ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 43/2-1, 45, 45/1, 45/1-1, 45/1-3, 46.
zdraviliško zdravljenje – nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja
Ker je bil predlog za zdraviliško zdravljenje podan štiri mesece po bolnišničnem zdravljenju, ne gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, ki se nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najkasneje 5 dni po odpustu, tožnik ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 58, 60. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 3, 7, 9.
odpis prispevkov
Tožničini dolgovi iz naslova prispevkov niso neizterljivi zaradi zastaranja pravice do izterjave, tožnici pa tudi ni bila dodeljena denarna socialna pomoč, zato pogoji za odpis dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje niso izpolnjeni.
Pri tožniku za podaljšanje bolniškega staleža po 1. 8. 2011 zaradi poškodbe glave dne 7. 5. 2011 ni nevrološkega razloga. Tudi težave z vratno hrbtenico niso takšne narave, da bi bil tožnik po 1. 8. 2011 nezmožen za delo. Zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev bolniškega staleža od 1. 8. 2011 dalje neutemeljen.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235.
bolniški stalež – delovno mesto
Pri tožniku je bilo tudi po 20. 11. 2010 oko bolj občutljivo na dražeče kemične snovi, ki jim je izpostavljen v delovnem okolju, zato so mu bili odsvetovani izpostavljenost dražečim kemičnim snovem in neugodnemu toplotnemu okolju ter delo v prepihu in prostorih, kjer so v zraku dražeče snovi. Tožnik zato za delo pod splošnimi pogoji, ki vsebuje kot eno izmed del in nalog barvanje in lakiranje, v spornem obdobju ni bil zmožen.
Tožnik je bil od 12. 9. 2011 dalje že v bolniškem staležu, zato je sodišče pravilno ugotavljalo začasno nezmožnost za delo le do 11. 9. 2011 in ne do 17. 11. 2011, kot uveljavlja tožnik v pritožbi. Tožbenega zahtevka na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za čas do 17. 11. 2001 tožnik v postopku pred sodiščem prve stopnje sploh ni postavil.
ZDSS-1 člen 61, 62. ZZVZZ člen 81, 81/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/4, 229/4-2, 233, 233/1, 234, 244.
bolniški stalež – izvedba dokazov
Sodišče prve stopnje je sodbo izdalo le na podlagi listin v sodnem spisu in zavrnilo ostale dokazne predloge. Ker sta tožničino zdravstveno stanje in delovna zmožnost od 2. 6. 2011 dalje neugotovljena in o tem obstajata dve nasprotni mnenji, bo sodišče v ponovljenem postopku izvedlo ustrezne dokaze za ugotovitev tožničinega zdravstvenega stanja.
ZPP člen 249. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 53.
izvedenina - neposredno izplačilo nagrade
Od začetka veljavnosti Pravilnika o spremembah in dopolnitvah Pravilnika o sodnih izvedencih in cenilcih (21. 1. 2012) se nagrada in stroški izvedencu lahko nakažejo le neposredno na njegov račun, zato je izvedenec nakazilo stroškov neutemeljeno zahteval na račun zastopnika.
Tožnica je bila glede na ugotovljeno zdravstveno stanje zmožna opravljati dejavnost oddajanja nepremičnin v najem, zato je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo neutemeljen.
ZPP člen 125a, 213, 287. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
začasna nezmožnost za delo – poslabšanje zdravstvenega stanja – prepis zvočnega posnetka zaslišanja
Tožničino zdravstveno stanje je bilo dne 19. 7. 2011 enako, kot je bilo v času, ko je bila izdana pravnomočna odločba imenovanega zdravnika (dne 6. 7. 2011), iz katere izhaja, da je tožnica od 16. 7. 2011 dalje zmožna za delo. Pri tožnici ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zaradi iste bolezni in je njen tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 19. 7. 2011 dalje neutemeljen.
Po mnenju sodnega izvedenca je bil tožnik v spornem obdobju s psihiatričnega vidika zmožen za delo s krajšim delovnim časom štiri ure dnevno, zaradi telesnih težav pa je bil začasno nezmožen za delo še za preostale štiri ure dnevno. Ker se je toženec z mnenjem, da je bil s psihiatričnega vidika zmožen za delo štiri ure dnevno, strinjal, glede nezmožnosti zaradi telesnih težav pa ni imel pripomb in ni predlagal zaslišanja izvedenca, v pritožbenem postopku nejasnosti v izvedenskem mnenju ne more več uveljavljati.
ZZVZZ člen 81, 82. ZDSS-1 člen 77. ZPP člen 274. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235.
bolniški stalež – pravnomočna odločba
Z odločbo z dne 13. 7. 2011 je že bilo pravnomočno odločeno o bolniškem staležu za obdobje od 12. 7. do 18. 7. 2011 ter še za dan 19. 7. 2011, za katerega je bilo odločeno, da je od tega dne tožnik zmožen za delo, ni pa bil določen datum, do kdaj oziroma v katerem obdobju je zmožen za delo. Zato ni ovir za odločanje o bolniškem staležu od 20. 7. 2011 dalje oziroma do 15. 8. 2011, ko je bil tožniku bolniški stalež ponovno odprt.
