pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - tuj izvedenec - dokazni predlog
Po določbi 44.a člena ZZVZZ ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Sodišče prve stopnje je po izvedenem dokaznem postopku utemeljeno zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Ker so bili posegi izvedeni v Avstriji, predvideni tudi v Sloveniji (določena sta bila tudi datuma posegov) niso bile podane le teoretične možnosti zdravljenja v Sloveniji.
Pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
Tožnik je bil poškodovan v prometni nesreči kot voznik motornega vozila - reševalec. Tedaj je bilo ugotovljeno, da gre za poškodbo pri delu in več let je bil tudi v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu. Tožnik je bil obravnavan pri ZPIZ zaradi priznanja pravic iz invalidskega zavarovanja. Priznanje invalidskih pravic in premestitev na drugo ustrezno delo pa ne pomeni, da je prišlo do pretrganja vzročne zveze.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.
retrogradni bolniški stalež - medicinski izvid
Stranska interevenientka ni izkazala nobenega izmed razlogov, ki bi skladno z določilom prvega odstavka 232. člena Pravil OZZ izkazali obstoj dejanskega stanja, ki bi pogojevalo odločanje toženca o retrogradnem bolniškem staležu.
Ker tožnica ob ponovni vložitvi zahteve (ali po ZPIZ-1 ali po ZPIZ-2) ni izpolnjevala pogoja prenehanja obveznega zavarovanja, toženec še ni opravil ponovne odmere starostne pokojnine. Slednje bo toženec izvedel, ko bo tožnica izpolnjevala vse pogoje iz 108. člena ZPIZ-2. Ponovna odmera pokojnine ne omogoča sočasnega statusa uživalca pokojnine in zavarovanca, temveč je tudi za ponovno odmero, kar je ključno, potrebno prenehanje ponovnega obveznega zavarovanja.
zavrženje pritožbe - izčrpana pravna sredstva - nedovoljena pritožba
Pritožnik, ki ne izpodbija ugotovitev v obrazložitvi izpodbijanega sklepa, navaja, da sam nima opravljenega pravniškega državnega izpita, da bi lahko nastopal v postopku z izrednimi pravnimi sredstvi in da ni predložil predloga za dopustitev revizije. Sodišče prve stopnje je ob pravilni uporabi četrtega odstavka 343. člena ZPP v zvezi s 366. členom ZPP pravilno zaključilo, da pritožba ni dovoljena, zaradi česar jo je z izpodbijanim sklepom tudi pravilno zavrglo.
delovna zmožnost - I. kategorija invalidnosti - bolniški stalež - poslabšanje zdravstvenega stanja - trajnost sprememb v zdravstvenem stanju
Tožnica ima zdravstvene težave, ki vplivajo na njeno delovno zmožnost, vendar te težave zaenkrat, glede na ugotovljeno dejansko stanje, niso izražene v taki meri, da bi bila podana izguba delovne zmožnosti. Za odločitev je bistveno dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje dokončne odločbe toženca. Morebitne kasnejše spremembe v zdravstvenem stanju, so lahko predmet novega postopka pri tožencu. Na samo odločitev tudi ne vplivajo pogosti bolniški staleži. V primeru bolniškega staleža gre namreč za začasno nezmožnost za delo, medtem ko je pri invalidnosti potrebno izhajati iz njene definicije, kot je podana v prvem odstavku 63. člena ZPP. Ključne so trajnejše spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije in so ugotovljene v skladu z ZPIZ-2.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 244.
podaljšanje bolniškega staleža - predlog osebnega zdravnika
Pri navezavi na določilo 244. člena Pravil OZZ je ključno, da osebni zdravnik zavarovancu ne more priznati začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni minilo 30 dni. Določilo 244. člena Pravil OZZ ne preprečuje osebnemu zdravniku, da ob ustrezni oceni zdravstvenega stanja imenovanemu zdravniku predlaga odločitev o začasni nezmožnosti za delo.
