ZZVZZ člen 13, 19, 29, 80, 81, 82, 83.ZPIZ člen 31. ZPP (1977) člen 333, 333/1, 333/2.
pravica do nadomestila plače - vezanost sodišča na dokončno odločitev
Tožena stranka v izreku sporne odločbe ni navedla vzroka tožnikove odsotnosti z dela, kar je bil predmet zahteve za izdajo odločbe po 83. členu ZZVZZ. Ker postane izpodbijana odločba zavoda dokončna samo v obsegu odločitve o zahtevku zavarovanca, je sodišče vezano samo na dokončno odločitev (v izreku) o tem zahtevku. Če (ne)obstoj pravnega razmerja, ki bi bil podlaga tožnikovemu zahtevku v predsodnem postopku, ni bil ugotovljen z izpodbijano odločbo, se meje njene dokončnosti (enako kot pri pravnomočnosti - 1. in 2. odstavek 333. člena ZPP-77) ne raztezajo niti na izrek.
Tožeča stranka s tožbo uveljavlja plačilo premij iz prostovoljnega zavarovanja, kar pomeni, da gre za spor v zvezi s prostovoljnim zavarovanjem. Glede na zakonske določbe gre zato v sporni zadevi za socialni spor v smislu določb druge točke prvega odstavka 5. člena ZDSS. Ker je socialno sodišče pristojno za odločanje v sporih, za katere je tako izrecno določeno v ZDSS, je socialno sodišče pristojno za odločanje v spornem primeru.
bolniški stalež - nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - socialni spor - dokončna odločba pristojnega organa - procesna predpostavka za vložitev tožbe
Če o priznanju bolniškega staleža in o pravici do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti z dela še ni odločeno z dokončno odločbo, se tožba zoper Zavod za zdravstveno zavarovanje zavrže.
ZZVZZ člen 12, 23, 23/2, 106.URS člen 51, 51/1, 51/2. Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva člen 20, 52, 53, 59. Samoupravni sporazum o postopkih in načinih uresničevanja pravic do zdravstvenega varstva člen 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 134.
pravica do zdravstvenega varstva - zdravljenje v tujini - vračilo stroškov - odstopanje od dogovorjenega standarda - sankcije
Pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja ne zagotavlja uporabniku tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov.
pravica do nadomestila plače - obvezno zdravstveno zavarovanje - začasna zadržanost od dela - prehod delavcev iz zdravstvenega v invalidsko zavarovanje
Z določbo 34. člena ZZVZZ je predpisana izjema glede uživanja pravice zavarovanca do nadomestila plače. Po 2. odstavku tega zakonskega določila zavarovancu ta pravica ne preneha z zaključkom zdravljenja oziroma povrnitvijo delovne zmožnosti, temveč mu gre do dneva pravnomočnosti oziroma dokončnosti določbe ZPIZ o ugotovitvi invalidnosti.
pravice iz zdravstvenega zavarovanja - ugotovitev začasne nezmožnosti za delo - bolniški stalež
Če je iz zdravniških spričeval, enako pa tudi iz izjave revidentove izbrane zdravnice razvidno, da v spornem obdobju ni bilo potrebe po bolniškem staležu, kar je potrdila v izpodbijani odločbi tudi zdravniška komisija II. stopnje, je sodišče imelo dejansko in pravno podlago za zavrnitev tožbenega zahtevka.
pravica do zdravstvenega zavarovanja - začasna zadržanost od dela zaradi bolezni - dokončna odločba zavoda kot procesna predpostavka za dopustnost vložitve tožbe - odločitev Ustavnega sodišča RS
Ker je odločitev Ustavnega sodišča, s katero je bila procesna predpostavka iz 83. člena ZVZZ ocenjena kot protiustavna, že veljala v času nastanka spornega razmerja in v času sojenja, sta sodišči zmotno uporabili materialno pravo, ko sta izdajo oziroma neizdajo dokončne odločbe kot še veljavno procesno oviro upoštevali pri presoji dopustnosti vložene tožbe.