Kasnejša pravnomočna odločba toženca z dne 4. 1. 2011, s katero je bilo odločeno, da je tožnik od 1. 1. 2011 dalje zmožen za delo, učinkuje od prvega dne po vročitvi tožniku, to je od 6. 1. 2011 dalje, zato je sodišče tožbo na odpravo odločbe toženca z dne 7. 12. 2010, s katero je bilo odločeno, da je tožnik do 31. 12. 2010 nezmožen za delo, od 1. 1. 2011 dalje pa zmožen za delo, v delu na ugotovitev začasne nezmožnosti od 6. 1. 2011 do 1. 3. 2011 pravilno zavrglo.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje – izravnalna shema dopolnilnega zavarovanja – plačilo za posredovanje podatkov
Vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja plača izvajalcu zdravstvenih storitev, je relevantno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja.
Glede na takšno stanje stvari – in upoštevaje dejstvo, ki ga je v obravnavani zadevi na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo sodišče prve stopnje (ki ga tudi pritožba ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka za toženo stranko opravljala po vsebini praktično enake posle kot pred tem – pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenim zneskom 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod.
Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti.
socialni spor - rok za vložitev tožbe - molk organa - zahteva za izdajo odločbe
Ker v sodnem postopku ni bilo ugotovljeno, da je tožnik (potem ko tožena stranka o njegovi pritožbi ni odločila v dveh mesecih) podal novo zahtevo za izdajo upravnega akta niti da je od podaje te zahteve do vložitve tožbe minilo 7 dni, niso izpolnjeni pogoji za vložitev tožbe, kot so določeni za primer molka organa.
Sodišče prve stopnje je preuranjeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo, zgolj na podlagi ugotovitve, da je v tem obdobju opravljal svojo dejavnost. Za presojo delazmožnosti bi se moralo najprej opredeliti do tožnikovih delovnih obveznosti pri opravljanju svoje dejavnosti, zlasti glede hoje po ravnem, po stopnicah, stoje, vožnje. Nato bi moralo razčistiti, ali je bil tožnik po zaključku rehabilitacije voden pri osebnem zdravniku in na kakšen način, ali in kolikokrat je bil v spornem obdobju pri osebnem zdravniku, zakaj oziroma zaradi kakšnih težav in kakšno terapijo ali priporočila je tožnik dobil pri osebnem zdravniku.
Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih člen 49.
sodni izvedenec - izvedenina
Glede na to, da sodišče prve stopnje sodnemu izvedencu ni naložilo, da dodatno zbira dokumentacijo, iz pisnega izvedenskega mnenja (ali stroškovnika) pa tudi ni razvidno, katero dodatno dokumentacijo je izvedenec zbral in uporabil pri izdelavi mnenja, je pravilna odločitev, da sodni izvedenec ni upravičen do priglašenih stroškov za preučevanje dodatne dokumentacije.
ZDR člen 137. ZZVZZ člen 28. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/2, 229/5.
nadomestilo plače - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo v breme zavoda
Nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela zaradi bolezni, ki je sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v breme tožene stranke (ZZZS), neposredno izplačuje delodajalec. Ker ni podana pravna podlaga za direktni zahtevek tožnika do tožene stranke, je njegov tožbeni zahtevek zoper njo neutemeljen - ne glede na dejstvo, da delodajalec plač in nadomestil plače ne izplačuje zaradi domnevne insolventnosti ter da je prišlo do prenehanja delodajalca zaradi izbrisa iz sodnega registra.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 235.
začasna nezmožnost za delo
Tožnik je bil pred spornim obdobjem poškodovan v prometni nesreči, v kateri je prišlo do silovitega akutnega stresa. Zaradi katastrofične narave dogodka se je nato razvila tudi dokaj huda posttravmatska stresna motnja. Za odločitev o začasni nezmožnosti za delo za sporno obdobje pa je bistveno, ali je v tem obdobju obstajala ta stresna motnja in ali je tako vplivala na tožnika, da dela ni bil zmožen opravljati.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1. ZPP člen 8, 357.
začasna nezmožnost za delo - skrajšani delovni čas - dokazovanje - sodni izvedenec - tožbeni zahtevek - prekoračitev zahtevka
Tožnica je s tožbenim zahtevkom uveljavljala priznanje bolniškega staleža za sporno obdobje v skrajšanem delovnem času štiri ure dnevno. Ker je sodišče prve stopnje odločilo preko tako oblikovanega tožbenega zahtevka in za sporno obdobje ugotovilo, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo za polni delovni čas, je pritožbeno sodišče v tem delu izpodbijano sodbo (na pritožbeni ugovor tožene stranke) razveljavilo.