ZZVZZ člen 80, 81, 82. ZDSS-1 člen 62. ZPP člen 253, 254.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - izvedensko mnenje - zaslišanje izvedenca - preiskovalno načelo
Toženec je navedel konkretne pripombe in razloge, zaradi katerih se s podanim izvedenskim mnenjem ni strinjal. Zaradi tega je obstajal dvom v pravilno podano mnenje. Ne glede na to, da toženec ni predlagal, na kakšen način naj sodišče odpravi dvome in razčisti ugotovljena odstopanja, je sodišče prve stopnje pravilno postopalo, ko je sodnega izvedenca dodatno zaslišalo, in sicer ne le glede na preiskovalno načelo, določeno v ZDSS-1, temveč tudi na podlagi določb ZPP, ki urejajo način odprave pomanjkljivosti, nejasnosti in odstopanj v izvedenskem mnenju.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. ZPP člen 254, 286, 286/5, 286.a, 337.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - izvedensko mnenje - pripombe - pritožbena novota
Tožnica je pravočasno podala pripombe na izvedensko mnenje. Predlagala je, da sodni izvedenec odgovori na vprašanje, ali bi bila tožnica ob ustrezni utemeljitvi predlogov obeh zdravnikov za podaljšanje bolniškega staleža, v katerih bi bil naveden in opisan psihosocialni element in novo nastale motnje pri tožnici, upravičena do podaljšanja bolniškega staleža. Te pripombe je sodišče prve stopnje upoštevalo in sodnega izvedenca tudi zaslišalo. Drugih pripomb pa tožnica na izvedensko mnenje ni podala niti ni sodnemu izvedencu na glavni obravnavi postavljala vprašanj. Njene dodatne pripombe, ki jih je prvič navedla šele v pritožbi, so glede na opisana dejstva prepozne in kot takšne neupoštevne.
OBLIGACIJSKO PRAVO – POGODBENO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0068666
ZZVZZ člen 62c, 62c-4.
pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju – odpoved pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju – prenehanje statusa zavarovane osebe v obveznem zavarovanju – obvestilo o prenehanju pogodbe o zaposlitvi
Prenehanje delovnega razmerja nima nikakršnega vpliva na pogodbeno razmerje med tožencem in tožečo stranko, ki se nanaša na sklenitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Obvestilo zavarovalnici o prenehanju pogodbe o zaposlitvi zato ne pomeni hkrati tudi odpovedi pogodbenega razmerja z zavarovalnico oziroma ne pomeni odpovedi pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.
začasna nezmožnost za delo - vzrok - poškodba pri delu
Tožnikove psihične težave (posttravmatska stresna motnja in akutni stres) so izključna posledica prometne nesreče, ki jo je tožnik utrpel na delu. Iz tega razloga je pravilna odločitev, da je tudi začasne nezmožnosti za delo zaradi psihičnih težav posledica poškodbe pri delu.
ZZVZZ člen 39, 43. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 63, 259, 259/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - spremstvo med zdravljenjem - izjemni primer
Tožnik ima, čeprav je že dopolnil 18 let, za čas napotenega zdravljenja v Nemčijo pravico do povračila stroškov spremstva matere, ker gre za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost enega izmed staršev zaželena, da se olajša testiranje oziroma da so rezultati testiranja bolj kakovostni. Tožnikov primer je izjemen tudi zaradi tega, ker so pri njem poleg medicinskih težav podani nevropsihološki zapleti, tožnik ima težave s spominom in komunikacijo.
Tožnik je bil ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov, ki so mu nastali v postopku zdravljenja hipodontije po načrtu z ortodontskim zdravljenjem ter z implantološko - protetično oskrbo zob, že polnoleten, vendar se je nadalje izobraževal na fakulteti, kar pomeni, da izpolnjuje pogoje za popolno plačilo zdravstvenih storitev tudi v zvezi z zobno protetičnim zdravljenjem.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 241.
začasna zadržanost od dela - zdravstvena komisija - ugotovitev za nazaj
Zdravstvena komisija lahko sicer odloči v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika, da so podani razlogi za začasno zadržanost od dela. Takšna odločitev praviloma velja za naprej, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila. Te določbe (o ugotavljanju začasne zadržanosti od dela na nazaj) pa ni mogoče uporabiti brez obstoja razlogov, ob katerih lahko osebni zdravnik (ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija) oceni začasno zadržanost od dela zavarovanca za nazaj.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZPP člen 5, 213, 339, 339/1, 339/1-8.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - zavrnitev dokaznega predloga - bistvena kršitev določb postopka
Z neupravičeno zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev izvedenca medicinske stroke za ugotavljanje delazmožnosti tožnice v spornem obdobju (češ da se je na podlagi drugih dokazov prepričalo, da je bila tožnica zmožna za delo) je sodišče prve stopnje kršilo pravico tožnice do sodelovanja v postopku, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev pravil postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 101, 102, 129, 129/1, 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji - nujno zdravljenje
Zgolj pavšalna navedba, da so v Sloveniji za implantacijo kolka dolge čakalne dobe, še ne pomeni, da je s tem podana upravičenost za napotitev na zdravljenje v tujino. Šele če bi tožnica predložila dokaz, da ji implantacija kolka v Sloveniji zaradi predolgega čakanja ni bila zagotovljena, bi bila s tem podana podlaga za odobritev zdravljenja oziroma za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.
