začasna zadržanost z dela - zmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec
Za sporno obdobje z izjemo časa, ko je tožnik opravljal fizioterapijo, specialisti pri tožniku niso ugotovili razlogov za nezmožnost z dela, dejstvo, da je bil tožnik upoštevaje delovne operacije in obveznosti zmožen za delo, sta potrdila tudi sodna izvedenca, ki ju je določilo sodišče. Iz tega razloga sta odločbi imenovanega zdravnika in tožene stranke, da je tožnik zmožen za delo, zakoniti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Ker pri tožnici ni bilo ugotovljeno težko stanje hrbtenice po operativnem posegu, niso bili izpolnjeni pogoji, da bi se ji odobrilo zdraviliško zdravljenje.
URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26, 81, 81/2, 81/2-5.
zdravljenje v tujini – povračilo stroškov
Tožnici je bila predlagana operacija v Republiki Sloveniji, a se je odločila za drugačen poseg v tujini. Njena odločitev, da si zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške tega zdravljenja dolžna nositi tožena stranka.
Pravnomočne sodbe, s katero je bilo ugotovljeno, da je tožnik zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno v obdobju, ki se ne pokriva z obdobjem, na katerega se nanaša odločitev v postopku, katerega obnova je predlagana, ni mogoče šteti za novo dejstvo ali nov dokaz, na podlagi katerega bi bil predlog za obnovo postopka utemeljen.
Sodišče prve stopnje je vložnika pozvalo, naj se glede nejasne vloge izjasni, ali gre za revizijo zoper sklep pritožbenega sodišča, in mu naložilo, da – v kolikor gre za revizijo – mora revizijo vložiti po pooblaščencu ki je odvetnik ali mora izkazati, da ima opravljen pravniški državni izpit. Ker vložnik v vlogi, ki jo je vložil pravočasno, ni pojasnil, ali je vložil revizijo, je sodišče prve stopnje njegovo vlogo utemeljeno zavrglo.
ZDSS-1 člen 72, 72/1. ZPP člen 111, 111/2, 112, 112/1, 274, 274/1.
rok za vložitev tožbe – zamuda roka – zavrženje tožbe
Tožnica bi morala tožbo zoper dokončno odločbo zdravstvene komisije vložiti v roku 30 dni, ki je začel teči naslednji dan po prejemu odločbe. Ker tega ni storila, ampak je tožbo vložila kasneje, jo je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 80, 80/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 24, 105, 105/1, 254, 259, 259/3.
pravica do proste izbire zdravnika – samoplačniška ambulanta – povrnitev stroškov zdravljenja – izjemen primer
Ker gre v primeru tožnika za izjemen primer glede na njegovo starost, velikost in tip kalcinacije v desni rami, predvsem pa specifičnost oblike te kalcinacije, zaradi katere je specialist ortoped menil, da niti endoskopska operacija niti punktacija ne prideta v poštev, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da se odpravita odločbi toženca in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije v samoplačniški ambulanti.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 127, 129, 129/1, 132.
povračilo stroškov poroda v tujini – nujna medicinska pomoč – zasebno potovanje v tujini
Tožnica na dan poroda ni bila na zasebnem potovanju v tujini (Avstrija), temveč je šlo za predviden in načrtovan porod v tujini. Poleg tega je bila v porodnišnico v tujini sprejeta dva dni pred opravljenim porodom, kar ni šteti kot nujno zdravljenje in medicinsko pomoč. Tožbeni zahtevek na povračilo stroškov poroda v tujini je zato neutemeljen.
