ZPP člen 5, 253, 254, 254/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25, 25-1.. ZZVZZ člen 23, 26, 27.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pravica do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja
Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic, vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo. Ker ni sistemske ureditve posamezne pravice, ki bi bile določene popolno, ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Le-te obsegajo vse znane ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije.
Sodišče je pravilno ocenilo, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in izčrpanost zdravljenja v Sloveniji. V slovenskem zdravstvenem sistemu tožnici ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja zanjo. Tudi sodna praksa EU je že opozorila, da je potrebno pri presoji standarda vedno presojati, kaj standard predstavlja v mednarodni medicinski stroki, ne pa samo v točno določeni državi članici.
ZDSS-1 člen 63.. ZPIZ-2 člen 27, 27/4.. ZUTD člen 63, 63/4, 63/4-1, 65.
izpolnjevanje minimalnih pogojev za pridobitev pravice do starostne pokojnine - nadomestilo za primer brezposelnosti - prenehanje pravice do denarnega nadomestila
Ni v domeni zavarovanca, ki med uživanjem denarnega nadomestila med brezposelnostjo dopolni 60 let starosti in 40 let pokojninske dobe brez dokupa dobe, izbira, ali bo ob izpolnitvi pogojev za priznanje starostne pokojnine še nadalje prejemnik denarnega nadomestila med brezposelnostjo, ali pa bo prejemnik dajatev iz naslova priznane starostne pokojnine. Slednje jasno potrjuje dejstvo, da pravice do denarnega nadomestila za primer brezposelnosti ne more uveljaviti zavarovanec, ki izpolnjuje pogoje za pridobitev starostne pokojnine v skladu s četrtim odstavkom 27. člena ZPIZ-2. Kot pravilno opozori sodišče, je pravica do denarnega nadomestila iz naslova zavarovanja za primer brezposelnosti po zakonu zagotovljena le do izpolnitve pogoja za starostno upokojitev.
Za pritožbeno rešitev zadeve sta dejstvi, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, kjer je moral tožnik sam nositi stroške opravljenih zdravstvenih storitev, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sam krije stroške storitev.
ZZVZZ člen 19.. ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 66/1-1.. ZVZD-1 člen 55, 55/2, 59, 78, 78-5.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - samozaposlena oseba - kmet - prijava poškodbe pri delu
Tožniku ni uspelo dokazati, da je do poškodbe prišlo v vzročni zvezi z opravljanjem dela oziroma dejavnosti, na podlagi katere je zavarovan. Že sodišče prve stopnje utemeljeno poudarja, da gre v primeru tožnika za samozaposleno osebo, kar pomeni, da je bil sam dolžan poskrbeti tako za prijavo poškodbe pri delu kot tudi o morebitno nastali poškodbi pri delu obvestiti inšpektorja za delo, pa tudi osebno zdravnico.
ZPP člen 249.. Pravilnik o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih (2018) člen 40, 40/2.
odmera nagrade izvedenca
Član izvedenskega organa se je opredelil do zapisov v izvornem mnenju, do kronologije obiskov tožnice pri osebni zdravnici ter podal pojasnila v zvezi s priloženim priporočilom in mnenjem zdravstvene komisije, s katerima do tedaj še ni razpolagal. Bistveno je, da je izvedenski organ po pozivu sodišča opravil dodatno nalogo, ki v osnovnem sklepu še ni bila zajeta (drugi odstavek 40. člena Pravilnika o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in tolmačih), zato je do dodatne nagrade tudi upravičen. Neutemeljeno je tudi pritožbeno zatrjevanje, da naj se nagrada odmeri v nižjem znesku.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2, 129.. ZZVZZ člen 25, 25/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje v tujini
Ob upoštevanju podanega izvedenskega mnenja je tudi po oceni pritožbenega sodišča zdravstveno stanje tožnika pogojevalo neodložljivo zdravstveno storitev, zaradi preprečitve nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil. Pritožbeno sodišče zato soglaša z odločitvijo sodišča, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 197, 197/1.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5, 23c, 26.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev - izvedensko mnenje
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.
pritožba zoper odločitev o stroških postopka - primarni in podredni tožbeni zahtevek - načelo uspeha - sprememba sklepa
V obravnavanem primeru gre za situacijo, ko je sodišče primarni tožbeni zahtevek, to je razvrstitev v I. kategorijo invalidnosti in priznanje pravice do invalidske pokojnine, zavrnilo, v celoti pa ugodilo podrednemu tožbenemu zahtevku, to je odpravi izpodbijanih odločb in poleg že ugotovljenih stvarnih razbremenitev v okviru III. kategorije invalidnosti priznalo še časovno razbremenitev pri delu. Sodišče prve stopnje se je pri odločitvi glede uspeha tožnika v postopku neutemeljeno sklicevalo na sodbo Psp 185/2021 z dne 1. 12. 2021 in tožniku priznalo stroške v višini 50 %. Tožnik je v pravdi, čeprav s podrednim tožbenim zahtevkom, uspel, zaradi česar mu je tožena stranka v skladu z določbo prvega odstavka 154. člena ZPP dolžna povrniti stroške postopka v celoti in ne le v višini 50 %.
