Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini – enakovredne metode zdravljenja
Zavarovanec je lahko upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja. Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in podzakonskimi predpisi določenih standardov.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 132, 132/1, 135.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - enakovredne metode zdravljenja
Glede na to, da je bilo pokojnemu tožniku v Sloveniji zagotovljeno ustrezno in glede učinkov zdravljenja enakovredno zdravljenje z RFA obsevalno metodo, je sodišče ugotovilo, da ob odločitvi za operacijo v Italiji tožnik ni izkoristil vseh možnosti zdravljenja v Sloveniji. Hkrati je sodišče na podlagi izvedenih dokazov ugotovilo, da operacija pokojnega tožnika ni bila urgentna oziroma da ni šlo za nujno zdravljenje v času nahajanja tožnika v tujini, temveč je šlo za dogovorjeno operacijo, ki bi bila sicer izvedljiva tudi v Sloveniji.
Ob gornjih ugotovitvah, na katere je revizijsko sodišče vezano, sodišče ni zmotno uporabilo materialnega prava, ko je presodilo, da je tožena stranka pokojnemu tožniku utemeljeno zavrnila napotitev na zdravljenje v tujino, v posledici tega pa mu je tudi utemeljeno zavrnila povračilo stroškov v zvezi z operacijo v Italiji, za katero se je pokojni tožnik sam odločil, kljub zagotovljenemu enakovrednemu zdravljenju doma.
ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2, 58, 58/2. ZPP člen 25, 25/2, 30, 30/1, 46, 46/1.
spor o pristojnosti – stvarna pristojnost - socialni spor
Socialni spor je spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanju prispevkov za to zavarovanje, če je ta pravica povezana z odločitvijo ali dejanjem državnega organa ali nosilca javnih pooblastil po postopku, ki ga določa zakon.
ZPP člen 274, 274/1, 286, 286b. ZDSS-1 člen 19, 63. ZZVZZ člen 23, 25, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 135, 259.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - prekluzija
Sodišče je svojo odločitev pravilno oprlo na prvi odstavek 135. člena Pravil. Po citiranem členu ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Zdravljenje, ki so ga tožnici nudili v tujini, bi bilo možno izvesti tudi v ustrezni terciarni ustanovi v UKC Ljubljana, na voljo pa je imela tudi enakovrstna zdravila. To pomeni, da v RS niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja in je sodišče utemeljeno štelo, da pogoj iz 135. člena Pravil za napotitev na zdravljenje v tujino ni izpolnjen.
dopuščena revizija - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - odgovornost delodajalca - povrnitev škode zaradi stroškov zdravljenja - prispevek oškodovanca k nastanku škode
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je delodajalec odgovoren za škodo po 86. členu ZZVZZ za stroške zdravljenja oškodovanca ne glede na prispevek (soodgovornost) oškodovanca za škodni dogodek?
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
začasna nezmožnost za delo - podaljšanje bolniške odsotnosti - osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Določbo 244. člen POZZ je treba upoštevati v celoti, tako kot se glasi in kakršen je njen namen. Tudi za osebnega zdravnika so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije, obvezne. Osebni zdravnik ne more ugotoviti pri zavarovancu začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja.
- ali je novela ZZVZZ-H posegla v pogodbeno razmerje pravdnih strank, tako da so pogodbena določila v delu provizije (torej nad 0,75 %) avtomatično nična?
- ali je pravilno stališče, da bi glede na pravno situacijo, ki jo je prinesla novela ZZVZZ-H, morali stranki po njeni uveljavitvi skleniti nov (pisni) sporazum glede posredovanja širšega nabora podatkov?
dopuščena revizija – uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja – odgovornost delodajalca – povrnitev škode zaradi stroškov zdravljenja – delavec zadolžen za izvajanje ukrepov iz predpisov s področja varstva pri delu kot oškodovanec
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je delodajalec odgovoren za škodo po 87. členu ZZVZZ za stroške zdravljenja oškodovanca, ne glede na dejstvo, da se regresni zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje nanaša na stroške zdravljenja oškodovanca, ki je bil pri delodajalcu zadolžen za izvajanje ukrepov in predpisov s področja varstva pri delu?