Kasneje izdana sodba v drugem sporu, na podlagi katere tožnik meni, da je bila odločitev toženca nepravilna, ne more šteti za novo dejstvo, na podlagi katerega bi se obnovil postopek, voden v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pri tožencu, ki je bil zaključek z izdajo drugostopenjske odločbe, ki je postala pravnomočna, saj tožnik zoper njo ni uveljavljal sodnega varstva.
narok za glavno obravnavo – izostanek z naroka – fikcija umika tožbe
Tožnik je bil pravilno vabljen na prvi narok za glavno obravnavo in v vabilu tudi opozorjen na posledice, če se naroka ne bo udeležil. Kljub temu na narok ni pristopil, niti svojega izostanka ni opravičil. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno štelo, da je tožbo umaknil in je postopek ustavilo.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 61.
začasna nezmožnost za delo – bolniški stalež – načelo materialne resnice
Pri odločanju o tem, ali so obstajali v spornem obdobju razlogi za priznanje začasne nezmožnosti za delo, je treba ugotoviti, ali je v postopku ugotavljanja bolniškega staleža oziroma odobritve ter podaljšanja bolniškega staleža prišlo do napak, ali gre za razloge na strani tožnika ali ne in ali je zaradi razlogov, ki niso na njegovi strani, lahko odločeno njemu v škodo.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 81, 81/2, 81/2-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 44/2-1, 44/2-3, 45, 45/1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje – pogoji za priznanje pravice
Čeprav se je tožnikovo počutje po terapijah, vajah v bazenu ter masažah (v zdravilišču) izboljšalo, to še ne pomeni, da je zanj zdraviliško zdravljenje nujno, kar je pogoj za priznanje pravice kot pravice iz obveznega zavarovanja. Če upoštevamo še, da se je po zdravljenju v zdravilišču stanje izboljšalo za 6 mesecev, ker ne dosega standarda daljšega časa, ki je, upoštevajoč periodičnost zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti, je treba šteti, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZDSS-1 člen 73, 73/2. ZPP člen 2, 2/1, 184, 184/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo – tožbeni zahtevek
Tožnik je v postopku pred sodiščem prve stopnje s postavljenim tožbenim zahtevkom uveljavljal začasno nezmožnost za delo od 9. 12. 2009 do 30. 3. 2010 v polnem delovnem času, čemur je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo ugodilo. Zato v pritožbi zoper sodbo ne more več uveljavljati začasne nezmožnosti za delo tudi od 31. 3. 2010 dalje.
Tožnik, ki je motorično prizadet otrok, star pet let, ima ob tem, da je bila terapevtska žoga za njega koristna, s čimer je izkazana potreba po njeni nabavi, pravico do povračila stroškov za nakup terapevtskih žog, čeprav njihova nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku.
ZPP člen 91, 91/1, 108, 108/5. ZZVZZ člen 28, 28/1, 34, 34/2. ZZZPB člen 17.b, 17.b/3.
zavrženje vloge - postulacijska sposobnost
Ker izredno pravno sredstvo ni bilo vloženo po kvalificiranem pooblaščencu, niti ni tožnik izkazal, da ima sam opravljen pravniški državni izpit, je sodišče prve stopnje tožnikovo vlogo pravilno zavrglo.
Tožnika sta pri štetju 15-dnevnega roka za pritožbo zoper sodbo zmotno upoštevala samo delovne dni, zato je pritožba zoper sodbo vložena po izteku roka in se zavrže.
ZZVZZ člen 81, 82. ZZZPB člen 17b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna zadržanost od dela – brezposelna oseba – nezakonito prenehanje delovnega razmerja – reintegracija – reparacija – pravni interes
Četudi bi tožnika (po pravnomočni sodbi, s katero je ob ugotovitvi, da je bila odpoved pogodbe o zaposlitvi nezakonita, pridobil pravico do reintegracije) njegov delodajalec sprejel nazaj na delo in mu za obdobje od nezakonite odpovedi pogodbe o zaposlitvi do vrnitve nazaj na delo vpisal delovno dobo ter obračunal in izplačal zneske mesečnih nadomestil plače, ni mogoče zaključiti, da se njegov pravni položaj z ugotavljanjem začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ne bi v ničemer spremenil, bodisi poslabšal ali izboljšal. Iz tega razloga je treba šteti, da je podan njegov pravni interes za tožbo, s katero izpodbija odločbe toženca in zahteva ugotovitev začasne nezmožnosti za delo.