Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - izvedenec - ustno zaslišanje - načelo neposrednosti
Tožnik je bil od spornega dne dalje sposoben za delo, ki ga je opravljal, zato njegov tožbeni zahtevek, da ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
Tožnik dopolnilnega izvedenskega mnenja izvedenca ni grajal, nanj ni imel pripomb in ni zahteval dodatnih pojasnil o posameznih okoliščinah, ki so pravno pomembne za rešitev spora. Sodišče prve stopnje ni imelo nobenega dvoma o popolnosti in pravilnosti izvedeniškega mnenja, zato z opustitvijo zaslišanja izvedenca na glavni obravnavi ni prišlo do očitane kršitve načela neposrednosti.
ZDSS-1 člen 19, 72, 72/1. ZPP člen 112, 112/1, 274, 274/1.
zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo
Tožnik je vložil tožbo po izteku 30-dnevnega roka od vročitve dokončne odločbe tožene stranke (čl. 72/1 ZDSS-1). Zato je sodišče prve stopnje njegovo tožbo pravilno zavrglo (čl. 274/1).
Kontrolnega pregleda, na katerem je bilo preverjeno, ali je način zdravljenja ustrezen, ni mogoče opredeliti kot nujno medicinsko pomoč ali kot nujno zdravljenje oz. za neodložljivo zdravstveno storitev, opredeljeno v določbi 103. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato na tej pravni podlagi tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov specialističnega kontrolnega pregleda ni utemeljen.
ZZVZZ člen 13, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 4/2, 22, 24, 212, 21/5, 212/6, 213, 216.
obvezno zdravstveno zavarovanje - povračilo stroškov za nakup medicinsko-tehničnih pripomočkov - postopek uveljavljanja pravic
Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Medicinsko - tehnične pripomočke je kupoval brez veljavnih naročilnic in samoplačniško. Nabava predmetnih medicinsko - tehničnih pripomočkov ni bila izvedena po postopku, ki ga določajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato tožnikov zahtevek za povračilo stroškov za nabavo medicinsko - tehničnih pripomočkov ni utemeljen (drugi odstavek 4. člena POZZ).
obnova postopka - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Obnova sodnega postopka se kot izredno pravno sredstvo po naravi stvari nanaša izključno na predmet in obseg zadeve, o kateri je bilo razsojeno s pravnomočno sodno odločbo z dne 8. 7. 2013. Ker je bila v predmetni zadevi obnova predlagana zoper pravnomočni zavrnilni izrek sodbe, s katerim je bil zavrnjen zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 19. 5. 2013 do 8. 7. 2013, je ponovna presoja utemeljenosti bolniškega staleža mogoča največ do datuma izdaje pravnomočne sodbe, kot je z neizpodbijanim ugodilnim delom pravilno razsodilo sodišče prve stopnje s tem, ko je ugotovilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi od 19. 5. 2013 do 8. 7. 2013.
ZZVZZ člen 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - brezposelna oseba
Sodišče prve stopnje je pri presoji, ali je bila tožnica v spornem času zmožna za delo, pravilno upoštevalo, kakšna dela tožnica (sicer prijavljena na Zavodu RS za zaposlovanje kot brezposelna oseba) kot ekonomistka opravlja, upoštevajoč pri tem, kakšna dela zanjo išče Zavod RS za zaposlovanje. Tožnica je bila v spornem obdobju ta dela sposobna opravljati, zato njen tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bila v tem času začasno nezmožna za delo za polni delovni čas, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZUJF člen 90. ZUTD člen 9, 9/4, 64, 64/1, 64/1-4. ZPP člen 274, 274/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - brezposlena oseba - pravni interes - zavrženje tožbe - interventni ukrepi
Od 31. 5. 2012, ko je bil z 90. členom ZUJF črtan citirani 4. odstavek 9. člena ZUTD, ni več zakonske podlage za pravico do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb - uživalcev denarnih nadomestil, prijavljenih na zavodu za zaposlovanje in ne temelja za ugotavljanje t. i. bolniškega staleža. Zato bi bilo potrebno tožbo tožnice v delu, ko je ta zahtevala ugotovitev začasne nezmožnosti za delo po 12. 6. 2013, zavreči (1. odstavek 274. člena ZPP).
Ustanoviteljev zavodov ni mogoče šteti med lastnike zasebnih podjetij. Zato tožnik kot ustanovitelj zavoda v spornem času po zakonu ni bil zavarovan kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji (6. točka 1. odstavka 15. člena ZZVZZ).
Tožnik v spornem obdobju ni bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po kakšni izmed drugih točk 15. člena ZZVZZ, torej ni bil zavarovan iz drugega naslova, zato je sodišče prve stopnje ravnalo pravilno, ko je odločilo, da je bil tožnik v spornem obdobju zavarovan na podlagi 20. točke 1. odstavka 15. člena ZZVZZ.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tožnik je bil od spornega dne dalje zmožen za delo v skladu s preostalo delovno zmožnostjo. Zato njegov tožbeni zahtevek, da je bil začasno nezmožen za delo tudi od spornega datuma dalje, ni utemeljen.
