Samoupravni sporazum člen 11, 11-5.ZZVZZ člen 106.
zdraviliško zdravljenje
Ob ugotovljenih bistvenih okoliščinah, da se tožnici zdravstveno stanje ni poslabšalo, da je bila na zdravljenju leta 1992, od takrat pa je preteklo šele nekaj več kot leto dni do ponovne predstavitve zdravniški komisiji, je tožena stranka utemeljeno zavrnila zahtevo za ponovno napotitev na zdraviliško zdravljenje.
Mnenje zdravniške komisije kot izvedenskega organa, ki odloča o pravicah iz zdravstvenega zavarovanja, ki vsebuje le izvedenski sklep brez obrazložitve, je nepopolno, zato mora pristojni organ v postopku pred izdajo odločbe to pomanjkljivost odpraviti.
Po 5. točki 11. člena samoupravnega sporazuma je mogoče odobriti spremljevalca pacientu med stacionarno obravnavo v zdravilišču na račun sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja le za spremljanje slepega zavarovanca, če mu ne more njegovemu zdravstvenemu stanju primerne nege in oskrbe zagotoviti zdravilišče.
ZZVZZ člen 80, 81, 82, 83. ZUS (1977) člen 42, 42/2.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo
Če osebni zdravnik in zdravniške komisije določijo začetek začasne nezmožnosti za delo z datumom, pomeni, da je nezmožnost nastopila z začetkom navedenega dne.
Mnenje specialista - nevrokirurga služi za oceno o naravi bolezni, ki je podlaga za oceno o začasni nezmožnosti za delo, ki pa jo daje zdravniška komisija samostojno.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije mora ob izdaji odločbe o bolniškem staležu upoštevati tudi druge izvide (izdane po odločitvi zdravniške komisije druge stopnje), ne samo tiste, katerim zavarovanec ugovarja.
ZZVZZ člen 23, 26, 100, 106. Splošni pogoji člen 11. Pravilnik člen 19, 20.
povračilo stroškov
Zavarovanec je oproščen na podlagi sklenjenega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja doplačil do polne cene zdravstvenih storitev, če jih uveljavlja po obsegu, standardih in postopkih v skladu s splošnimi akti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki urejajo področje obveznega zdravstvenega zavarovanja (26., 100. in 106. člen ZZVZZ in 11. člen splošnih pogojev za prostovoljno zdravstveno zavarovanje - 8.12.1992), kar pomeni v okviru pravic glede nabave zobnoprotetičnih pripomočkov v breme navedenega zavoda, ki jih v 19. in 20. členu določa začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov), ki je začel veljati 27.3.1993, ko se je prenehal uporabljati samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva (22. in 23. točka priloge).
ZZVZZ člen 81, 82, 83, 106. Sporazum člen 11, 11/2-5.
zdraviliško zdravljenje
Za napotitev na zdraviliško zdravljenje v skladu z 81. členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju je pristojna zdravniška komisija, ki je izvedenski organ tožene stranke (Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije). Če je zdravniška komisija druge stopnje ugotovila, da pri tožniku kot zavarovancu ni podana medicinska indikacija za stacionarno zdraviliško zdravljenje, in je zaradi tega tožena stranka zavrnila zahtevo tožeče stranke za tako zdravljenje, je izpodbijana odločba pravilna in temelji na materialnih predpisih.
Kadar o bolniškem staležu odloča zdravniška komisija prve stopnje, je delavec opravičeno zadržan od dela do prejema odločitve komisije, če komisija ni takoj odločila oz. je odločila z zamudo.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - pogoji
Zavarovanec iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se odloči za zdravljenje v tujini kljub temu, da možnosti za zdravljenje doma niso izčrpane, ima pravico do vračila stroškov zdravljenja v višini, kot bi ti znašali, če bi se zdravil doma.
Delodajalec ne more uspeti s pavšalnim ugovorom, da ni utemeljen bolniški stalež njegovega delavca, če je o utemeljitvi zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo podala strokovno mnenje pristojna zdravniška komisija in je bil v celoti spoštovan postopek, določen v zakonu o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.
Za čas, ko tožnik zaradi vojnih razmer in drugih tožničinih ovir ni mogel potovati in priti na delo, ne more dobiti bolniškega staleža, ker se ta priznava samo za delanezmožnost zaradi bolezni.
Konvencija o socialni varnosti med SFRJ in Republiko Avstrijo člen 12. Samoupravni sporazum o uresničevanju zdravstvenega varstva člen 18.
povračilo stroškov - stroški zdravstvenega varstva, nastali z nudenjem nujne zdravniške pomoči v tujini - pogoji
Pojem "nujne zdravniške pomoči", ko upravičenec na podlagi potrdila uveljavlja zdravniško pomoč v Avstriji in zahteva povrnitev stroškov v Sloveniji, je treba presojati z vidika stroke v vsakem primeru posebej glede na sam značaj bolezni oz. poškodbe in stanje bolnika ter glede na to oceniti, kakšna nujna pomoč je v konkretnem primeru potrebna, da se odvrne nevarnost za življenje oz. poslabšanje stanja.
prenehanje lastnosti zavarovanca zdravstvenega zavarovanja tujcu brez formalnega urejenega prebivanja v RS - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - kršitev pravil postopka
V postopku uveljavljanja zdravstvenega varstva prejemnikov vojaških pokojnin, ki so upravičenci po odloku Izvršnega sveta Skupščine RS o izplačevanju vojaških pokojnin, mora upravni organ preveriti, ali upravičenec res prejema vojaško pokojnino, saj je od tega neposredno vezana tudi pravica do zdravstvenega varstva.
potni stroški za spremljanje otroka v šolo s prilagojenim programom - povračilo - vpliv opredelitve te šole na povrnitev potnih stroškov
Zavarovanec ni upravičen do povračila potnih stroškov, ki jih ima v zvezi s spremljanjem svojega otroka, ki se šola oziroma usposablja v Zavodu za usposabljanje slušno in govorno motenih.
pravica do novega invalidskega vozička - pogoji - kršitev pravil postopka in materialnega zakona
Odločanje o pravici do ortopedskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ter o pravici do zahtevnejšega ortopedskega pripomočka v smislu 83. člena zakona o zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS, št. 9/92 in 13/93) je mogoče šele, ko je opravljen postopek, predviden v 81. in 82. členu tega zakona.