ZZVZZ člen 28, 29. ZDR člen 137, 137/3. URS člen 50, 50/1.
začasna nezmožnost za delo - plačilo nadomestila plače - odsotnost z dela zaradi bolezni - insolventnost delodajalca - direktni zahtevek zoper zavod
Ker ZZVZZ opredeljuje pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela zaradi bolezni nad 30 delovnih dni kot pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki pomeni vidik ustavne pravice do socialne varnosti in ker tožnik zaradi insolventnosti delodajalca plačila tega nadomestila ni mogel uveljaviti pri njem, ima pravico do uveljavitve plačila nadomestila neposredno od tožene stranke, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje.
CIVILNO PROCESNO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS3005756
ZPP člen 24, 25. ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2, 7/2.
spor o pristojnosti – odškodninska odgovornost zavoda - imenovani zdravnik
Ker tožnica zatrjuje, da naj bi ji škodo povzročila imenovana zdravnica s svojim neprimernim ravnanjem ob osebnem pregledu, ne pa z odločitvijo o pravici tožnice kot zavarovanke Zavoda, gre za civilno pravno razmerje, za rešitev katerega je pristojno redno sodišče (1. člen ZPP).
Tožnik izpodbija dokončno odločbo z dne 14. 6. 2011, v zvezi s katero je procesna predpostavka za vložitev tožbe izpolnjena. Ali je tožnikov zahtevek utemeljen, glede na to, da je bila za obdobje, za katero uveljavlja začasno nezmožnost za delo, izdana nova odločba, ki je ni izpodbijal, je stvar pravilne uporabe materialnega prava. Tega revizijskega razloga pa revizija ne uveljavlja.
Če je z odločbo z dne 13. 7. 2011 pravnomočno odločeno, da je tožnik od 19. 7. 2011 dalje zmožen za delo, to lahko kvečjemu pomeni, da zahtevek za odpravo določbe z dne 14. 6. 2011 in za priznanje pravic po 19. 7. 2011 ni utemeljen; tudi to pa sodi pod revizijski razlog zmotne uporabe materialnega prava, ki ga revizija ne uveljavlja.
ZDR člen 137. URS člen 50. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229. ZPP člen 380, 380/2.
začasna nezmožnost za delo - plačilo nadomestila plače - direktni zahtevek zoper zavod
Tožniku je treba priznati pravico do direktnega uveljavljanja nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela, in sicer od 31. delovnega dne zadržanosti (137. člen ZDR).
začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - sodno varstvo – bolniška odsotnost
Tožena stranka utemeljeno navaja, da je na podlagi 63. člena ZDSS-1 pogoj za uveljavljanje sodnega varstva v socialnem sporu uveljavljanje pravnega varstva (vložitev pritožbe) v predhodnem upravnem postopku. To velja tudi za uveljavljanje nezmožnosti za delo zaradi bolezni. Pri tem pa je obseg uveljavljanja sodnega varstva odvisen od vsebine in načina predhodnega odločanja pri posameznih nosilcih socialnih zavarovanj oziroma organov, pri katerih se socialne pravice uveljavljajo.
delna invalidska pokojnina – začetek izplačevanja – začetek dela s krajšim delovnim časom - invalid III. kategorije - skrajšan delovni čas - bolniška odsotnost - nadomestilo plače zaradi bolniške odsotnosti
Po prejemu odločbe tožene stranke o razvrstitvi tožnice v III. kategorijo invalidnosti (torej ugotovitvi trajnega zmanjšanja zmožnosti za delo oz. poklic) in priznanju pravice do dela s krajšim delovnim časom je prišlo do ureditve tožničinega zavarovanja z upoštevanjem odločbe tožene stranke z dne 12. 5. 2010, in sicer od 3. 6. 2010 dalje in s tem tudi priznanja začasne nezmožnosti za delo tožnice le za štiri ure. Kljub še vedno trajajočemu bolniškem staležu, vendar le v obsegu krajšega delovnega časa, se je s tem dnem dejansko spremenil tožničin status. Zato je treba tožnici (podobno kot v zadevi VIII Ips 59/2010) priznati ne le pravico do delne invalidske pokojnine (v zvezi s tem se revizijsko sodišče strinja z razlogi sodišča druge stopnje, ki jih ne ponavlja), temveč tudi izplačilo le-te.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
začasna nezmožnost za delo – nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja
244. člen POZZ omejuje osebnega zdravnika le pri ugotovitvi začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, saj lahko zaradi te bolezni ugotovi začasno zadržanost le v primeru nenadnega ali nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca (če od izdaje zadnjega sklepa imenovanega zdravnika oziroma komisije o ugotovitvi, da stalež ni več utemeljen, še ni preteklo trideset dni), ne pomeni pa tega, da zavarovanec kljub še vedno nespremenjenemu zdravstvenemu stanju sploh ni več upravičen do ugotovitve začasne nezmožnosti za delo.
