Ker sta bili s sodbo Vrhovnega sodišča RS ugoditveni sodbi spremenjeni, tožbeni zahtevek zavrnjen in ugotovljeno, da ostaneta upravni odločbi z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016 v veljavi, je toženec na podlagi 3. odst. 260. člena ZUP po uradni dolžnosti obnovil postopek, odpravil upravno odločbo z dne 11. 12. 2019 in ugotovil dolg v višini 14.371,13 EUR.
Ni pravilno razlogovanje sodišča, da je bilo dejansko stanje o obsegu stroškov zdravljenja v tujini že razčiščeno v postopkih, ki so se zaključili pred uvedbo obnovitvenega postopka. Ni mogoče slediti niti obrazložitvi sodbe, da sta izpodbijani odločbi glede na 214. člen ZUP-a nedosledni in pomanjkljivo obrazloženi. Zmotno je stališče sodišča, da bi toženec v obravnavanem predsodnem postopku moral izhajati iz odločb z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016, čeprav sta po posegu revizijskega sodišča v pravnomočni sodbi ostali v veljavi. Toženec je pravilno posegel v odločbo z dne 11. 12. 2019.
začasna nezmožnost za delo - samozaposlena oseba - direktor
Neutemeljen je osrednji pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec tožnika napačno obravnaval kot samozaposleno osebo, ker je tožnik ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je zaposlen. Pravilno je sicer razlogovanje toženca, da so razmerja v kapitalski družbi in v primeru samozaposlenih oseb drugačna. Vendar je v tem sporu ključno, da tožnik kot ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je tudi zaposlen, opravlja svojo dejavnost sam. Tožnik nima zaposlenega nobenega drugega delavca.
Pri ocenjevanju začasne nezmožnosti se ocenjuje zdravstveno stanje v povezavi z delom, ki ga zavarovanec v spornem obdobju opravlja. Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo zavarovancem nalagal konkretne omejitve na delu.
Tožnik je direktor in hkrati zaposlena oseba kot monter. Pa vendar ne moremo pritrditi zaključku toženca, da bi lahko tožnik v spornem obdobju opravljal kot direktor pisarniška, administrativna dela, ker v 30 % oziroma polovico delovnega časa opravlja dela direktorja, oziroma dela, ki niso vezana na lestvi. Pritožbeni očitek v tej smeri bi bil lahko uspešen, če bi imel tožnik zaposlenega delavca.
DELOVNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSM00074573
OZ člen 131. ZVZD-1 člen 12. ZZVZZ člen 86, 87, 87/1, 88, 90, 91.
poškodba delavca pri delu - opustitev ukrepov za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninska odgovornost delodajalca - soprispevek delavca - pasivna legitimacija - dejanski delodajalec
Zavod (v našem primeru tožeča stranka) ima pravico zahtevati povrnitev škode od tistega, ki je namenoma ali iz malomarnosti povzročil okvaro zdravja zavarovane osebe (86. člen ZZVZZ). Pravico ima zahtevati, da povzročeno škodo povrne delodajalec, če je poškodba posledica tega, ker niso bili izvedeni ustrezni ukrepi varstva pri delu ali drugi ukrepi, predpisani ali odrejeni za varnost ljudi (prvi odstavek 87. člena ZZVZZ).
zmožnost za delo - krajši delovni čas - III. kategorija invalidnosti
V pisnem izvedenskem mnenju, dopolnilnih mnenjih ter izpovedi izvedenca je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve.
Sodišče je v tem sporu moralo presoditi pravilnost izpodbijanih upravnih aktov. Moralo je torej ugotoviti, ali je bilo pri tožnici v vlogi izkazano izjemno zdravstveno stanje, kar posledično predstavlja spremenjeno dejansko stanje glede na predhodno vlogo. Da je bila ocena toženca, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje, ki bi omogočalo uporabo 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravilna, je nenazadnje potrdil tudi dokazni postopek, ki ga je izvedlo sodišče v tem socialnem sporu.
ZZVZZ člen 44a, 44a/1. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22.
odobritev zdravljenja - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje zmotno interpretiralo materialno pravo, s tem ko je tožničino zahtevo za zdravljenje v tujini štelo za zahtevo za odobritev novega zdravljenja, namesto za nadaljevanje predhodno že odobrenega zdravljenja. Vlogo tožnice je šteti kot novo vlogo za odobritev zdravljenja v tujini. Nova vloga, ki je predmet tega spora, se presoja neodvisno od že odobrenega in izvedenega zdravljenja v tujini in za ta postopek ni relevantno, ali je bilo to zdravljenje uspešno opravljeno. Kot to pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, je bilo zdravljenje v zdravstveni ustanovi v Švici zaključeno. Tožnica je namreč že bila na zdravljenju v tujini, kar pomeni, da je zdravljenje na podlagi navedene odločbe izčrpala. Njeno novo vlogo je zato toženec utemeljeno obravnaval kot novo zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini.
