ZDSS-1 člen 63, 72, 72/1, 72/2, 75. ZPP člen 274, 274/1.
obvezno zdravstveno zavarovanje - prispevki - zavrženje tožbe - sodno varstvo - rok za vložitev tožbe - molk organa
Tožnik ni postopal v skladu z določbo 2. odstavka 72. člena ZDSS-1, saj po preteku roka iz 256. člena ZUP (po tej določbi mora biti odločba o pritožbi izdana in vročena stranki, brž ko je to mogoče, najpozneje pa v dveh mesecih od dneva, ko je organ prejel popolno pritožbo) ni vložil nove zahteve tako, da ob vložitvi tožbe tudi še ni moglo preteči nadaljnjih sedem dni od ponovne zahteve za odločitev toženca o vloženi pritožbi. Zato niso izpolnjeni pogoji za vložitev tožbe v primeru tako imenovanega molka organa, v posledici česar je potrebno tožnikovo tožbo na podlagi 1. odstavka 274. člena ZPP oziroma 75. člena ZDSS-1 zavreči.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 78, 78/1. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-2.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov - smrt zavarovanke - dediči - stvarna legitimacija
Tožnica uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja njene matere v tujini. V tem primeru tožnica ni izkazala obstoj stvarne legitimacije, torej da v postopku uveljavlja kakšno svojo pravico, ki ji gre po določbah ZZVZZ. Lastnost stranke ima namreč v upravnem postopku lahko samo oseba, o kateri pravici, obveznosti ali pravni koristi se odloča v tem postopku. Pravico bi torej lahko uveljavljala zgolj tožničina mati. Za prenos te pravice na dediče ni nobene zakonske podlage. Ker se postopek pri toženi stranki pred smrtjo tožnice sploh še ni začel, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojne matere prešla na tožnico, torej na dediče. Tožnica tako ne uveljavlja ali ne varuje svojih pravic ali pravnih koristi, s tem pa torej tudi ne more imeti lastnost stranke v tem postopku. ZUP v 2. točki 1. odstavka 129. člena določa, da organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če vlagatelj v vlogi ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali pravne koristi, oziroma če po tem zakonu ne more biti stranka. Ker gre v predmetni zadevi ravno za tak primer, je potrebno tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zdravljenja njene matere zavrniti.
zavrženje tožbe - sodno varstvo - rok za vložitev tožbe
Tožnik je res tožbo oddal pred iztekom 30 dnevnega roka za vložitev tožbe, vendar jo je kljub pravilnemu pravnemu pouku v odločbi, poslal nepristojnemu organu, na naslov sodišča pa je prispela že po izteku roka za vložitev tožbe. Zato se tožnik ne more uspešno sklicevati na to, da je tožbo vložil pravočasno.
začasna nezmožnost za delo - pravdni stroški - načelo uspeha
Tožnica s svojim zahtevkom ni v celoti uspela. Potem, ko je bilo podano izvedensko mnenje iz katerega izhaja ugotovitev sodnega izvedenca, da tožnica ni bila zmožna za opravljanje dela v polnem delovnem času v določenem obdobju, tožnica ni postavila datuma, do kdaj naj bi ta začasna nezmožnost za delo trajala, zato je bilo potrebno šteti, da tožnica uveljavlja začasno nezmožnost za delo vse do naroka za glavno obravnavo. Ker pa je bilo bistvo spora v presoji izpodbijanih odločb tožene stranke in ker je tožnica tudi delno uspela glede ugotovitve začasne nezmožnosti za delo, pritožbeno sodišče ocenjuje, da gre za delni uspeh, torej za uspeh v višini 50 %.
ZZVZZ člen 13, 13/2, 29, 35, 35/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 146.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - opravljanje pridobitnega dela
Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe, ki se nanašajo na nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela (čl. 28. do 35. ZZVZZ), razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in naslednjih. Za pravilno odločitev o tožnikovem tožbenem zahtevku glede pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v vtoževanem obdobju, je treba ugotoviti ne le to, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo, temveč tudi, ali so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V prvem odstavku 35. člena ZZVZZ je izrecno določeno, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo. Enaka je določba 146. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZPP člen 12, 86, 86/3, 86/4, 91, 374, 374/1, 374/2.
