ZZVZZ člen 62, 62/2, 62/2-6, 62d, 62d/1, 79b, 79b/7.
dopuščena revizija - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pogodba med izvajalcem in zavarovalnico - dolžnosti izvajalca - posredovanje podatkov zavarovalnici - provizija
Pogodba je bila med pravdnima strankama sklenjena pred uveljavitvijo novele ZZVZZ-H, ki je bistveno posegla v ureditev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Pred novelo ZZVZZ-H namreč zakon izvajalcem ni nalagal obveznosti upoštevanja sklenjenega dopolnilnega zavarovanja, zato je bilo to predmet pogodbenega urejanja med njimi in zavarovalnicami.
Drži stališče tožeče stranke v reviziji, da ZZVZZ ni razveljavil že sklenjenih pogodb med izvajalci in zavarovalnicami, zaradi česar te še vedno veljajo.
Zdravstvena kartica je identifikacijski dokument, s tem pa tudi dokaz, da ima imetnik zdravstvene kartice pravno urejen in priznan status zavarovane osebe. Revizijsko sodišče soglaša, da gre za pravno varovan status, v katerega je praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS, da je pravnomočno urejena pravna razmerja mogoče odpraviti, razveljaviti ali spremeniti le v primerih in po postopku, določenim z zakonom.
ZUTD člen 9. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
brezposelnost - denarno nadomestilo - denarno nadomestilo za čas brezposelnosti - nadomestilo za primer brezposelnosti - dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo - mirovanje pravic
Tožnikovo nestrinjanje s postopki druge toženke v zvezi z njegovim bolniškem staležem oziroma vzrokom za nezmožnost za delo ne more vplivati na odločitev o prepozni tožbi zoper drugo toženko. Ne glede na to, ali je tožnik tudi v obdobju od 16. 10. 2009 obiskoval zdravnika in se zdravil, za ta čas ni predložil listin o začasni nezmožnosti, zadnjič priznana začasna nezmožnost pa se nanaša na obdobje do 16. 10. 2009.
ZZVZZ člen 34. Pravilna obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 232. ZPP člen 367a, 367a/1.
dopuščena revizija - zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - prenehanje delovnega razmerja - predhodno vprašanje
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je sodišče druge stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko priznanje pravice do nadomestila plače za čas, ko je tožnik delavki nezakonito odpovedal pogodbo o zaposlitvi, ni vezalo na ugotavljanje delavkine začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni, temveč se je sklicevalo zgolj na pravnomočno sodbo Delovnega sodišča v Mariboru, da delavki delovno razmerje ni prenehalo dne 1. 11. 2008, ampak dne 19. 4. 2009.
SOCIALNO ZAVAROVANJE – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VS3006258
ZDSS-1 člen 7, 31. ZPP člen 367, 377.
dovoljenost revizije – zavrženje revizije – spor o plačevanju prispevkov - plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis dolga - vrednost spornega predmeta
Spor o plačilu prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje oziroma o odpisu plačila teh prispevkov ni niti spor o pravici do obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti spor o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
dopuščena revizija - povrnitev škode - nesreča pri delu - odgovornost delodajalca - samostojni podjetnik - regresni zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje
Predlog se dopusti glede vprašanja, ali je po določbi 87. člena ZZVZZ samostojni podjetnik dolžan Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije povrniti škodo, ki je temu nastala, ker se je samostojni podjetnik poškodoval v delovni nezgodi in ni izvedel ustreznih higiensko-sanitarnih ukrepov, ukrepov varstva pri delu ali drugih ukrepov, predpisanih ali odrejenih za varnost ljudi.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - ustavna odločba
V obravnavani zadevi podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zaradi ugotovljene neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev.
