Domet 86. člena ZZVZZ ni uravnavati odškodninsko odgovornost v primeru delovnih nezgod. Krivda po prvem odstavku 86. člena ZZVZZ se ne presoja v razmerju med Zavodom in zavarovancem, pri katerem je nastopila okvara zdravja ali smrt, pač pa med povzročiteljem okvare zdravja ali smrti zavarovanca in zavarovancem.
Samozaposlena oseba v primeru, če zboli ali umre ali se pri delu, ki ga opravlja, poškoduje, Zavodu ob pogojih, ki jih določa prvi odstavek 87. člena ZZVZZ, ne odgovarja za škodo kot delodajalec. Za škodo bi samostojni podjetnik Zavodu odgovarjal, če bi se poškodoval pri njem zaposleni delavec.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 43/2-2.
zdraviliško zdravljenje - način zdravljenja - ambulanten način - stacionarni način
Izvedenec je na osebnem pregledu tožnika ugotovil, da je tožnik glede na trenutno klinično in funkcijsko stanje sposoben voziti osebno vozilo in je torej sposoben za prevoz v lastni organizaciji od svojega doma do najbližjega naravnega zdravilišča in nazaj. Zato je tožnik upravičen do zdravljenja v naravnem zdravilišču na ambulantni in ne na stacionarni način.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 58, 60. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 7, 7/3.
prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis dolga - samostojni podjetnik - odpis prispevkov zaradi neizterljivosti - socialna ogroženost zavarovanca - delni odpis dolga
O zahtevku za celoten odpust dolga tožnika iz naslova plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje je bilo že pravnomočno odločeno. Tudi sicer pri tožniku ne gre za socialno ogroženost zavezanca, saj ta ni ugotovljena z odločbo pristojnega centra za socialno delo o dodelitvi denarne socialne pomoči, ki bi bila veljavna v času vložitve vloge (3. točka 7. člena Pravilnika o odpisu, obročnem plačilu in odlogu plačila dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje).
Po 9. členu Pravilnika se zavezancu lahko odpiše del dolga, ki ga predstavljajo zakonite zamudne obresti pod pogojem, da predhodno v enkratnem znesku poravna glavnico dolga z obrestmi iz 3. člena tega Pravilnika in če je organ, ki je pristojen za pobiranje prispevkov, že uvedel postopek prisilne izterjave dolga, v katerem je neuspešno opravil vsaj eno dejanje izvršbe. Tožnik ni niti navajal, da bi bili navedeni pogoji v času izdaje prvostopne odločbe podani, zato tudi pogoji za delni odpis dolga niso bili podani.
ZPP člen 116, 116/1. ZUP člen 91, 91/3. ZDSS-1 člen 72.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - zamuda roka - prepozna tožba - sodno varstvo - vrnitev v prejšnje stanje - vročanje - pravna oseba - sindikat
Dokončna odločba je bila naslovljena na sindikat A. (gre za vročitev dokončne odločbe pooblaščenki zavarovanke - tožnice na pravno službo tega sindikata). Vročilnico je podpisal manipulant, arhivar (ki ni zaposlen pri sindikatu A.), ki dela v glavni pisarni in ki ni pooblaščen za prevzem pošte za sindikat A., vendar pa je kljub temu prevzel pošto za omenjeni sindikat in jo dal v omaro, ki je v ta namen postavljena v vložišču. Pošto je prevzel zato, ker je bila to navada, ki jo je prevzel od prejšnje sodelavke. Tak način vročanja je bil ustaljena praksa. ZUP v tretjem odstavku 91. člena ne zahteva, da je izkazano posebno pooblastilo, temveč se lahko dokumenti izročijo uradni osebi oziroma osebi, ki je določena za sprejemanje dokumentov. Navedeni je bil torej tisti, ki je bil določen za sprejemanje pošiljk tudi za sindikat A.. Sama organizacija dela, torej kdaj in na kakšen način pošta prispe od vložišča, torej od osebe, ki ji je vročevalec vročil poštno pošiljko, pa do sindikata A., pa je stvar notranje organizacije. Ker je bila pošiljka pravilno vročena osebi, ki je bila glede na dotedanjo prakso tudi določena za prevzem pošiljk, je bila poštna pošiljka pravilno vročena. Ker tožnica ni izkazala, da bi zamudila rok za vložitev tožbe iz upravičenega razloga, je njen predlog za vrnitev v prejšnje stanje neutemeljen.
