Po mnenju sodnega izvedenca je bil tožnik v spornem obdobju s psihiatričnega vidika zmožen za delo s krajšim delovnim časom štiri ure dnevno, zaradi telesnih težav pa je bil začasno nezmožen za delo še za preostale štiri ure dnevno. Ker se je toženec z mnenjem, da je bil s psihiatričnega vidika zmožen za delo štiri ure dnevno, strinjal, glede nezmožnosti zaradi telesnih težav pa ni imel pripomb in ni predlagal zaslišanja izvedenca, v pritožbenem postopku nejasnosti v izvedenskem mnenju ne more več uveljavljati.
ZZVZZ člen 81, 82. ZDSS-1 člen 77. ZPP člen 274. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235.
bolniški stalež – pravnomočna odločba
Z odločbo z dne 13. 7. 2011 je že bilo pravnomočno odločeno o bolniškem staležu za obdobje od 12. 7. do 18. 7. 2011 ter še za dan 19. 7. 2011, za katerega je bilo odločeno, da je od tega dne tožnik zmožen za delo, ni pa bil določen datum, do kdaj oziroma v katerem obdobju je zmožen za delo. Zato ni ovir za odločanje o bolniškem staležu od 20. 7. 2011 dalje oziroma do 15. 8. 2011, ko je bil tožniku bolniški stalež ponovno odprt.
Kasnejša pravnomočna odločba toženca z dne 4. 1. 2011, s katero je bilo odločeno, da je tožnik od 1. 1. 2011 dalje zmožen za delo, učinkuje od prvega dne po vročitvi tožniku, to je od 6. 1. 2011 dalje, zato je sodišče tožbo na odpravo odločbe toženca z dne 7. 12. 2010, s katero je bilo odločeno, da je tožnik do 31. 12. 2010 nezmožen za delo, od 1. 1. 2011 dalje pa zmožen za delo, v delu na ugotovitev začasne nezmožnosti od 6. 1. 2011 do 1. 3. 2011 pravilno zavrglo.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje – izravnalna shema dopolnilnega zavarovanja – plačilo za posredovanje podatkov
Vsako plačilo (kot strošek), ki ga zavarovalnica za storitve iz naslova dopolnilnega zavarovanja plača izvajalcu zdravstvenih storitev, je relevantno, saj po naravi stvari vpliva na delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja.
Glede na takšno stanje stvari – in upoštevaje dejstvo, ki ga je v obravnavani zadevi na podlagi izvedenega dokaznega postopka ugotovilo sodišče prve stopnje (ki ga tudi pritožba ne izpodbija), da je po uveljavitvi ZZVZZ-H tožeča stranka za toženo stranko opravljala po vsebini praktično enake posle kot pred tem – pritožbeno sodišče ocenjuje, da tožeča stranka ni upravičena do provizije nad zakonsko določenim zneskom 0,75 % od zneskov kosmatih obračunanih škod.
Da bi bil tožbeni zahtevek iz tega naslova utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej naknadno dogovoriti.
socialni spor - rok za vložitev tožbe - molk organa - zahteva za izdajo odločbe
Ker v sodnem postopku ni bilo ugotovljeno, da je tožnik (potem ko tožena stranka o njegovi pritožbi ni odločila v dveh mesecih) podal novo zahtevo za izdajo upravnega akta niti da je od podaje te zahteve do vložitve tožbe minilo 7 dni, niso izpolnjeni pogoji za vložitev tožbe, kot so določeni za primer molka organa.
Sodišče prve stopnje je preuranjeno zaključilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo, zgolj na podlagi ugotovitve, da je v tem obdobju opravljal svojo dejavnost. Za presojo delazmožnosti bi se moralo najprej opredeliti do tožnikovih delovnih obveznosti pri opravljanju svoje dejavnosti, zlasti glede hoje po ravnem, po stopnicah, stoje, vožnje. Nato bi moralo razčistiti, ali je bil tožnik po zaključku rehabilitacije voden pri osebnem zdravniku in na kakšen način, ali in kolikokrat je bil v spornem obdobju pri osebnem zdravniku, zakaj oziroma zaradi kakšnih težav in kakšno terapijo ali priporočila je tožnik dobil pri osebnem zdravniku.
Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih člen 49.
sodni izvedenec - izvedenina
Glede na to, da sodišče prve stopnje sodnemu izvedencu ni naložilo, da dodatno zbira dokumentacijo, iz pisnega izvedenskega mnenja (ali stroškovnika) pa tudi ni razvidno, katero dodatno dokumentacijo je izvedenec zbral in uporabil pri izdelavi mnenja, je pravilna odločitev, da sodni izvedenec ni upravičen do priglašenih stroškov za preučevanje dodatne dokumentacije.
ZDR člen 137. ZZVZZ člen 28. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/2, 229/5.
nadomestilo plače - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo v breme zavoda
Nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela zaradi bolezni, ki je sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v breme tožene stranke (ZZZS), neposredno izplačuje delodajalec. Ker ni podana pravna podlaga za direktni zahtevek tožnika do tožene stranke, je njegov tožbeni zahtevek zoper njo neutemeljen - ne glede na dejstvo, da delodajalec plač in nadomestil plače ne izplačuje zaradi domnevne insolventnosti ter da je prišlo do prenehanja delodajalca zaradi izbrisa iz sodnega registra.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 235.
začasna nezmožnost za delo
Tožnik je bil pred spornim obdobjem poškodovan v prometni nesreči, v kateri je prišlo do silovitega akutnega stresa. Zaradi katastrofične narave dogodka se je nato razvila tudi dokaj huda posttravmatska stresna motnja. Za odločitev o začasni nezmožnosti za delo za sporno obdobje pa je bistveno, ali je v tem obdobju obstajala ta stresna motnja in ali je tako vplivala na tožnika, da dela ni bil zmožen opravljati.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1. ZPP člen 8, 357.
začasna nezmožnost za delo - skrajšani delovni čas - dokazovanje - sodni izvedenec - tožbeni zahtevek - prekoračitev zahtevka
Tožnica je s tožbenim zahtevkom uveljavljala priznanje bolniškega staleža za sporno obdobje v skrajšanem delovnem času štiri ure dnevno. Ker je sodišče prve stopnje odločilo preko tako oblikovanega tožbenega zahtevka in za sporno obdobje ugotovilo, da je bila tožnica začasno nezmožna za delo za polni delovni čas, je pritožbeno sodišče v tem delu izpodbijano sodbo (na pritožbeni ugovor tožene stranke) razveljavilo.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. ZDSS-1 člen 62. ZPP člen 253, 254.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - izvedensko mnenje - zaslišanje izvedenca - preiskovalno načelo
Toženec je navedel konkretne pripombe in razloge, zaradi katerih se s podanim izvedenskim mnenjem ni strinjal. Zaradi tega je obstajal dvom v pravilno podano mnenje. Ne glede na to, da toženec ni predlagal, na kakšen način naj sodišče odpravi dvome in razčisti ugotovljena odstopanja, je sodišče prve stopnje pravilno postopalo, ko je sodnega izvedenca dodatno zaslišalo, in sicer ne le glede na preiskovalno načelo, določeno v ZDSS-1, temveč tudi na podlagi določb ZPP, ki urejajo način odprave pomanjkljivosti, nejasnosti in odstopanj v izvedenskem mnenju.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. ZPP člen 254, 286, 286/5, 286.a, 337.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - izvedensko mnenje - pripombe - pritožbena novota
Tožnica je pravočasno podala pripombe na izvedensko mnenje. Predlagala je, da sodni izvedenec odgovori na vprašanje, ali bi bila tožnica ob ustrezni utemeljitvi predlogov obeh zdravnikov za podaljšanje bolniškega staleža, v katerih bi bil naveden in opisan psihosocialni element in novo nastale motnje pri tožnici, upravičena do podaljšanja bolniškega staleža. Te pripombe je sodišče prve stopnje upoštevalo in sodnega izvedenca tudi zaslišalo. Drugih pripomb pa tožnica na izvedensko mnenje ni podala niti ni sodnemu izvedencu na glavni obravnavi postavljala vprašanj. Njene dodatne pripombe, ki jih je prvič navedla šele v pritožbi, so glede na opisana dejstva prepozne in kot takšne neupoštevne.