DEDNO PRAVO - UPRAVNI POSTOPEK - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00086843
ZDR-1 člen 137. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-2.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - dedič - aktivna legitimacija dediča - premoženjska pravica
Kot zakoniti dedič je tožnik uveljavljal premoženjsko pravico iz naslova zdravstvenega zavarovanja, ki je v trenutku smrti pokojne prešla nanj. Za izplačilo nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni potreben noben formalni zahtevek, mora pa biti predhodno priznana začasna nezmožnost za delo.
starostna pokojnina - zavarovalna doba, dopolnjena v različnih državah - dopolnjena pokojninska doba - uredba (es) št. 883/2004
Tožnik je tako skupaj dopolnil 14 let 6 mesecev in 11 dni pokojninske oziroma zavarovalne dobe. Na podlagi ugotovljene zavarovalne dobe tožnik ne izpolnjuje z zakonom določenega pogoja, tj. dopolnjenih 15 let zavarovalne dobe.
dodatek za pomoč in postrežbo - osnovne življenjske potrebe - samostojno hranjenje
Dejstvo, da tožnica potrebuje delno pomoč pri slačenju in oblačenju ter obuvanju in sezuvanju, ne pomeni nezmožnosti zadovoljevanja življenjske potrebe iz tega aspekta. Zaključka sodišča prav tako ne izpodbije trditev tožnice, da se lahko samostojno giba v stanovanju le s pomočjo palice, zunaj pa ni sposobna hoje daljše od 500 m. Določilo drugega odstavka 101. člena ZPIZ-2 določa, da gre za nezmožnost zadovoljevanja osnovnih življenjskih potreb iz naslova samostojnega gibanja v stanovanju ali zunaj njega, kadar oseba niti ob osebnih prizadevanjih in ob pomoči ortopedskih pripomočkov ne more opravljati te funkcije. Pri tožnici pa je izkazano, da je sposobna gibanja s pomočjo palice in da ne zmore le gibanja zunaj stanovanja, ki je daljše od 500 m.
Kriterij "samostojnega hranjenja" je nedoločen pravni pojem. Samostojno hranjenje ne predstavlja nabave niti priprave hrane, temveč zmožnost izvajanja usklajenih dejanj z rokami s pripravljeno hrano.
začasna nezmožnost za delo - poškodba delavca pri delu - dokazovanje - prijava poškodbe pri delu
Pri tožniku ni dokazan nastanek poškodbe pri delu.
Čeprav odsotnost formalnega listinskega dokaza, tj. izpolnjenega obrazca ER-8, samo po sebi ne pomeni, da nastanka poškodbe pri delu ne bi bilo mogoče dokazati z drugimi dokazi, torej z izpovedjo prič oziroma medicinsko dokumentacijo, pa teh dokazov v tem primeru ni oz. si nasprotujejo. Ker tožniku ni uspelo dokazati, da se je poškodoval pri delu, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek utemeljeno zavrnilo.
stroški postopka - obrazložen dopis - nagrada za pripravljalno vlogo - vsebina vloge - obrazložena vloga
Vloga, ki jo je tožnica poimenovala "pripravljalna vloga" (pripombe na prejeto izvedensko mnenje) z dne 17. 12. 2024, ni vloga v smislu 2. točke tar. št. 16 OT, torej obrazložena vloga, za katero se prizna 225 točk. V tem primeru gre za obrazložen dopis po 3. točki 43. člena OT, za katerega tožnici pripada 50 točk. Tožnica je sodišču namreč zgolj sporočila, da se s podanim izvedenskim mnenjem strinja, medtem ko drugih navedb, ki bi kakorkoli vplivale na sam potek postopka, vloga ne vsebuje.
starostna pokojnina - mednarodni sporazum o socialnem zavarovanju - zavarovalna doba
Upoštevaje Zakon o ratifikaciji Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Bosno in Hercegovino ter Administrativnega dogovora o izvajanju Sporazuma je sodišče prve stopnje seštelo dobo, dopolnjeno v Republiki Sloveniji, kot tudi dobo, dopolnjeno v Bosni in Hercegovini. Skupna pokojninska doba znaša 11 let in 1 dan. Tožnica tako ne izpolnjuje z zakonom določenega pogoja 15 let zavarovalne dobe.
stroški postopka - stroški za izvedensko mnenje - več sodelujočih izvedencev
Sodna izvedenka je izkazala, da je potrebno v okoliščinah konkretnega primera priznanje nagrade za zbiranje in proučevanje dodatne dokumentacije priznati tudi pritegnjeni sodni izvedenki MDPŠ. Prepričljivo in sprejemljivo je pojasnilo sodne izvedenke MDPŠ, da je zaradi obravnave povsem drugih vprašanj morala tudi sama, neodvisno od sodne izvedenke psihologinje, pregledati in proučiti zdravstveni karton.
Pravilnik o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih (2018) člen 39, 39/1, 40, 40/1, 42, 42/1.
sodni izvedenec - zahtevnost izvedenskega mnenja - osebni pregled - plačilo za izvedensko delo - zelo zahtevno izvedensko mnenje
Klinični pregled s funkcijskimi preiskavami je trajal tri ure. Pri pregledu sta sodelovala dva specialista. Zato je bilo priglašenih 306,00 EUR. Vsakemu od izvedencev pripada za vsako začeto uro 51,00 EUR. Tudi če je bilo izvedensko delo opravljeno preko izvedenskega organa, sta pri pregledu sodelovala dva izvedenca, ki sta tako upravičena do priznane nagrade v višini 306,00 EUR.
Za zelo zahtevno izvedensko mnenje skladno z določili Pravilnika o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih gre npr. takrat, kadar gre za dodaten poglobljen študij spisa, obsežne analize oziroma preiskave, posvetovanje z drugimi strokovnjaki, kadar je potreben dodaten poglobljen študij literature in ne samo poglobljen študij spisa.
ZUPJS člen 3, 3/1, 3/1-8, 13, 15, 15/2, 15/7, 35a, 42, 42/3. ZSDP-1 člen 50, 51. ZDSS-1 člen 14.
molk organa - sprememba periodičnega dohodka - otroški dodatek - subvencija za plačilo vrtca - preverjanje pogojev - sporočanje sprememb - ustavno načelo enakosti pred zakonom - Center za socialno delo (CSD)
Med spremembami, ki vplivajo na upravičenost do otroškega dodatka in znižanega plačila vrtca po tretjem odstavku 42. člena ZUPJS je navedena tudi sprememba vrste periodičnega dohodka.
Opustitev tožnika glede sporočanja spremembe v njegovi pravni sferi se lahko odrazi le na že priznane pravice, ki so potekle s februarjem 2024. Le zgolj zaradi tožnikove opustitve pa avtomatično ne nastopi dolžnost CSD iz 42. člena ZUPJS, da bi o že priznanih pravicah odločil na novo z upoštevanjem spremembe periodičnega dohodka s prvim naslednjim mesecem po nastopu spremembe.
Za odmero pokojnine so ključne določbe ZPIZ-2, ne pa določbe prej veljavnih predpisov. V določbah ZPIZ-2 ni pravne podlage za uporabo prej veljavnih predpisov na način, kot se zavzema tožnik. Ne gre za stanje po 389. členu ZPIZ-2, torej da bi šlo za varstvo pravic pridobljenih po prejšnjih predpisih. Prav tako tudi ne gre za stanje po 390. oziroma 391. členu, ki se nanašata na postopke pred uveljavitvijo ZPIZ-2 oziroma na varstvo pričakovanih pravic.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - INVALIDI - POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - UPRAVNI POSTOPEK
VDS00087270
ZDSS-1 člen 63, 82, 82/1. ZUP člen 67. ZPIZ-2 člen 178.
starostna pokojnina - sorazmerni del pokojnine - obseg sodnega varstva v socialnem sporu - vrnitev zadeve v ponovni predsodni postopek
Pravno pomembno je dejstvo, da je bila predložena vsa potrebna dokumentacija le za odločanje o pravici do starostne pokojnine. Toženec je imel tako v dejanskem kot v pravnem smislu podlago voditi postopek samo za priznanje pravice do starostne pokojnine oziroma sorazmernega dela starostne pokojnine. Ni razvidno, da bi tožnik uveljavljal invalidsko pokojnino. Tožnik ni niti k pritožbi v predsodnem postopku ni predložil nobene ustrezne dokumentacije, ki je potrebna za odločanje o tovrstnem zahtevku.
Sodišče je pri presoji pravilnosti in zakonitosti izpodbijane upravne odločbe vezano na obseg predsodnega upravnega odločanja.
začasna nezmožnost za delo - poškodba delavca pri delu - bolezen delavca - vzročnost
Poškodba pri delu je pri tožniku rezultirala določene zdravstvene težave, to je bolečine v vratni hrbtenici, katerih razlog so tako degenerativne spremembe, kot tudi hkratne posledice poškodbe pri delu, ko je prišlo do zvina vratne hrbtenice, do udarca v glavo in koleno. Upoštevaje navedeno je izvedenski organ določil kombiniran vzrok začasne nezmožnosti za delo, in sicer 50 % bolezen in 50 % poškodba pri delu.
Ne iz izvedenskega mnenja ne iz sklepa sodišča ni razvidno, da je bila izvedenskemu organu posredovana nova dokumentacija, ki bi zahtevala študij in posledično priznanje nagrade za študij nove dokumentacije. Kadar sodnemu izvedencu zbiranje dodatne dokumentacije ni bilo naloženo s strani sodišča in je obseg izvedovanja z opredelitvijo nalog in vprašanj zamejen s strani sodišča, bi moral izvedenski organ o morebitni potrebi po dodatni dokumentaciji obvestiti sodišče.