ZZVZZ člen 80, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244. ZDSS-1 člen 63, 63/2.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Predlog osebne zdravnice za odobritev začasne nezmožnosti za delo za nazaj predstavlja nov primer uveljavljanja začasne nezmožnosti za delo, o katerem je imenovani zdravnik odločil s sklepom. S tem sklepom je bil tožnik seznanjen tistega dne, ko ga je prejel, zaradi česar obdobje po tem datumu ne more biti predmet izpodbijanja v tem sporu. Tožnik bi začasno nezmožnost v sodnem postopku po tem datumu lahko uveljavljal le, v kolikor bi zoper citirani sklep uveljavljal varstvo pravic po postopku, določenem v ZZVZZ, konkretno v določbah 80. do 82. člena.
Zoper sklep imenovanega zdravnika, ki je postal pravnomočen, ni mogoče uveljavljati sodnega varstva in izpodbijati s tožbo. Ker je takšna tožba nedopustna (drugi odstavek 63. člena ZDSS-1), jo je potrebno v tem delu zavreči.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje - odobritev zdravljenja - Parkinsonova bolezen
Pri izkazani Parkinsovi bolezni, ki je nevrovegetativne narave in se učinkovito zdravi predvsem s tabletami, degenerativnih spremembah na hrbtenici, brez pomembnejšega nevrološkega deficita ter kardiovaskolarnih težavah, ne gre za nobeno od bolezenskih stanj iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da bi bilo indicirano zdraviliško zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Zato tožničin tožbeni zahtevek na odobritev zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
Toženka je z dokončno in pravnomočno odločbo odločila, da tožnica ni upravičena do povračila stroškov zobozdravstvenih storitev pri zdravniku, ki nima pogodbe s toženko. Tožnica je na toženko naslovila novo vlogo z enakim zahtevkom. V času od izdaje dokončne in pravnomočne odločbe do vložitve ponovne vloge tožnice pri toženki se pravno in dejansko stanje ni spremenilo. Zato je toženka zakonito (na podlagi 4. točke prvega odstavka 129. člena ZUP) tožničino novo vlogo zavrgla.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZZVZZ člen 80, 81.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika - nov predlog
V tožnikovem primeru je zdravstvena komisija v dokončni in pravnomočni odločbi, ki je tožnik ni izpodbijal, ugotovila, da je tožnik začasno nezmožen za delo določeno obdobje, od določenega dne dalje pa, da je za delo zmožen. Tožnikova osebna zdravnica je toženi stranki predlagala, da tožniku iz istega zdravstvenega razloga, zaradi katerega mu je bil bolniški stalež odobren s pravnomočno odločbo, odobri bolniški stalež tudi po spornem datumu. Predlogu ni predložila novih izvidov, ki bi izkazovali nenadno poslabšanje njegovega zdravstvenega stanja po pravnomočno zaključenem bolniškem staležu. Mnenje posameznih lečečih zdravnikov glede začasne nezmožnosti za delo za izvedenski organ ZZZS ni obvezujoče. Slednji pa je ugotovil, da tožnikovo zdravstveno stanje ne utemeljuje bolniškega staleža tudi po spornem datumu, oz. da pri tožniku tudi ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja. Zato je bil predlog osebne zdravnice neutemeljen, izpodbijani odločbi tožene stranke, da bolniški stalež po spornem datumu ni medicinsko utemeljen, pa sta zakoniti.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 44/2-3, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožniku je poleg indiciranega bolezenskega stanja podan tudi pogoj iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (zdravljenje v naravnem zdravilišču bi preprečilo slabšanje zdravstvenega stanja tožnika za daljši čas), zato je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja v trajanju 14 dni.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/2, 44/2-3, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1, 244.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odobritev retrogradnega staleža - bolniški stalež za nazaj - začasna nezmožnost za delo za nazaj - imenovani zdravnik
Glede na to, da razlogi za odločanje o začasni nezmožnosti za delo za nazaj ne obstajajo, je potrebno upoštevati, da lahko imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija začasno nezmožnost za delo oceni največ za 3 dni nazaj od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri osebnem zdravniku.
Časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zdraviliškim zdravljenjem pa se pričakuje izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice za daljši čas. Zato je tožničin tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
dopolnilna sodba - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela, je upravičena oseba, ki je v delovnem razmerju. Tožnik, ki ni več v delovnem razmerju in je starostno upokojen, do tega ni upravičen. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je zaradi posledic bolezni začasno nezmožen za delo, utemeljen do datuma, ko se je tožnik starostno upokojil.
zavrženje tožbe - zdraviliško zdravljenje - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo - procesna predpostavka
Tožnica je vložila tožbo po preteku 30-dnevnega roka od vročitve dokončnega upravnega akta (72. člen ZDSS-1), kar je prepozno. Zato je potrebno njeno tožbo zavreči (274. člen ZPP).
ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063816
OZ člen 147.
refundacija nadomestila plače – škoda – vzročna zveza – pretrganje vzročne zveze - napaka imenovanega zdravnika
Čim je sodišče ugotovilo, da se tožena stranka zoper 3. in 4. odločbo ni pritožila, je pretrgana vzročna zveza med zatrjevano napačno izdano odločbo o delavčevi nezmožnosti za delo v obdobju od 11. 8. 2009 (namesto pravilno 8. 8. 2009) do 31. 8. 2009, zaradi česar je prišlo do prekinitve začasne zadržanosti od dela, in smiselno uveljavljeno škodo, ki naj bi tožeči stranki nastala zaradi plačila nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni.
spor majhne vrednosti – nepravilno zaračunana storitev – pogodbena kazen – ugotavljanje pogodbene vsebine – ugotavljanje dejanskega stanja
Ugotavljanje pogodbene vsebine pomeni ugotavljanje dejstev in torej sodi v sfero ugotavljanja dejanskega stanja, ki pa v sporu majhne vrednosti ne more biti predmet pritožbene presoje.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130. ZUstS člen 44, 44/1, 45, 45/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - učinkovanje odločbe ustavnega sodišča
Razveljavitev 1. odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ureja pravico do zdravljenja v tujini, je začela učinkovati od naslednjega dne po objavi odločbe Ustavnega sodišča, tj. od 22. 3. 2014. V konkretnem socialnem sporu, v katerem se presoja zakonitost odločbe tožene stranke o zavrnitvi tožnikove zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov v zvezi s takšnim zdravljenjem, do tega dne ni bilo pravnomočno odločeno, zato se 1. odstavek 135. člena Pravil ne uporablja za konkretni socialni spor. Ker je tožena stranka za odločitev o utemeljenosti zahtevka za priznanje pravice, kot jo je uveljavljal tožnik, uporabila to določbo, sta izpodbijani odločbi tožene stranke nezakoniti.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-8, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 25, 25/1, 25/1-1, 37, 38, 39, 135. URS člen 50, 50/2, 51, 51/1, 51/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljena v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - odločba ustavnega sodišča - duševne motnje - transseksualizem
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja so pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času vložitve zahtevka urejala v 135. členu, ki pa ga je Ustavno sodišče RS z odločbo opr. št. U-I-25/14 (Up-1303/11) z dne 21. 3. 2014 v prvem odstavku razveljavilo. Navedlo je, da tožena stranka (zavod) za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule (ali t.i. bianco pooblastila) iz 26. čl. ZZVZZ ni in ne more biti pooblaščena, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s 1. in 2. odst. 51. člena Ustave RS. Tako lahko le zakon določi pogoje, pod katerimi se zdravljenje zagotavlja, kot tudi uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. ZZVZZ v spornem obdobju, razen tega, da je določil, da je v primeru zdravljenja v tujini zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %, pravice do zdravljenja v tujini ni natančneje določal, zato je potrebno v konkretnem primeru uporabiti splošne določbe ZZVZZ in Pravil, ki se nanašajo na zdravljenje bolezni v Sloveniji in posledično upravičenost do povračila stroškov takšnega zdravljenja.
Tožnica, ki se je rodila kot moški, se v tujini (Nemčija), kjer začasno prebiva, zdravi pod diagnozo transseksualizem. Zaradi poraščenosti ji je bila izvedena epilacija obraznih dlak, za katero v tem sporu zahteva povračilo stroškov od tožene stranke. Nesporno ima tožnica že po Ustavi RS pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (51. čl. Ustave RS). Iz 8. alineje 1. odst. 23. čl. ZZVZZ izhaja, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje duševnih bolezni. Iz 1. tč. 1. odst. 25. člena Pravil izhaja, da storitve estetskih operacij sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja, če so potrebne zaradi zdravljenja bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Tožnica pa ima že ipso lege pravico do zdravstvenih storitev, ki so po protokolu oz. splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini tako v Sloveniji kot tujini predvidene za zdravljenje določene duševne bolezni, v konkretnem primeru transseksualizma.
Odprava prekomerne poraščenosti s pomočjo epilacije storitev se krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, če je po splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini potrebna za zdravljenje transseksualizma. Ali gre v obravnavani zadevi za takšen primer, pa ni bilo ugotovljeno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku niti v postopku pred sodiščem prve stopnje.