Ob tem zaključku dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, za odločitev v tej zadevi ni več pravno pomembno.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - dokazovanje - izvedenec - postavitev novega izvedenca
Tožnica v reviziji ne konkretizira, v čem naj bi bilo mnenje izvedenca nejasno, nepopolno ali pa samo s seboj ali z raziskovanimi okoliščinami v nasprotju. Govori le o nasprotjih in pomanjkljivostih, vendar ne pove, v čem naj bi te dejansko obstajale. Že zato s temi navedbami ne more biti uspešna.
dopuščena revizija – povrnitev škode - nesreča pri delu – varstvo pri delu - podlage odškodninske odgovornosti - vzročna zveza – ravnanje oškodovanca – oprostitev odgovornosti
Ena od predpostavk odškodninske odgovornosti je tudi vzročna zveza. Ni namreč odškodninske odgovornosti brez obstoja pravno upoštevne vzročne zveze, pri čemer je (tudi) vprašanje kavzalnega neksusa med opustitvijo oziroma storitvijo in nastankom škode pravni sklep in s tem predmet pravnega utemeljevanja.
Ker 87. člen ZZVZZ ne ureja vprašanja vzročne zveze, kot predpostavke odškodninske odgovornosti v primeru delovnih nesreč, je le-to treba presojati s pomočjo določb OZ. 87. člen (tako kot 86. člen) ZZVZZ namreč ureja le regresno upravičenje Zavoda za zdravstveno zavarovanje.
predlog za dopustitev revizije - zavrženje predloga - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - dovoljenost revizije po zakonu
Spor o pravici do povračila stroškov zdravljenja v tujini je spor, v katerem je revizija že po zakonu dovoljena. Zato za predlog za dopustitev revizije ni niti pravne podlage niti pravnega interesa.
predlog za dopustitev revizije - zavrženje predloga - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - dovoljenost revizije po zakonu
ZZVZZ med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma pravicami do zdravstvenih storitev v 2. točki prvega odstavka 23. člena ureja tudi pravico do plačila zdravljenja v tujini. Pravica do plačila stroškov zdravljenja v tujini je torej pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, o kateri se pri toženi stranki odloča po pravilih upravnega postopka (85. člen ZZVZZ). Zato je v sodnem sporu o pravici do plačila stroškov zdravljenja v tujini na podlagi navedenih določb ZDSS-1 revizija že po zakonu dovoljena.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. ZUst člen 44, 45, 45/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini – ustavna odločba
V obravnavani zadevi tako podlago za odločitev predstavlja zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, po katerem je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini najmanj v višini 95% vrednosti zdravljenja. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve, prav tako pa tudi določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev. Zato tudi dejstvo, ali je šlo pri tožnici za bolnišnično ali za ambulantno zdravljenje, in pa, ali ji je bilo pri nas zagotovljeno enakovredno zdravljenje, ni več relevantno.
Novela ZZVZZ-H ni prinesla nobenih novih obveznosti, ki jih tožeča stranka ne bi imela že po Pogodbi.
Če je z registrirano dejavnostjo mišljena prodaja zdravil in medicinskih pripomočkov, potem mora revident odmeno za to poiskati v razliki med nabavno in prodajno ceno zdravil in medicinskih pripomočkov.
začasna nemožnost za delo - meje revizijskega preizkusa
Tožnica se le v uvodu revizije sklicuje na bistvene kršitve določb postopka iz 14. in 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP, ki pa jih v nadaljevanju v ničemer ne opredeli in ne konkretizira. Revizijsko sodišče zato izpodbijane sodbe glede teh kršitev ni moglo preizkusiti.
Tudi revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava je le navidezen, saj tožnica v reviziji na nobenem mestu ne navede, v čem (konkretno) naj bi sodišče zmotno uporabilo materialno pravo, tako glede odločitve o zavrnitvi zahtevka za odpravo odločb, kot glede zavrnitve zahtevka za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 11. 11. 2010 do 14. 2. 2011.