ZZVZZ člen 19, 28. ZPIZ-1 člen 63. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 22/3.
poškodba pri delu
Poškodba, ki jo je tožnik utrpel na športno zabavni prireditvi, za katero je imel odobreno opravičeno odsotnost z dela s pravico do nadomestila plače, se ne šteje za poškodbo pri delu, saj je bilo posebej določeno, da tekmovalci tekmujejo na lastno odgovornost in v prostem času.
sklep o izvedenini - sodni izvedenec - dopolnilno mnenje
V kolikor gre za spor o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva, ne glede na izid postopka in tudi ne glede na to, kdo izvedbo dokaza z izvedencem predlaga, vse stroške, vključno stroške za dopolnilno mnenje, nosi zavod.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 45.
zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice
Tožnik bi bil lahko napoten na zdraviliško zdravljenje neposredno po bolnišničnem zdravljenju oz. po odpadu kontaindikacije za zdraviliško zdravljenje, ne pa izven teh časovnih okvirov.
ZZVZZ člen 81, 82, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 244, 245, 256. ZDSS-1 člen 81.
začasna nezmožnost za delo - pravni interes - ugotovitvena odločba
Odločitev o tem, da delavec ne dela, po predhodni ugotovitvi, da dela iz zdravstvenih razlogov ni zmožen opravljati oz. bi mu opravljanje dela poslabšalo ali ogrozilo zdravje ali celo življenje, vsaj posredno tudi pomeni odločanje o pravici. Zato delavec (zavarovanec) izkazuje pravni interes za tožbo, s katero izpodbija takšno dokončno odločitev.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokazovanje - sodni izvedenec
Tožena stranka je utemeljeno odločila, da je začasna nezmožnost za delo pri tožniku utemeljena od dne, ko se je tožnik zglasil pri osebnem zdravniku, šlo pa je za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja. Ker tožnik ni predložil nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da se je zdravstveno stanje poslabšalo že pred tem dnem, tudi ni bilo potrebe, da bi se dejansko stanje razčiščevalo s postavitvijo sodnega izvedenca.
ZPP člen 224, 286. ZDSS-1 člen 61, 62. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244, 245.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - prekluzija - pravočasno uveljavljanje procesnih kršitev - dokončna in pravnomočna odločba
Ker iz zapisnika z naroka za glavno obravnavo ne izhaja, da je tožnik oz. njegov pooblaščenec na naroku uveljavljal procesno kršitev, ki naj bi bila storjena s tem, da je tožena stranka dokaz o vročitvi odločbe imenovanega zdravnika predložila prepozno (in ker v socialnem sporu velja načelo materialne resnice in preiskovalno načelo), je sodišče prve stopnje ravnalo pravilno, ko je ta dokaz upoštevalo in ugotovilo, da je odločba imenovanega zdravnika postala dokončna in pravnomočna.
ZZVZZ člen 81, 82. ZPP člen 7, 12, 213, 254, 254/3, 285, 287, 287/1.
začasna nezmožnost za delo - razpravno načelo - materialno procesno vodstvo - dokazovanje - sodni izvedenec
Glede na to da je bilo tožnikovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da je lahko opravljal svoje delo, sta zakoniti odločbi toženca, s katerima je bilo ugotovljeno, da je tožnik zmožen za delo.
nadomestilo plače - začasna nezmožnost za delo - zakonske zamudne obresti
Ker toženi stranki ni mogoče očitati zamude niti v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila plače niti v zvezi s samim izplačilom, tožbeni zahtevek za plačilo zakonskih zamudnih obresti ni utemeljen.
socialni spor - dokončna odločba - sodno varstvo - začasna nezmožnost za delo
Predhodno izpeljan upravni postopek in dokončnost upravne odločbe (zaradi katere je stranka prizadeta v svojih pravicah in pravnih koristih) je procesna predpostavka, ki mora biti izpolnjena, da je tožba v socialnem sporu dopustna.