ZDSS člen 5, 14, 30, 32.ZZVZZ člen 12, 13/2.ZS člen 97.ZPP člen 1, 25, 25/2, 482, 482/1.
začasna zadržanost od dela zaradi bolezni - zahtevek delodajalca za vračilo nadomestil plače - stvarna pristojnost
V sporu, v katerem delodajalec od Zavoda za zdravstveno zavarovanje zahteva vračilo nadomestil plač, izplačanih njegovi delavki za čas začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni, odloča sodišče splošne pristojnosti v gospodarskem sporu.
pravice iz zdravstvenega zavarovanja - začasna nezmožnost za delo - pravica do nadomestila
Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je zato treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe 34. člena ZZVZZ razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in 34. člena ZZVZZ. Zato bi sodišče moralo (enako pa pred njim že revidentka sama, saj tudi ta o pravici do nadomestila govori samo v obrazložitvi, ne pa tudi v izreku odločbe) odločiti tako o času, ko je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo, nato pa še o tem, ali je bil v tem času upravičen do pravic iz zdravstvenega zavarovanja ali ne.
ZZVZZ člen 85.ZUP člen 249, 250, 250/2, 252, 252/1, 252/1-1.
obnova postopka - pogoji za obnovo postopka - rok za vložitev predloga
Postopki zaradi varstva pravic iz zdravstvenega zavarovanja potekajo, enako kot tudi drugi postopki iz socialnega varstva, po natančno določenih postopkovnih pravilih. Ta pravila so potrebna zato, da organi, ki v njih odločajo, v vsakem primeru in za vsakega upravičenca vedo, kako se morajo obnašati. Zakon zato predpisuje pogoje in roke za pritožbe, prav tako pa zakon predpisuje pogoje in roke za vložitev izrednih pravnih sredstev, med katere sodi tudi obnova postopka. Neizpolnjevanje pogojev ima za posledico zavrnitev zahtevkov, prekoračitev rokov pa ima za posledico zavrženje vloge. In to ne glede na to, ali je pritožba oziroma obnova postopka vsebinsko utemeljena ali ne.
ZDR (1990) člen 61, 61/3.ZZVZZ člen 80, 81. ZPP (1977) člen 230, 230/1, 230/2.
prenehanje delovnega razmerja - neupravičen izostanek z dela - delovno razmerje pri delodajalcu - priznanje bolniškega staleža zavarovancu, ki je zbolel v tujini - pristojnosti izbranega zdravnika za ugotavljanje začasne zadržanosti z dela - potrdilo izbrane zdravnice - narava javne listine
Pristojnost osebnega zdravnika v subjektivnem smislu je njegova pravica in dolžnost, da na podlagi ugotovljenih razlogov in izpolnjenih pogojev odloči o upravičensoti in trajanju zavarovančeve začasne zadržanosti z dela - torej o pravnem razmerju iz zdravstvenega zavarovanja oziroma delovno pravnega razmerja.
Pristojnost v objektivnem smislu pa je pomembna za presojo narave listine. Samo listina, ki je bila izdana v okviru pristojnosti in javnih pooblastil po materialnem pravu, ima značaj javne listine iz 1. oziroma 2. odstavka 230. člena ZPP/77.
ZZVZZ člen 85. ZDSS člen 31. ZPP (1977) člen 37, 382, 382/2, 392, 393.
stroški zdravljenja v tujini - dokončna odločba v upravnem postopku - sodno varstvo - rok za vložitev tožbe - plačilo zamudnih obresti - dovoljenost revizije
Sodišče druge stopnje je pri odločanju pravilno, enako kot pred njim že prvostopenjsko sodišče, glede dela tožbe, ki se nanaša na plačilo stroškov zdravljenja v tujini v znesku 92.015,00 SIT s pp, uporabilo določbe 85. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. V tem členu je določeno, da se za postopek, v katerem se odloča o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, uporablja zakon o splošnem upravnem postopku. Ker je obravnavano zavarovanje za primer poškodb izven dela kot del obveznega zavarovanja, velja, da se pravice iz tega zavarovanja priznavajo z odločbo v upravnem postopku. Ko je upravni postopek končan, pa je možno zoper dokončno odločbo vložiti tožbo v tridesetih dneh od vročitve dokončne odločbe. Ker iz ugotovljenega dejanskega stanja izhaja, da je tožnica tožbo vložila po poteku tridesetdnevnega prekluzivnega roka, je zamudila rok za sodno varstvo in je že sodišče prve stopnje pravilno njeno tožbo kot prepozno vloženo zavrglo.
povračilo nadomestil izplačanih za čas bolniške odsotnosti - stvarna pristojnost
Po določbi 2. točke 5. člena ZDSS je socialno sodišče pristojno odločati v socialnih sporih iz zdravstvenega zavarovanja, če gre za spor o pravici do in iz zdravstvenega zavarovanja, za spor v zvezi s prostovoljnim zavarovanjem ali za spor v zvezi s plačevanjem prispevkov za zdravstveno zavarovanje. Pravice, ki jih uveljavlja zavarovanec so: pravica do plačila zdravstvenih storitev, pravica do denarnega nadomestila, pravica do pogrebnine in posmrtnine in pravica do povračila potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Povračilo nadomestil izplačanih za čas bolniške odsotnosti ni našteto med pravicami. Povračilo izplačanih nadomestil tudi ne sodi med vire sredstev (45. člen ZZVZZ), saj ne gre niti za plačilo prispevka niti ne za obveznost iz prostovoljnega zavarovanja. Zato ne gre za socialni spor v smislu določb prvega odstavka 5. člena ZDSS. Ne gre tudi za spor o odgovornosti za škodo po drugem odstavku 5. člena ZDSS, saj mora biti škoda povzročena zavarovancu (ne delodajalcu) ali zavodu v zvezi z zavarovalnim razmerjem. Zato tudi po tej določbi ne gre za spor, za katerega obravnavo bi bilo pristojno specializirano sodišče.
ZPP (1977) člen 23.ZZVZZ člen 65. ZDSS člen 5, 5/2.ZS člen 115.
spor o pristojnosti - stvarna pristojnost - pristojnost rednega sodišča - pristojnost socialnega sodišča - pojem socialnega spora
Čeprav gre za vprašanje financiranja programov zdravstvenih storitev, ki jih tožeča stranka opravlja na račun tožene stranke, in je osnova za sklenitev pogodbe določena v 65. členu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92 in 13/93), gre v tem primeru za spor iz pogodbenega razmerja, kar je civilni (oziroma gospodarski) spor.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 46. ZPP (1977) člen 354, 354/2, 382.
zdravljenje v naravnem zdravilišču - materialno pravo - bistvena kršitev določb pravdnega postopka
Ker sta sodišči druge in prve stopnje pri reševanju spora izhajali iz pravilnih materialnopravnih izhodišč, sta pravilno ugotovili vse odločilne okoliščine spora. Zato so v reviziji ponovljene trditve, ki se nanašajo na dejansko stanje (drugačna mnenja zdravnikov), procesno pravno nedopustne (3. odstavek 385. člena ZPP). Zato tudi po presoji revizijskega sodišča za ugoditev tožbenemu zahtevku ni podana materialno pravna podlaga. Ker revizijska trditev, da je sodišče storilo bistveno kršitev določb pravnega postopka ni utemeljena, in ker je bilo materialno pravo pravilno uporabljeno, je revizijsko sodišče revizijo zavrnilo kot neutemeljeno (393. člen ZPP).
Lastnost zavarovane osebe v obveznem zdravstvenem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
ZZVZZ člen 23, 23-1, 23-2, 23-3-2, 40, 85.ZUP člen 137.
povračilo stroškov
Zavarovane osebe imajo pravico do povračila potnih stroškov, kadar uveljavljajo pravice do specialistično-ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja (2. alinea 40. člena ZZVZZ), če jih osebni zdravnik, zdravstveni zavod ali zdravniška komisija napoti ali pokliče v kraj zunaj stalnega prebivališča ali kraja zaposlitve, vendar morajo za svoje navedbe, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in navedbe, ki sicer kažejo na možno zdravljenje ali rehabilitacijo oz. terapevtske posege zaradi kakšne bolezni iz 1. ali 2. tč. 23. čl. ZZVZZ, predložiti dokazila v skladu s 137. členom ZUP v zvezi s 85. členom ZZVZZ.
Tožnik ni upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču, če zdravniški komisiji I. in II. stopnje za takšno zdravljenje nista ugotovili medicinskih indikacij.
Pavšalni tožbeni ugovori brez navajanja konkretnih kršitev pravic in konkretnega dela, ki ga tožnik ne more opravljati, sodišču ne vzbujajo dvomov v obrazloženo mnenje zdravniške komisije druge stopnje, ki ga je le-ta podala po pregledu celotne medicinske dokumentacije, vključno z rentgenskimi izvidi, na podlagi česar je zaključila, da podaljšanje bolniškega staleža ni indicirano. V postopkih za uveljavitev pravic iz zdravstvenega zavarovanja zdravniške komisije namreč sodelujejo kot izvedenski organi (81. člen ZZVZZ), ki v skladu s pravili stroke podajo strokovno mnenje v konkretni zadevi.