ZZVZZ člen 15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 13, 14.
ugotovitev lastnosti zavarovanca - lastnost zavarovanca - status zavarovanca - vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - družbenik
Ker je sodišče ugotovilo, da je bil tožnik v času od 1. 11. 2009 do 3. 4. 2012 družbenik družbe A., d.o.o., L. in v tem času ni bil obvezno zdravstveno zavarovan na drugi podlagi, ni zmotno uporabilo navedenih določb ZZVZZ in določb veljavnih Pravil, ko je presodilo, da je tožena stranka s spornima odločbama utemeljeno ugotovila, da je imel tožnik v tem obdobju lastnost zavarovanca v obveznem zdravstvenem zavarovanju na tej podlagi. Ob navedenih pravnih podlagah tožnikovi ugovori, da mu niti osebni dohodkovni položaj in niti dohodkovni položaj družbe nista omogočala plačevanja prispevkov in da pravic iz zdravstvenega zavarovanja v spornem obdobju ni uveljavljal in jih za nazaj tudi ne more uveljavljati, na odločitev sodišča niso mogli vplivati.
pravica do zdravljenja - dokazovanje – izvedenec - postavitev novega izvedenca – obseg revizijske presoje
Nasprotja med izvedenčevim mnenjem in izpovedbo revidentkine nevrologinje sta nižji sodišči obrazložili tako, da sta svoje ugotovitve o revidentkinem zdravstvenem stanju oprli na izvedensko mnenje, ki je bilo podano pisno, z zaslišanjem izvedenca na glavni obravnavi in s pisno dopolnitvijo mnenja.
Odgovor na vprašanje, glede katerega je bila revizija dopuščena, je naslednji: Če delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi oškodovanec, njegov delavec, mora sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. V primeru soodgovornosti delavca je tožnikov regresni zahtevek omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec.
predlog za dopustitev revizije - dovoljenost revizije po zakonu - zavrženje predloga - ugotovitev lastnosti zavarovanca – lastnost zavarovanca – status zavarovanca
V obravnavani zadevi gre za spor o ugotovitvi lastnosti zavarovanca, torej za status zavarovanca obveznega zavarovanja, s katerim pa so neposredno povezane pravice in obveznosti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in dolžnost plačevanja prispevkov. Zato gre za spor, ki zahteva širše tolmačenje določbe 4. točke 31. člena ZDSS-1, takšna razlaga pa izhaja tudi iz dosedanje sodne prakse. Navedeno pomeni tudi, da je v sporu s takšno vsebino revizija dovoljena že po zakonu, oziroma na drugi strani, da predlog za dopustitev revizije ni dovoljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 135. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta okoordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti člen 22. ZPacP člen 40.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - zasebno potovanje - pridobitev drugega mnenja v tujini - nujne zdravstvene storitve
Potovanje tožnika v Avstrijo le z namenom pridobitve drugega zdravniškega mnenja - diagnoze je šteti kot zasebno potovanje v tujino. Ker je bila šele ob postavitvi postavitvi diagnoze v tuji bolnišnici jasno ugotovljena tudi potreba po takojšnjem nujnem zdravljenju, to za povrnitev stroškov ni zahtevalo predhodne napotitve oziroma predhodne izvedbe postopka v skladu s 135. členom Pravil.
ZPacP ali drugi predpisi tožnika ne omejujejo pri iskanju drugega mnenja - diagnoze v tujini na lastne stroške.
DELOVNO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VS3005989
ZDSS-1 člen 5. ZPP člen 1, 25, 25/2, 47, 47/1.
spor o pristojnosti - stvarna pristojnost - refundacija nadomestila plače
Poleg vsebine delovni spor definirajo tudi stranke. Pri zahtevku za ugotovitev ničnosti pogodbe in za vrnitev zneskov nadomestil plač za čas začasne zadržanosti z dela zaradi bolezni ali poškodbe pri delu, ki jih je prvotožena stranka v breme tožeče stranke izplačala drugotoženi stranki, ne gre za delovni spor, pač pa glede na status prvotožene stranke (društvo) za spor, za katerega je, upoštevaje vrednost spornega predmeta, pristojno okrajno sodišče.