zavrženje revizije
Revizija ni bila vložena po odvetniku, prav tako tudi iz dosedanjega postopka ne izhaja, niti tožnik tega ne zatrjuje, da ima sam opravljen pravniški državni izpit. V tem primeru niso izpolnjeni pogoji za vložitev revizije po 86. členu ZPP, kar pomeni, da je revizijo vložila oseba, ki te pravice nima. Takšna revizija pa je nedovoljena (2. odstavek 374. člena ZPP), zato jo je potrebno zavreči.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - skrajšan delovni čas - brezposlena oseba - delazmožnost - zaposljivost - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje
ZUTD opušča prejšnjo ureditev v ZZZPB, po kateri je bila brezposelna oseba zmožna za delo, če je izpolnjevala tudi splošne zdravstvene pogoje, in na podlagi katere se je njena zmožnost za delo presojala v okviru splošne zdravstvene sposobnosti. V 9. členu ZUTD postavlja domnevo, da je brezposelna oseba praviloma zmožna za delo po tem zakonu in da se za brezposelno osebo šteje iskalec zaposlitve, ki je zaradi bolezni ali poškodbe začasno nezmožen za delo po ZZVZZ in na njegovi podlagi sprejetih Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tem postopku ni bilo razčiščeno dejansko stanje, ali in kako so zdravstveni razlogi oziroma omejitve pri tožniku vplivale na njegovo delazmožnost oziroma na zaposljivost v smislu citirane določbe ZUTD.
ZDSS-1 člen 81, 81/1. ZUJF člen 90. ZUTD člen 9, 9/4. ZZVZZ člen 34, 34/3.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - uživalec denarnega nadomestila za brezposelnost pri zavodu za zaposlovanje - bolniški stalež
Od 31. 5. 2012, ko je bil z 90. členom ZUJF, črtan 4. odst. 9. člena ZUTD, ni več zakonske podlage za pravico do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb - uživalcev denarnih nadomestil, prijavljenih na zavodu za zaposlovanje in ne temelja za ugotavljanje t. i. bolniškega staleža.
S 3. odst. 34. člena ZZVZZ je zavarovancu zagotovljeno nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja vse dokler spet ni zmožen za delo, če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni. Vendar je ta pravica dejansko zagotovljena le tistim zavarovancem, ki so bili v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu ob prenehanju delovnega razmerja in nato kontinuirano vse dotlej, dokler spet niso zmožni za delo. Takšno dejansko stanje pa v obravnavni zadevi ni izpolnjeno.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063775
ZZVZZ člen 86, 87. OZ člen 171, 171/1.
odškodninska odgovornost – deljena odgovornost – delovna nesreča – pravila varstva pri delu – malomarnost – sodelavec oškodovanca
V primeru, ko delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi oškodovanec, njegov delavec, mora sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. V primeru soodgovornosti je namreč tožnikov zahtevek po 86. členu ZZVZZ omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec.
Določba 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1 je specialne narave v razmerju do splošnih pojmov in ne vsebuje pogoja glede doseganja določene višine dohodka. Drugi odstavek 15. člena ZPIZ-1 določa, da se obvezno zavaruje družbenik iz zasebnih družb in zavodov v Republiki Sloveniji, ki so poslovodne osebe in niso zavarovane na drugi podlagi. Takšna situacija je bila podana v spornem obdobju, ko je tožnik postal družbenik in sočasno tudi poslovodna oseba družbe, ni bil pa zavarovan na drugi podlagi, saj je bil uživalec invalidske pokojnine. Toženka je zato z izpodbijanima odločbama utemeljeno ugotovila lastnost zavarovanca na podlagi 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1.
V skladu s 7. členom ZPIZ-1 nastane zavarovalno razmerje na podlagi zakona z vzpostavitvijo pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje. Pravno razmerje v konkretnem primeru je nastalo, ko se je tožnik vpisal v poslovni register kot družbenik in poslovodna oseba d.o.o.
Ugotovljena 100 % telesna okvara in pridobljena pravica do invalidnine ne vpliva na nastalo razmerje in na samo lastnost zavarovanca.
prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - obročno plačilo dolga - odlog - nepopolna vloga - zavrženje vloge
Toženi stranki je bila s strani DURS v pristojno poslovanje odstopljena tožnikova vloga za odlog in obročno plačilo dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Ob pregledu vloge je tožena stranka ugotovila, da je vloga nepopolna, zato je tožnika na podlagi prvega odstavka 67. člena ZUP pozvala, da vlogo dopolni tako, da predloži tudi zahtevana dokazila, ki so bistvena za odločitev o odpisu oziroma obročnem plačilu dolga. Tožnik vloge v danem roku ni dopolnil. Ker vložnik vloge v roku, ki mu ga je določil prvostopenjski organ, ni dopolnil tako, da bi bila ta primerna za obravnavo, je tožena stranka njegovo vlogo utemeljeno kot nepopolno zavrgla. ZUP namreč v drugem odstavku 67. člena določa, da organ s sklepom zavrže vlogo, če stranka v danem roku pomanjkljivosti ne odpravi.