pravica do državne štipendije - povprečen mesečni dohodek na družinskega člana - regres za letni dopust - obdavčljiv dohodek - sprememba davčne zakonodaje
V davčno osnovo gre le regres za letni dopust, ki presega 100 % povprečne letne plače zaposlenih v Sloveniji. Nižji znesek od 100 % povprečne mesečne plače zaposlenih v Sloveniji se tako v davčno osnovo ne upošteva in od tega zneska se tudi ne odmeri dohodnina. Ker ne gre za obdavčljiv dohodek, ga tudi ni mogoče upoštevati pri ugotavljanju materialnega položaja družine pri odločanju o pravici do državne štipendije, kot je pravilno zaključilo že sodišče prve stopnje ter štelo, da je brez pravne podlage stališče tožene stranke, da je regres obdavčljiv dohodek in v celoti všteven pri ugotavljanju materialnega položaja družine. Takšno stališče je pritožbeno sodišče zavzelo že v dveh drugih identičnih zadevah Psp 169/2022 in Psp 97/2022.
URS člen 14, 50, 51.. ZZVZZ člen 63, 65.. ZPacP člen 2, 2-11.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 158, 158/1, 254.. ZZDej člen 38.
obvezno zdravstveno zavarovanje - izdaja receptov za osebno rabo zdravnika - zasebnik
Trenutno veljaven javni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne dopušča povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga zavarovana oseba opravi kot samoplačnik pri izvajalcih v zasebnem zdravstvu, ki z zavodom nima sklenjene niti koncesijske pogodbe. Zasebnemu zdravniku brez koncesije pooblastilo za izpolnjevanje zelenih receptov ni podeljeno. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika - poškodba pri delu - zaključeno zdravljenje - dokazovanje z izvedencem medicinske stroke
V okoliščinah obravnavanega primera je bila brezposelnemu tožniku priznana začasna nezmožnost za delo do 11. 10. 2019, ker si je kot pogodbeni rezervist pri počepu maja 2017, ko je bil zavarovan po šifri 050 po 18. členu ZZVZZ za poškodbo pri delu, poškodoval desno koleno. Ker je zdravljenje desnega kolena po artroskopskem posegu 4. 4. 2019 zagotovo zaključeno, več ni dejanske niti pravne podlage za podaljševanje bolniškega staleža zaradi poškodbe pri delu po 12. 10. 2019.
stroški postopka - pripombe k izvedenskemu mnenju - potrebni stroški - sprememba odločitve
Sodišče prve stopnje je 4. 3. 2022 tožnici posredovalo izvedensko mnenje Komisije za fakultetna izvedenska mnenja z dne 25. 2. 2022 in jo pozvalo, da v roku 15 dni posreduje morebitne pripombe na to izvedensko mnenje. Vloga tožeče stranke z dne 23. 3. 2022 po vsebini ne vsebuje pripomb na izvedensko mnenje, prav tako pa ne vsebuje obrazloženega pravnega naziranja oziroma opredelitve do obravnavanih dejanskih vprašanj, ugotovljenih s strani izvedenskega organa. Pritožbeno sodišče je zato priznanih 225 točk za vlogo z dne 23. 3. 2022 znižalo na 20 točk skladno s 4. točko tarifne št. 43 OT.
Glede na vsebino in obseg druge pripravljalne vloge z dne 10. 6. 2021 ne gre za vlogo, ki jo je mogoče oceniti z 225 točkami. Gre namreč za vlogo – dopis, ki zgolj povzema ugotovitve sodnega izvedenca ter sodišču sporoča, da mnenje sodnega izvedenca sprejema in ne podaja novih dokaznih predlogov, prav tako pa ne navaja novih, za rešitev zadeve relevantnih dejstev. Vloge z dne 10. 6. 2021 tako po obsegu in vsebini ni mogoče šteti za pripravljalno vlogo iz 2. točke 15. tarifne številke OT, temveč jo je ob pravilni uporabi 155. člena ZPP iz vsebinskega in stroškovnega vidika mogoče vrednotiti zgolj s 50 točkami na podlagi 3. točke 39. tarifne številke OT, kot predlaga pritožba.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 254, 254/3, 287, 287/2, 337.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - odločba imenovanega zdravnika - preostala delovna zmožnost - zavrnitev predloga za postavitev novega izvedenca - pritožbena novota
Iz izvedenskega mnenja izhaja, da pri tožnici od predstavitve pred invalidsko komisijo ni ugotovljenega poslabšanja zdravstvenega stanja oziroma pojava novega obolenja, s katerim invalidska komisija ne bi bila seznanjena v času odločanja.
Kadar je pri zavarovancu zaradi trajno omejene oziroma zmanjšane delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na preostalo delovno zmožnost. Za pritožbeno rešitev zadeve je edino bistveno, ali je bila tožnica v obdobju od 18. 4. 2021 do 6. 6. 2021 zmožna za delo z upoštevanjem omejitve, določene v odločbi ZPIZ.