OBLIGACIJSKO PRAVO – POGODBENO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0068666
ZZVZZ člen 62c, 62c-4.
pogodba o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju – odpoved pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju – prenehanje statusa zavarovane osebe v obveznem zavarovanju – obvestilo o prenehanju pogodbe o zaposlitvi
Prenehanje delovnega razmerja nima nikakršnega vpliva na pogodbeno razmerje med tožencem in tožečo stranko, ki se nanaša na sklenitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Obvestilo zavarovalnici o prenehanju pogodbe o zaposlitvi zato ne pomeni hkrati tudi odpovedi pogodbenega razmerja z zavarovalnico oziroma ne pomeni odpovedi pogodbe o prostovoljnem zdravstvenem zavarovanju.
začasna nezmožnost za delo - vzrok - poškodba pri delu
Tožnikove psihične težave (posttravmatska stresna motnja in akutni stres) so izključna posledica prometne nesreče, ki jo je tožnik utrpel na delu. Iz tega razloga je pravilna odločitev, da je tudi začasne nezmožnosti za delo zaradi psihičnih težav posledica poškodbe pri delu.
ZZVZZ člen 39, 43. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 63, 259, 259/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - spremstvo med zdravljenjem - izjemni primer
Tožnik ima, čeprav je že dopolnil 18 let, za čas napotenega zdravljenja v Nemčijo pravico do povračila stroškov spremstva matere, ker gre za izjemno situacijo, ko je bila prisotnost enega izmed staršev zaželena, da se olajša testiranje oziroma da so rezultati testiranja bolj kakovostni. Tožnikov primer je izjemen tudi zaradi tega, ker so pri njem poleg medicinskih težav podani nevropsihološki zapleti, tožnik ima težave s spominom in komunikacijo.
Tožnik je bil ob vložitvi zahteve za povrnitev stroškov, ki so mu nastali v postopku zdravljenja hipodontije po načrtu z ortodontskim zdravljenjem ter z implantološko - protetično oskrbo zob, že polnoleten, vendar se je nadalje izobraževal na fakulteti, kar pomeni, da izpolnjuje pogoje za popolno plačilo zdravstvenih storitev tudi v zvezi z zobno protetičnim zdravljenjem.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 241.
začasna zadržanost od dela - zdravstvena komisija - ugotovitev za nazaj
Zdravstvena komisija lahko sicer odloči v nasprotju s sklepom imenovanega zdravnika, da so podani razlogi za začasno zadržanost od dela. Takšna odločitev praviloma velja za naprej, razen če zdravstvena komisija določi, kdaj je zadržanost od dela nastopila. Te določbe (o ugotavljanju začasne zadržanosti od dela na nazaj) pa ni mogoče uporabiti brez obstoja razlogov, ob katerih lahko osebni zdravnik (ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija) oceni začasno zadržanost od dela zavarovanca za nazaj.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZPP člen 5, 213, 339, 339/1, 339/1-8.
začasna nezmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec - zavrnitev dokaznega predloga - bistvena kršitev določb postopka
Z neupravičeno zavrnitvijo dokaznega predloga za postavitev izvedenca medicinske stroke za ugotavljanje delazmožnosti tožnice v spornem obdobju (češ da se je na podlagi drugih dokazov prepričalo, da je bila tožnica zmožna za delo) je sodišče prve stopnje kršilo pravico tožnice do sodelovanja v postopku, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev pravil postopka iz 8. točke drugega odstavka 339. člena ZPP.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 101, 102, 129, 129/1, 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji - nujno zdravljenje
Zgolj pavšalna navedba, da so v Sloveniji za implantacijo kolka dolge čakalne dobe, še ne pomeni, da je s tem podana upravičenost za napotitev na zdravljenje v tujino. Šele če bi tožnica predložila dokaz, da ji implantacija kolka v Sloveniji zaradi predolgega čakanja ni bila zagotovljena, bi bila s tem podana podlaga za odobritev zdravljenja oziroma za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini.
ZZVZZ člen 19, 28. ZPIZ-1 člen 63. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 22/3.
poškodba pri delu
Poškodba, ki jo je tožnik utrpel na športno zabavni prireditvi, za katero je imel odobreno opravičeno odsotnost z dela s pravico do nadomestila plače, se ne šteje za poškodbo pri delu, saj je bilo posebej določeno, da tekmovalci tekmujejo na lastno odgovornost in v prostem času.