno končanih sodnih odločb izhaja, da se je vprašanje začasne nezmožnosti za delo presojalo tudi glede na tožnikovo delo avtokleparja, avtomehanika oziroma avtoličarja. V tem primeru sodišču prve stopnje ni mogoče očitati, da ni pravilno ugotovilo tožnikovega dela.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00072374
URS člen 24. ZPIZ-2 člen 190, 190a, 191, 191/1, 193, 193/5. ZPP člen 150, 150/2.
odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - povrnitev povzročene škode od delodajalca - pravica do vpogleda v spis - vpogled v drug sodni spis - druga oseba, ki ni stranka postopka - Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje (ZPIZ) - načelo javnosti sojenja - predpostavke pravice do pregleda spisa - upravičena korist - uveljavljanje regresnega zahtevka - regresni zahtevek ZPIZ
Po presoji pritožbenega sodišča je predlagatelj s trditvami v zaprosilu izkazal, da bodo podatki in dokumentacija, ki jo bo pridobil z vpogledom v spis, lahko pripomogli k uveljavitvi njegovega odškodninskega zahtevka do delodajalca, pri katerem je prišlo do delovne nesreče, zaradi posledic katere je zavarovanka uveljavljala pravice iz invalidskega zavarovanja pri predlagatelju.
Sodišče je ugotovilo, da niso izkazani kumulativno zahtevani elementi civilnega delikta, ki bi lahko predstavljali podlago za povračilo stroškov predsodnega postopka. V konkretni zadevi ni izkazano samovoljno ravnanje toženca, ne glede na tožnikovo opisovanje poteka predhodnih postopkov priznanja začasne nezmožnosti za tožnika v daljšem obdobju. Kot pravilno opozarja sodišče, odločitve toženca v škodo tožnika niso predstavljale zlorabe javnih pooblastil pri izvajanju funkcije toženca, ki bi jo lahko opredelili v smislu standarda, izoblikovanega za odškodninsko odgovornost iz naslova civilnega delikta. Napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnosti.
Pritožbeno sodišče ne more slediti stališču toženca, da po prenehanju opravljanja samostojne gospodarske dejavnosti ob izpolnjenosti dejanskega stana tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ tožniku kot zavarovancu ob priznanem bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu za ta čas ne pripada denarno nadomestilo. Ključno v tem socialnem sporu je, da je tožnik zavarovanec, ki je bil v času trajanja bolniškega staleža zaradi poškodbe pri delu začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu. Gre za zdravstveno stanje kot posledico zaradi poškodbe pri delu, ki je bil razlog priznane začasne nezmožnosti.
Nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja pride v zamudo z izplačilom denarne dajatve z izvršljivostjo upravnega akta, ko pa zavod izda neustrezno odločbo, ki je v sodnem postopku odpravljena in pravica zavarovancu prizna za nazaj, se glede zakonskih zamudnih obresti smiselno uporabi določba 378. člena OZ. Bistveno je, da se za nastanek zamude zavoda kot ključen upošteva trenutek, ko bi morala biti zavarovancu izdana pravilna odločba.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izpolnjenost procesnih predpostavk za tožbo - dopolnitev vloge
Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih uvrstimo med socialne pravice, je zahtevana večja aktivnost uradne osebe. Če toženec ne bi vedel določno, na katere operativne posege se vse nanaša tožničina zahteva, bi jo moral v okviru načela zaslišanja opozoriti, kaj vse v skladu s strokovnimi kriteriji predstavlja termin "nadaljnje zdravljenje".
Toženec ne more morebitno neustrezno opredelitev termina "nadaljnjega zdravljenja", sklicujoč se na strokovne standarde in kriterije, prevaliti na tožnico, ki je laik. Slednje vprašanje je povsem strokovne narave in bi moral v primeru kakršnegakoli dvoma, kaj vse nadaljnje zdravljenje, ki ga je tožnica opredelila v vlogi, obsega, v ugotovitvenem postopku razčistiti s tožnico. Pritožbeno zatrjevanje, da toženec ni nikdar vsebinsko oporekal zahtevku za odobritev spornega posega v tujini, ni razvidno ne iz predsodnega postopka, kot tudi ne iz izvedenega dokaznega postopka.
Ker sta bili s sodbo Vrhovnega sodišča RS ugoditveni sodbi spremenjeni, tožbeni zahtevek zavrnjen in ugotovljeno, da ostaneta upravni odločbi z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016 v veljavi, je toženec na podlagi 3. odst. 260. člena ZUP po uradni dolžnosti obnovil postopek, odpravil upravno odločbo z dne 11. 12. 2019 in ugotovil dolg v višini 14.371,13 EUR.
Ni pravilno razlogovanje sodišča, da je bilo dejansko stanje o obsegu stroškov zdravljenja v tujini že razčiščeno v postopkih, ki so se zaključili pred uvedbo obnovitvenega postopka. Ni mogoče slediti niti obrazložitvi sodbe, da sta izpodbijani odločbi glede na 214. člen ZUP-a nedosledni in pomanjkljivo obrazloženi. Zmotno je stališče sodišča, da bi toženec v obravnavanem predsodnem postopku moral izhajati iz odločb z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016, čeprav sta po posegu revizijskega sodišča v pravnomočni sodbi ostali v veljavi. Toženec je pravilno posegel v odločbo z dne 11. 12. 2019.
začasna nezmožnost za delo - samozaposlena oseba - direktor
Neutemeljen je osrednji pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec tožnika napačno obravnaval kot samozaposleno osebo, ker je tožnik ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je zaposlen. Pravilno je sicer razlogovanje toženca, da so razmerja v kapitalski družbi in v primeru samozaposlenih oseb drugačna. Vendar je v tem sporu ključno, da tožnik kot ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je tudi zaposlen, opravlja svojo dejavnost sam. Tožnik nima zaposlenega nobenega drugega delavca.
Pri ocenjevanju začasne nezmožnosti se ocenjuje zdravstveno stanje v povezavi z delom, ki ga zavarovanec v spornem obdobju opravlja. Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo zavarovancem nalagal konkretne omejitve na delu.
Tožnik je direktor in hkrati zaposlena oseba kot monter. Pa vendar ne moremo pritrditi zaključku toženca, da bi lahko tožnik v spornem obdobju opravljal kot direktor pisarniška, administrativna dela, ker v 30 % oziroma polovico delovnega časa opravlja dela direktorja, oziroma dela, ki niso vezana na lestvi. Pritožbeni očitek v tej smeri bi bil lahko uspešen, če bi imel tožnik zaposlenega delavca.
DELOVNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSM00074573
OZ člen 131. ZVZD-1 člen 12. ZZVZZ člen 86, 87, 87/1, 88, 90, 91.
poškodba delavca pri delu - opustitev ukrepov za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninska odgovornost delodajalca - soprispevek delavca - pasivna legitimacija - dejanski delodajalec
Zavod (v našem primeru tožeča stranka) ima pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja zavarovane osebe (86. člen ZZVZZ). Pravico ima zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je poškodba posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi (prvi odstavek 87. člena ZZVZZ).
zmožnost za delo - krajši delovni čas - III. kategorija invalidnosti
V pisnem izvedenskem mnenju, dopolnilnih mnenjih ter izpovedi izvedenca je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve.