Tožnik je z vložitvijo tožbe zasledoval pravno zaščiten interes, da ima v okviru sistema obveznega zdravstvenega zavarovanja izbrano osebno zdravnico, ki je ob vložitvi tožbe ni imel. Sodišče prve stopnje se je pravilno oprlo na odločilno dejstvo, da je bila tožniku po vloženi tožbi, 15. 12. 2022 določena osebna izbrana zdravnica v Zdravstvenem zavodu A. Tožnik je priznani pravni interes v tem socialnem sporu tako izkazoval le do 15. 12. 2022. Ker si tožnik po izbiri svoje zdravnice, svojega pravnega položaja v tem sporu ne bi mogel več izboljšati, pravni interes ni podan.
ZPIZ-2 člen 16, 116, 116/1, 194. OZ člen 190. ZUP člen 7. URS člen 154, 154/1.
vračilo preplačila - starostna pokojnina - neupravičena obogatitev - ignorantia iuris nocet - načelo pomoči prava neuki stranki
Tožnica se zoper odločbo, s katero je bilo ugotovljeno, da ima lastnost zavarovanca kot družbenik in poslovodna oseba gospodarske družbe za polni delovni čas 40 ur tedensko na podlagi 16. člena ZPIZ-2, ni pritožila. Ker gre za nesporna dejstva, ki so v tem sporu pravotvorna, je pravilen zaključek sodišča, da je tožnica, zaradi lastnosti zavarovanke po 16. členu ZPIZ-2, sporni znesek dolžna vrniti tožencu.
Četudi tožnica neupravičene obogatitve ni zakrivila s svojim krivdnim ravnanjem, je upoštevajoč določbi 190. člena OZ in 194. člena ZPIZ-2 prejeti znesek dolžna vrniti.
ZPP člen 70, 70/1, 70/1-2, 70/1-6, 213, 243, 247, 247/1. ZZVZZ člen 80, 81, 82. URS člen 22.
začasna nezmožnost za delo - dokaz z izvedencem - nepristranskost izvedenca - videz nepristranskosti
V socialnem sporu o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerem se presoja začasna (ali trajna) nezmožnost za delo, je izvedenec medicine dela medicinski strokovnjak, ki lahko najbolj kompetentno oceni vpliv zdravstvenega stanja na obstoj ali neobstoj začasne nezmožnosti za določeno delo ali poklic (preostalo delovno zmožnost oz. invalidnost, itd.). Zato ni utemeljen očitek, da bi moralo sodišče namesto specialista medicine dela postaviti izvedenca ožje specialnosti.
Niso podani razlogi za izločitev izvedenca zaradi nepristranskosti po 6. točki prvega odstavka 70. člena ZPP (čeprav je po prvem odstavku 247. člena ZPP izvedenec lahko izločen iz istih razlogov kot sodnik), saj ni dokazano, da bi bil izvedenec kakorkoli povezan s toženo stranko.
Pri zavarovancih s priznanimi pravicami iz invalidskega zavarovanja, se začasna nezmožnost za delo ocenjuje glede na preostalo delovno zmožnost. Torej na delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je ob določenih stvarnih razbremenitvah in/ali časovnih omejitvah zavarovanec še zmožen opravljati. Takšno dejansko stanje je podano tudi v predmetni zadevi.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izrecna odklonitev operativnega posega - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba prvostopne sodbe - ponovljeno sojenje pred drugim sodnikom
Utemeljen je pritožben očitek, da sodišče prve stopnje razlog o neizvedeni operaciji v Sloveniji zmotno utemeljuje z odpovedjo sodelovanja UKC A. z dr. B. B., menjavo kirurgov in dejstvom, da kardiokirurg ni bil na razpolago. Zgolj v primeru, da posega v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, ker ne bi bilo ustreznih izvajalcev ali tehničnih pripomočkov, je mogoča ugotovitev, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je poseg treba opraviti v tujini ter priznati zavarovancu pravico do zdravljenja v tujini. Vendar v obravnavanem primeru ni bilo tako.
V obravnavani zadevi ni pomembno, da operacije ne bi zagotovila domača institucija, temveč je bila zagotovljena s sodelovanjem referenčnih centrov v tujini. To namreč še vedno pomeni zagotovitev posega v okviru javnega zdravstva.
Pritožba tudi utemeljeno opozarja, da zavarovanec v okviru javnega zdravstvenega sistema poda soglasje za poseg, in ne soglasja, da bo poseg opravil točno določen kirurg.
Ker je tožnica v mesecu aprilu 2017 izrecno odklanjala izvedbo operacijo in se za operacijo v okviru javne zdravstvene mreže ni odločila, čeprav je bila seznanjena z možnostjo operacije najprej pri dr. B. B. in nato na Češkem, ter se je raje že v mesecu novembru oziroma decembru 2017 odločila za operacijo v F. (Anglija), sodišče prve stopnje pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ni pravilno zapolnilo in je zmotno uporabilo materialno pravo.
ZZVZZ člen 26, 29, 29/1, 29/4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 138, 138/2. URS člen 51, 125, 156.
dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo - exceptio illegalis - vezanost sodišča na ustavo in zakon
Z ustavnopravnega vidika so vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tudi za pravico do nadomestila za bolniški stalež v konkretnem primeru, ki bi lahko bila le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja.
Prvostopenjsko sodišče je pravilno postopalo, ko pri presoji izpodbijanih upravnih odločb ni uporabilo 2. odst. 138. člena POZZ.
V predsodnem postopku je prišlo do kršitve 6. točke 2. odst. 237. člena ZUP, ker je v postopku na drugi stopnji sodelovala oseba, katere pisno mnenje je bilo upoštevano pri izdaji prvostopenjske upravne odločbe. V zadevi je prišlo do bistvene kršitve pravil upravnega postopka, ker je pri odločitvi o pritožbi sodelovala oseba, ki bi zaradi upoštevanja njenega pisnega mnenja pri izdaji prvostopenjske odločbe morala biti izločena. Izpodbijana drugostopenjska upravna odločba ni zakonita zaradi bistvene kršitve upravnega postopka, zato bi jo že sodišče prve stopnje po ZDSS-1 moralo odpraviti.
razvrstitev v ustrezno kategorijo invalidnosti - invalidska pokojnina
Pri tožniku do izdaje izpodbijane dokončne upravne odločbe ni bilo zdravstvenih sprememb, ki bi ga onesposabljale za vsakršno organizirano pridobitno delo, razvrstitev v I. kategorijo invalidnosti in priznanje pravice do invalidske pokojnine.
trajna nezmožnost za delo - dokazna ocena izvedenskega mnenja - imenovanje drugega izvedenca - poslabšanje zdravstvenega stanja - popolno in pravilno ugotovljeno dejansko stanje
Sodišče je pravilno ugotovilo, da izkazano poslabšanje v letu 2021 ne more biti upoštevano pri konkretni oceni invalidnosti, ker gre za časovno obdobje, ki ne zapade pod referenčni datum izpodbijanih odločb.
Pri opredelitvi invalidnosti ni pomembno samo tožničino zdravstveno stanje oziroma njene diagnoze, temveč tožničin poklic. Večkrat je že bilo poudarjeno, da nestrinjanje in nezadovoljstvo z izvedenskim mnenjem, ki ni skladno s pričakovanjem tožnika, le-temu avtomatično ne odvzame veljave ter ne vzpostavi vsebinskega razloga za imenovanje drugega izvedenca.
ZPIZ-2 člen 85, 85/1, 85/1-4, 124, 124/3, 181, 181/6. ZPIZ-1 člen 101, 101/4. ZVZD-1 člen 1, 1/1, 17, 17/4.
nadomestilo za invalidnost - drugo ustrezno delo - začetek dela - sprememba izpodbijane sodbe
Delodajalec tožnika vse do izdaje odločbe z dne 24. 5. 2021 ni premestil na drugo delo. Iz navedene odločbe povsem jasno izhaja, da se delovno mesto, na katerega je razporejen, prilagodi šele s 1. 6. 2021. V tem primeru izpovedbe tožnikovih sodelavcev ne morejo nadomestiti izdane odločbe delodajalca. Če je bila ta odločba nepravilna oziroma nezakonita, bi moral tožnik zoper njo sprožiti ustrezne postopke.
ZPIZ-2K člen 1, 2. ZPIZ-2 člen 7, 7-23, 29. URS člen 50, 155, 156.
starostna pokojnina - pokojninska doba brez dokupa - sprememba zakona - presoja skladnosti z Ustavo RS
Pri ZPIZ-2K gre za ureditev, brez katere tožnica pogojev za starostno pokojnino niti 1. 11. 2021 še ne bi izpolnjevala. Zaradi pretvorbe pojma pokojninske dobe brez dokupa je tožena stranka v to obdobje pravilno upoštevala tudi čas, ko je bila tožnica prostovoljno zavarovana. Tožnica s stališčem, da bi bilo treba starostno pokojnino priznati že z 11. 11. 2015, ko naj bi dejansko izpolnila pogoje, ne more uspeti. Po določbi 2. člena ZPIZ-2K na novo odmerjena pokojnina pripada od začetka uporabe tega zakona, tj. z dnem 1. 11. 2021. To določbo sta tožena stranka, ki je na tej podlagi izdala izpodbijani odločbi, in sodišče prve stopnje tudi pravilno upoštevala.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 61/2021), ki predstavljajo podlago za priznanje kompresijskih dokolenk kot pravico, so pričele veljati šele 1. 11. 2021. S citiranimi spremembami je bil namreč razširjen obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih. Tožnik je lahko šele od tega dne dalje uveljavljal vtoževano pravico.
zavrženje tožbe - prepozna tožba - nepoznavanje prava
Drugostopenjska upravna odločba z dne 20. 9. 2022 je bila tožniku vročena 23. 9. 2022, 30-dnevni rok za vložitev tožbe pa se je iztekel 24. 10. 2022. Ker je tožnik izpodbojno tožbo zoper navedeno odločbo priporočeno na pošto oddal šele 29. 11. 2022, je zagotovo vložena prepozno.
ZPIZ-2 člen 41, 41-1, 63, 63/2, 63/2-1. ZPP člen 287, 287/2.
razvrstitev v ustrezno kategorijo invalidnosti - postavitev novega izvedenca - dokaz z zaslišanjem strank
Pri ocenjevanju invalidnosti je potrebno obravnavi zavarovanca kot celoto, torej vpliv ugotovljenih zdravstvenih težav na delovno zmožnost. In temu je izvedenec tudi sledil.
zavrženje tožbe - predpostavke za sodno varstvo - nevložitev pritožbe v upravnem postopku
ZDSS-1 predpostavko za sodno varstvo pravic veže na predhodni upravni postopek o pravicah iz sistema socialne varnosti. Dokončen in pravnomočen postane tudi posamični upravni akt prve stopnje, če ni izpodbijan. Sodno varstvo v tem primeru ni dopustno.
ZSDP-1 člen 79, 82, 96, 114. URS člen 125, 158. ZUP člen 7.
dodatek za nego otroka
Obravnavana zahteva za priznanje dodatka za nego otroka, na podlagi katere sta bili izdani izpodbijani odločbi, je bila vložena 11. 6. 2021. Zato v skladu s 96. členom ZSDP-1 ni pogojev za priznanje višjega dodatka za nazaj, to je od 1. 9. 2014 do 30. 6. 2021, saj gre za čas pred vložitvijo vloge.
ZPP člen 108, 108/5. ZDSS-1 člen 63, 63/1, 72, 72/2.
zavrženje tožbe - nepopolna tožba
Tožnik kljub pozivu sodišča ni predložil dokončne odločbe niti ni izkazal obstoja razlogov po drugem odstavku 72. člena ZDSS-1. V tem primeru sodišče pravilno ugotavlja, da tožba ni bila popolna in s tem tudi ni bila sposobna za obravnavanje pred sodiščem.