Zavarovanec si lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod ali državo, v kateri bo uveljavljal zdravstvene storitve. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolaga več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolaga vse metode, ki se opravljajo v tujini.
V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je bila pri postopanju toženca izkazana arbitrarnost, očitna samovolja oziroma odstopanje od metode dela, ki so običajne pri vodenju tovrstnih postopkov. Le tako bi namreč tožnik dokazal obstoj ene izmed kumulativno določenih predpostavk odškodninske odgovornosti, to je protipravnost. Ključno je, da je postopek vodenja samega postopka prijave pri tožencu, zaradi različnih tehnoloških zmožnosti potrebno presojati na čas, ko se je sporni dogodek zgodil in ne tako kot se vodi postopek danes.
Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje pravilno upoštevalo namen predmetne pogodbene kazni (sankcioniranje in preventivni vpliv na preprečevanje kršitve pogodbenih obveznosti), skupen namen pogodbenikov in načela obligacijskega prava (82. člen Obligacijskega zakonika (OZ)), ko je zgoraj omenjene določbe razlagalo v smeri, da je, čeprav so bile kršene pravice 33-ih zavarovancev, prišlo do treh primerov kršitve po treh alinejah drugega odstavka 44. člena Dogovora.
Zavzemanje toženke, da bi moralo biti izrecno pogodbeno urejeno, kaj šteje kot prvi pregled po operaciji, je zmotno. Dogovor je razviden iz vprašanj in pojasnil tožnice izvajalcem ter pričanja priče A. A. Primarno sta pravdni stranki v pogodbenem razmerju, ki ga je treba izpolnjevati v skladu z dogovorom in skladno z načeli OZ (npr. vestnostjo in poštenjem) ter ne na način, da si to pogodbeno razmerje lahko toženka enostransko razlaga v smeri, da je vse, kar ji ni s pogodbo izrecno prepovedano, dovoljeno. Ker gre za pogodbeno razmerje, je bistveno predvsem to, kar je bilo pogodbeno dogovorjeno.
V pravdi med tožnico in toženko (v spornem razmerju med njima) ni nobene pravne podlage za izpodbijanje veljavnosti izjav o samoplačništvu tretjih oseb, zavarovancev. Nerelevantno je tudi, če zavarovanci niso izpodbijali podanih izjav. Sodišče prve stopnje je moralo tudi ob izvedbi preostalih dokazov v tej pravdi preprosto presoditi, ali bo sledilo izjavam o samoplačništvu ali izjavam v zvezi z anketnimi vprašalniki, kar je tudi storilo in v tej smeri ni razvidnega obstoja očitka zatrjevane bistvene kršitve določb pravdnega postopka. Zato je dokaj nejasna pritožbena navedba, da se sodišče prve stopnje ni opredelilo do toženkinih trditev, kako so se zavarovanci s podpisom izjav voljno in veljavno odpovedali uveljavljanju zahtevkov do tožnice. V izogib dvomom pa velja, ker toženka izjave očitno šteje kot enostranski pravni posel, dodati, da iz zgoraj zapisanih dejstev nedvoumno izhaja, da izjave že na prvi pogled niso veljavne, ampak so nične. Niso bile namreč podane svobodno (ob ustrezni seznanjenosti) in so bile pridobljene celo nemoralno (z zavajajočimi pojasnili).
ZZVZZ člen 19. ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 66/1-3. ZPP člen 8. ZDSS-1 člen 61. Pravilnik o prijavi nezgode in poškodbe pri delu (2022) člen 4, 4/7.
začasna nezmožnost za delo - COVID-19 - okužba pri delu - dokazni standard
Ključno za odločitev je, da tožnici ni uspelo dokazati, da je do poškodbe pri delu prišlo na delovnem mestu, torej da obstaja vzročna zveza med njenim delom, na podlagi katerega je zavarovana, in pa boleznijo COVID-19.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 233.
začasna nezmožnost za delo
Glede na sklep revizijskega sodišča pritožbeno sodišče sprejema zaključek prvostopenjskega sodišča, da po mnenju izvedenca in Fakultetne komisije pri tožnici v spornem obdobju ni bilo dejavnikov za začasno nezmožnost za delo prevajalke. Sledi dokazni oceni, da sta izvedenec in Fakultetna komisija prepričljivo ocenila funkcionalno sposobnost tožnice in da psihično stanje ni imelo pomembnega vpliva na zmožnost opravljanja svojega dela.