ZPP člen 249.. Pravilnik o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih (2018) člen 37, 37/1, 37/1-5, 38, 38/1, 38/1-3, 49, 49/1.
izvedenina - nagrada za zbiranje in proučevanje dodatne dokumentacije - več sodelujočih izvedencev - sprememba odločitve
Pritožba se utemeljeno ne strinja s tem, da je sodišče prve stopnje vsakemu od članov izvedenskega organa priznalo nagrado za pridobitev in proučevanje dodatne dokumentacije, saj je bil zdravstveni karton tožnice pridobljen samo enkrat. Zaradi tega je izvedenski organ do nagrade po 3. alineji prvega odstavka 38. člena Pravilnika v višini 153,00 EUR upravičen samo enkrat, ne pa dvakrat, ne glede na to, da so zdravstveni karton morali preštudirati vsi trije člani. Ker je v 5. alineji prvega odstavka 37. člena Pravilnika zajeta nagrada za proučevanje dokumentacije v obsegu od 1001 do vključno 2000 strani, je v nagradi za študij spisa po 37. členu Pravilnika za drugega in tretjega člana izvedenskega organa že zajeta tudi nagrada za proučevanje dokumentacije, ki je del zdravstvenega kartona. Glede na navedeno je sodišče izvedenskemu organu neutemeljeno priznalo dve nagradi po 3. alineji prvega odstavka 38. člena Pravilnika v višini 153,00 EUR vsakemu od članov, ne pa samo enemu.
Tožnik je sicer res tožbo oddal pred iztekom 30-dnevnega roka za vložitev tožbe, vendar jo je kljub pravilnemu pravnemu pouku v odločbi poslal nepristojnemu organu, na naslov sodišča pa je bila s strani toženca odstopljena 21. 4. 2022, to pa je že po izteku roka za vložitev tožbe. Zato se tožnik ne more uspešno sklicevati na to, da je tožbo vložil pravočasno.
začasna nezmožnost za delo - predhodni postopek kot procesna predpostavka - zavrženje tožbe
Sodišče nima izvirne pristojnosti za sojenje o začasni nezmožnosti za delo ali nadomestilu za bolniški stalež, če pred tem pravica ni uveljavljana v predsodnem upravnem postopku. Socialni spor je po definiciji v 58. členu ZDSS-1 spor o pravicah, obveznostih in pravnih koristih, v katerem se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam državnih organov ali nosilcev javnih pooblastil. Glede na 63. člen ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če stranka uveljavlja, da je prizadeta v pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku.
Neposredno zaslišanje je zlasti potrebno v zadevah, v katerih dejansko stanje posega na strokovno zahtevna področja, ki zahtevajo kompleksen pristop strokovnjakov zaradi odstranitve vsakršnega dvoma o pravilnosti ali popolnosti mnenja. Potrebno je tudi kadar je uspeh v pravdi odvisen izključno od mnenja izvedenca. Pravica strank, da izvedencem postavljajo vprašanja na obravnavi (drugi odstavek 289. člena ZPP) ima tem večjo težo, čim večja je povezanost med izvedenskim mnenjem in odločanjem o zahtevku. Včasih more šele sosledje vprašanj in odgovorov, ki ga omogoča le usten dialog, odgovoriti na pomisleke in odpraviti (ali potrditi) dvome v pravilnost in popolnost mnenja. Pritožba utemeljeno opozarja, da je sodišče prve stopnje s tem, ko ni zaslišalo izvedenke, kršilo pravico do enakega varstva pravic iz 22. člena Ustave.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - retrogradni bolniški stalež - poškodba pri delu - dokazna ocena
Sodišče je osebnega zdravnika prepoznalo kot verodostojno pričo, zato mu je pravilno poklonilo vero glede trditve, da tožnik ni nikoli predlagal novega bolniškega staleža.
Predpisan postopek uveljavitve pravic zavarovancev iz ZZVZZ ter Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je potrebno spoštovati. Postopek uveljavitve pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sledi cilju enakopravne obravnave vseh zavarovancev in opredelitev možnosti v primeru nesoglasja z odločitvami osebnega in imenovanega zdravnika ter zdravstvene komisije.
ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 403, 403/3.. ZPIZ-1 člen 143, 144, 145, 147, 148, 149.
invalidnina za telesno okvaro - vzrok telesne okvare - izvedensko mnenje - sprememba pokojninske zakonodaje
Sodišče prve stopnje je zadevo presojalo po materialnem predpisu, ki je bil v veljavi v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe tožene stranke. Kasneje je bila sprejeta novela Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2J), ki določa, da se še naprej uporabljajo določbe 143. do 149. člena ZPIZ-1, po katerih se lahko invalidnina za telesno okvaro pridobi tudi v primeru, ko gre za poškodbo izven dela oziroma bolezen. Ali tožnik izpolnjuje pogoje po določbah omenjene novele, pa je lahko le predmet novega postopka pri toženi stranki.