Tudi ni sprejemljivo, da se pri zavarovancu ne bi ugotovila začasna nezmožnost za delo, če se (naknadno) ugotovi, da le ta iz drugih medicinskih razlogov, torej ne tistih, zaradi katerih je njegov osebni zdravnik predlagal imenovanemu zdravniku podaljšanje začasne zadržanosti, ni bil zmožen za delo.
ZZVZZ člen 28, 29, 81, 82, 84. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
začasna nezmožnost za delo - osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Osebni zdravnik o nezmožnosti zavarovanca za delo presoja na podlagi svoje strokovne ocene o tem, ali so podani zdravstveni (medicinski) razlogi za to. Do tridesetih dni tako odsotnost tudi sam odobri, za daljše odsotnosti pa je pristojen imenovani zdravnik.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – PRAVO EVROPSKE UNIJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI
VS3005689
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
zdravljenje v tujini – povračilo stroškov zdravljenja v tujini – stroški zdravljenja v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini
Sodišče je ugotovilo, da v domačem zdravstvenem sistemu obstaja enakovredna storitev zdravljenja storitvi, opravljeni v drugi državi članici, zato je domači nosilec zavarovanja utemeljeno zavrnil zahtevo za zdravljenje v tujini.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – PRAVO EVROPSKE UNIJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI
VS3005700
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
zdravljenje v tujini – povračilo stroškov zdravljenja v tujini – stroški zdravljenja v tujini - bolnišnično zdravljenje – čakalna doba – enakovredne metode zdravljenja
V Republiki Sloveniji je bilo na voljo zdravljenje, ki je enako učinkovito kot zdravljenje v tujini in brez večje čakalne dobe, zato je bila zavarovančeva zahteva za zdravljenje v drugi državi članici utemeljeno zavrnjena.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 161, 161/1, 232. URS člen 51.
začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja za nazaj
Potrebo po pravicah iz zdravstvenega varstva uveljavlja upravičena oseba sama. Če tega pravočasno ne stori, pravic, ne glede na dejansko zdravstveno stanje, za nazaj (razen v izjemnih primerih, ki pa v konkretnem primeru niso podani) ne more več uveljavljati.
URS člen 26. ZZVZZ člen 69, 81, 82, 83. ZOR člen 154, 154/1. ZPP člen 7, 212, 286, 337, 498. ZDSS člen 14, 14/1.
povrnitev škode - odgovornost zavoda - odgovornost Zavoda za zdravstveno zavarovanje – mnenje zdravniške komisije – napačno mnenje zdravniške komisije – razveljavitev odločbe delodajalca v socialnem sporu podlage odškodninske odgovornosti – protipravnost – vzročna zveza – neaktivnost stranke v socialnem sporu – povrnitev stroškov reintegracijskega zahtevka delavca
Zgolj drugačna presoja, zaradi katere je odločba Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije lahko spremenjena ali razveljavljena v postopku z rednimi ali izrednimi pravnimi sredstvi, še ni podlaga za stališče, da je bilo storjeno protipravno dejanje, ki je podlaga za pravico do povračila škode po 26. členu URS. Ravnanje nosilca oblasti je protipravno takrat, ko odstopa od običajne metode dela in službene dolžnosti ter potrebne skrbnosti.