ZZVZZ-M člen 44a, 44b, 44c, 44c/1, 44c/1-1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 179, 196.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - napotnica
Zavarovanec bi lahko pravico do povračila stroškov zobnoprotetičnih zdravstvenih storitev v tujini uspešno uveljavil le, če bi poskrbel za izpolnitev zakonsko predpisanih pogojev. Torej pridobil napotnico izbranega zobozdravnika ali osebnega zdravnika za izvedbo zdravstvene storitve v tujini. Ker ni postopal v skladu z zakonom, nepoznavanje prava pa ne upravičuje, njegova pritožba ne more biti uspešna.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.
izdatki za zdravila, ki jih ne krije zdravstveno zavarovanje
Ni potrdila o medicinskem razlogu, ki bi argumentirano dokazal alergijo ali preobčutljivost na glavno ali pomožno snov v farmacevtski obliki, ki bi spremljalo delovanje Euthyrox-a in posledično opravičevalo povrnitev stroškov za zdravilo, predpisovano na beli recept. Izostanek farmakološke analize je povzročila tožnica sama, saj iz popolnoma nepojasnjenih razlogov izvedenki ni dovolila vpogleda v zdravstveni karton.
ZUP člen 9. ZZVZZ-M člen 44a, 44a/1, 44a/2. ZPacP člen 11, 40.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - drugo mnenje
Izostanek pojasnilne dolžnosti glede operativnega zdravljenja kolena ne pomeni izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. V skladu s 40. členom ZPacP ima vsak pacient pravico zahtevati drugo mnenje na vseh ravneh zdravstvenih dejavnosti. V danem primeru bi to možnost lahko izkoristila prvo tožnikova zakonita zastopnika in s tem preprečila neizčrpanost zdravljenja v Sloveniji ne glede, ali sta bila na tako možnost opozorjena ali ne.
začasna nezmožnost za delo - postavitev drugega izvedenca
Omejitev dvigovanja bremen sama po sebi v okoliščinah konkretnega primera po več kot petmesečnem bolniškem staležu ne predstavlja indikacije za stalež.
ZZVZZ člen 80, 80/1, 80/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 169, 169-2, 170, 170/3. ZPacP člen 54.
osebni zdravnik - pravica do izbire
Po izvedenem dokaznem postopku je sodišče presodilo, da skupek tožničinih ravnanj (vlečenje vložnih listov iz kartoteke, zahteva glede spremembe stopnje nujnosti na napotnici, neupoštevanje termina pregleda, žaljenje) predstavljajo neprimeren odnos do osebnega zdravnika. Po pravilnem stališču sodišča prve stopnje je prišlo do porušenja medsebojnih odnosov med tožnico in njenim osebnim zdravnikom, ki so bistveno vplivali na strokovno delo osebnega zdravnika. V tem primeru so izpolnjeni razlogi, določeni v 2. točki 169. člena Pravil OZZ za zamenjavo osebnega zdravnika.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - dokazna ocena izvedenskega mnenja
Iz dokazne ocene sodišča je razvidno, da je bilo izvedensko mnenje podano glede na konkretne tožničine zdravstvene težave in glede na konkretno delovno mesto tožnice, saj so bile soočene zdravstvene težave tožnice v relevantnem obdobju s tveganji del, ki jih tožnica opravlja po pogodbi o zaposlitvi.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - KONCESIJE - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00069290
ZPP člen 213, 213/1. ZZDej člen 3, 8, 44f, 44f/3. ZZDej-K člen 40. OZ člen 13, 162.
podelitev koncesij - pogodba o koncesiji - plačilo za opravljene storitve - kontrahirna dolžnost - kršitev kontrahirne dolžnosti - pogoj za sklenitev pogodbe - škoda - kršitev pravice do izjave
Tožena stranka bi morala v skladu z določilom tretjega odstavka 44.f člena ZZDej s tožečo stranko razmerje pogodbeno urediti v roku enega meseca od podpisa Pogodbe o koncesiji. Ker tega ni storila, je kršila svojo kontrahirno dolžnost.