Za pravilno strokovno medicinsko oceno glede utemeljenosti bolniškega staleža tudi od spornega datuma dalje ni bistveno, da si izvedenec ni ogledal delovnega mesta oz. dejavnosti gospodarske družbe. Po razvrstitvi v III. kategorijo invalidnosti s priznano pravico do premestitve na drugo delo z določenimi omejitvami, tožnik res ni več zmožen opravljati vseh opravil v trgovini z gradbenim materialom, vendar je kot lastnik in direktor gospodarske družbe dolžan delo organizirati tako, da bo opravljal le tista opravila v okviru dejavnosti, ki glede na omejitve, določene zaradi III. kategorije invalidnosti, ne bodo kontraindicirana.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tožnikove zdravstvene težave niso bile izražene v taki meri, da bi to vplivalo na zmožnost opravljanja njegovega dela oz. dejavnosti. Zato tožbeni zahtevek, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo za polni delovni čas zaradi bolezni, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 135, 135/1. ZUst člen 44, 45, 45/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - ustavna odločba
V 1. odstavku 135. člena POZZ je bilo določeno, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, oz. do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oz. pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oz. preprečiti nadaljnje slabšanje. To določbo je kot podlago k svoji odločitvi uporabila tožena stranka v upravnem postopku pri odločanju o tožnikovi pravici do zdravljenja v tujini. Ker določbe prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, ki določa dodatne pogoje in omejitve in določbe 225. člena Pravil OZZ, ki se nanaša na izvedbo prvega odstavka 135. člena Pravil OZZ, zaradi neustavnosti ni mogoče uporabiti, velja zgolj zakonsko določena pravica do povračila stroškov zdravljenja v tujini brez dodatnih pogojev in omejitev (2. točka 23. člena ZZVZZ). Zato je tožnik na podlagi zakona imel pravico do zdravljenja v tujini.
OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063919
ZZVZZ člen 87. ZVZD člen 5, 14, 23. OZ člen 171.
odgovornost za škodo – delovna nezgoda – kršitev predpisov o varstvu pri delu – prispevek oškodovanca – deljena odškodninska odgovornost – soodgovornost delavca – regresni zahtevek – odgovornost delodajalca
Če delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi oškodovanec, njegov delavec, mora sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. V primeru soodgovornosti delavca je tožnikov regresni zahtevek omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu - invalidnost I. kategorije - pravnomočna sodba
S pravnomočna sodbo je bilo ugotovljeno, da je tožnik od določenega datuma dalje invalid I. kategorije invalidnosti. Zato je treba tudi v tem sporu upoštevati pravnomočno ugotovitev, da je tožnik od tega dne dalje popolnoma nezmožen za delo, ne glede na to, da je šlo v tem sporu za vprašanje začasne nezmožnosti za delo, v pravnomočno zaključenem postopku pa za ugotavljanje invalidnosti in s tem v zvezi za ugotavljanje delovne zmožnosti.
ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD člen 5, 5/1, 9, 9/2, 25. ZPP člen 165, 165/2, 358, 358-5.
poškodba pri delu – odgovornost delodajalca – regresni zahtevek – varstvo pri delu – dolžnost nadzora – sprememba prvostopenjske odločbe – pravdni stroški
Zahteva, da bi bilo treba delavcu dati navodila za vsako, še tako očitno in banalno opravilo, je pretirana in ne predstavlja potrebnega ukrepa v smislu zagotavljanja varstva pri delu. Končno ni le delodajalec dolžan skrbeti za varnost pri delu, temveč mora tudi delavec opravljati delo s takšno pazljivostjo, da varuje svoje življenje in zdravje. Dolžnosti nadzora tudi ni mogoče razumeti na način, da mora biti ta nadzor vseobsežen in zato na gradbišču ves čas prisoten delodajalčev zastopnik. Obseg nadzora je pač odvisen od samega dela in njegove nevarnosti.
V delovnih in socialnih sporih ni dovoljena zahteva za varstvo zakonitosti (33. člen ZDSS-1).
Sodišče prve stopnje je vlogo tožeče stranke kot izredno pravno sredstvo pravilno obravnavalo, kakor da bi bila vložena revizija. V postopku z izrednimi pravnimi sredstvi lahko stranka opravlja pravdna dejanja samo po pooblaščencu, ki je odvetnik, kakor to določa 86. člen ZPP. Pooblaščenec tožnice nima opravljenega pravniškega državnega izpita, zato je sodišče prve stopnje pravilno, v skladu s prvim odstavkom 91. člena ZPP, izredno pravno sredstvo kot nedovoljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 44/2, 45, 45/1, 45/1-6, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje - bolezensko stanje srca in ožilja - psihične težave
Pri tožniku ne gre za bolezensko stanje srca in ožilja, opredeljeno v 6. točki. 1. odst. 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ker pri tožniku ne gre za stanje po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, niti za stanje po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju. Psihične težave niso opredeljene kot bolezensko stanje, pri katerem je zavarovana oseba lahko upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato tožnikov zahtevek, da se mu prizna pravica do zdraviliškega zdravljenja, ni utemeljen.
zavrženje tožbe - začasna nezmožnost za delo - združitev pravd
V socialnih sporih o t.i. bolniškem staležu gre po naravi stvari za odločanje o začasni nezmožnosti za delo praviloma za kratka časovna obdobja. V takšnih primerih zato prihaja do tega, da se v tožbah navaja enako dejansko stanje, predlagajo enaki dokazi, in da se zahtevki nanašajo na identično časovno obdobje. Da bi se pospešilo obravnavanje takšnih primerov in zmanjšali stroški postopka je zaradi načela ekonomičnosti in pospešitve postopkov smotrno postopanje sodišča po 300. členu ZPP (po katerem lahko sodišče v primeru, kadar med istimi osebami oz. strankama teče več sodno socialnih sporov, takšne zadeve združi v skupno obravnavanje).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45, 46, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici ne gre za bolezensko stanje, kot je opredeljeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega stanja, na podlagi katerega bi bila upravičena do zdraviliškega zdravljenja. Zato njen tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - retrogradni bolniški stalež
Osebni zdravnik lahko izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za 3 dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini, in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost, daljšo od 3 dni. Do pravno pomembnega dejstva, ali tožnik ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, se sodišče prve stopnje ni opredelilo.