Ker je tožena stranka neutemeljeno pogojevala sklenitev pogodbe, na podlagi katere bi s tožečo stranko uredila izvajanje storitev, nadzor in plačilo za opravljene storitve, in je sklenitev pogodbe sama (neutemeljeno) odklanjala, ne more uspeti s svojim stališčem, da tožeča stranka ni upravičena do plačila za nesporno opravljene storitve, ker v spornem obdobju ni imela sklenjene pogodbe z njo.
Dokazi se izvedejo le za ugotavljanje pravno odločilnih dejstev - pravno odločilnega dejanskega stanja. Stranka, ki predlaga izvedbo kakšnega dokaza za potrditev svojih trditev, mora dokazni predlog ustrezno substancirati. Substanciranje dokaznega predloga pomeni dolžnost predlagatelja navesti, katera dejstva naj se dokažejo s ponujenimi dokazi in zakaj so ponujeni dokazi primerni za dokazovanje spornega dejstva.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00068959
ZZVZZ člen 86, 86/1, 86/2, 87, 87/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 19. OZ člen 171, 186, 186/3. ZPP člen 359.
regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - varstvo pri delu - delovna nezgoda - vzrok nezgode - dokazna ocena - navodila delodajalca o varnem opravljanju dela - ogled - solidarna odgovornost za škodo - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - hipna in instinktivna reakcija oškodovanca na nevarno situacijo - zmotna uporaba materialnega prava - načelo prepovedi reformatio in peius
Držijo pritožbeni očitki, da viličar sam po sebi ni nevarna stvar ter da razklad tovora z viličarjem sam po sebi ni nevarna dejavnost. Takšna postane šele, če se ob tem ne spoštujejo pogoji in ukrepi za varno delo. Za nevarno dejavnost namreč gre le v tistih primerih, kjer navkljub ustrezni pazljivosti izhaja nadpovprečno tveganje za varnost in premoženje ljudi. Razklad tovora tako v tem primeru ni predstavljal nevarne dejavnosti sam po sebi, nevaren je postal šele zaradi nepravilnosti pri ravnanju prve in druge toženke. Ker sta tako prva kot druga toženka s svojim nepravilnim ravnanjem oziroma neskrbnim ravnanjem zakrivili nevarnost, se ne moreta razbremeniti odgovornosti za škodo zaradi nepredvidljivega in instiktivnega ravnanja delavca, ki je poskušal odvrniti grozečo škodo zaradi prevrnitve stroja.
Držijo očitki prve toženke, da je sodišče prve stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko je na podlagi zaključka, da je poškodovani delavec ravnal instinktivno, odločilo, da je soprispevek delavca 10-odstotni. Instinktivno ravnanje namreč izključuje protipravnost ravnanja delavca in s tem tudi njegov soprispevek. V takšni situaciji zato oškodovanemu delavcu prve toženke ni mogoče očitati sokrivde in ga obremeniti z deljeno odgovornostjo za nastalo škodo na podlagi 171. člena OZ zaradi premajhne skrbnosti za svojo varnost in svoje zdravje. Zato bi sodišče prve stopnje moralo odločiti, da sta prva toženka in druga toženka za nastalo škodo nerazdelno odgovorni v celoti. Ker pa sta se proti sodbi sodišča prve stopnje pritožili le prva in druga toženka, pritožbeno sodišče v skladu z določilom 359. člena ZPP odločitve ne sme spremeniti v njuno škodo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/2, 103/2-2, 158. ZZVZZ člen 25, 25/2.
stroški zdravljena v tujini - nujno zdravljenje
Tožnik je zaradi nujnega zdravljenja utemeljeno poiskal pomoč zunaj javnega zdravstvenega sistema. V tem primeru pa so izpolnjeni pogoji, da mu tožena stranka nastale stroške, ki jih je sicer plačal kot samoplačnik, povrne, kot je to pravilno razsodilo sodišče prve stopnje.
ZZVZZ člen 44c, 44c/1, 44c/1-4, 44c/2, 44c/2-1. Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) člen 11, 16. ZDSS-1 člen 61.
Zaradi javno pravne narave pravic iz sistema socialne varnosti, kar velja tudi za pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in kogentne narave zakonskih in podzakonskih splošnih aktov, je potrebno v sodno socialnih sporih ugotoviti resnično dejansko stanje. Z 61. členom ZDSS-1 je socialno sodišče zavezano, da popolnoma in po resnici ugotovi sporna dejstva, od katerih je odvisna utemeljenost zahtevka.