ZZVZZ člen 1, 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - odločba imenovanega zdravnika - invalid III. kategorije
Tožnik je v obravnavanem obdobju upravičen do bolniškega staleža, ker njegovo zdravljenje še ni zaključeno.
Socialni rizik poškodbe ali bolezni krije zdravstveno zavarovanje (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Za primer invalidnosti, definirane v 60. členu ZPIZ-1, ko gre za trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, pa riziki preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pod pogojem, da so zavarovancu na podlagi invalidnosti tudi priznane ustrezne pravice iz tega naslova.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - DELOVNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VSL0063723
OZ člen 6, 6/2, 131, 135, 148, 299, 299/2. URS člen 26. ZZVZZ člen 69, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 238, 244. ZUP člen 127, 127/1, 256, 256/1.
Tožena stranka, ki ima javno pooblastilo za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, bi morala ravnati s skrbnostjo dobrega strokovnjaka v skladu s predpisi, na podlagi katerih odloča. Tožena stranka je grobo in očitno kršila predpise (Pravila), ni ravnala s skrbnostjo dobrega strokovnjaka in zaradi tega tožeči stranki povzročila škodo. Pri odločanju o pravicah mora biti organ, ki izdaja upravne odločbe še posebej previden in natančen, saj lahko sicer pride do velike škode.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 63.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje dela tožbe - preuranjena tožba - sodno varstvo
Tožnik v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, zato je njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju zaradi bolezni začasno nezmožen za delo v polnem delovnem času, utemeljen.
Tožena stranka v predsodnem postopku o odmeri in izplačevanju nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo še ni odločila ne s prvostopno, še manj pa z drugostopno odločbo, zoper katero bi tožeča stranka glede na 63. člen ZDSS-1 šele lahko uveljavljala sodno varstvo. Zato je bilo potrebno tožnikovo tožbo v delu, s katero uveljavlja, da se mu za sporno obdobje obračuna in izplača nadomestilo za čas začasne nezmožnosti za delo, zavreči.
CIVILNO PROCESNO PRAVO – ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063754
ZPP člen 117, 117/2, 117/3, 118, 318, 318/1, 318/1-4. ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD člen 23. URS člen 22.
pravica do izjavljanja - vrnitev v prejšnje stanje - opravičeni razlogi – zamuda roka za odgovor na tožbo – subjektivni rok – objektivni rok za vložitev predloga – prekluzivni rok – procesna predpostavka - stroški zdravljenja – ukrepi varstva pri delu - vzročna zveza
Z institutom vrnitve v prejšnje stanje ni mogoče odpraviti zamude roka za vložitev predloga za vrnitev v prejšnje stanje.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 239, 241. ZZVZZ člen 82.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo
V obravnavanem primeru je bila zdravstvena komisija glede bolniškega staleža tožnika drugačnega mnenja kot imenovani zdravnik. Zdravstvena komisija je o začasni nezmožnosti za delo delavca tožeče stranke odločila za nazaj, od dneva, ki je bil določen v odločbi imenovanega zdravnika, kar je skladno z določbo 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je izpodbijana dokončna odločba zdravstvene komisije pravilna.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tožnik bi bil upravičen do polnega bolniškega staleža tudi za sporno obdobje, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu to ne bi dopuščalo opravljati dela, kar pa iz ugotovljenega dejanskega stanja ne izhaja. Zaradi zdravstvenih težav tožnika je bil tožnik v spornem obdobju sposoben za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno, od določenega dne dalje pa je bil zmožen za delo v polnem delovnem času. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235. ZDSS-1 člen 72, 72/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen
Tožbo zoper drugostopenjski dokončni posamični upravni akt je mogoče v skladu s 1. odst. 72. člena ZDSS-1 vložiti v 30 dneh od njegove vročitve, kar pomeni, da sodišče v socialnem sporu presoja pravilnost in zakonitost posamičnih upravnih aktov iz predsodnega postopka, praviloma glede na dejansko stanje, kakršno je obstajalo do izdaje izpodbijane drugostopenjske odločbe. To pa pomeni, da sodišče ne more prevzemati pristojnosti nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja in samo odločati o začasni nezmožnosti za delo za daljša obdobja po izdani drugostopenjski odločbi. Pravica in dolžnost izbranega osebnega zdravnika je, da v primeru zaključenega bolniškega staleža po 30-ih dneh ponovno sam ugotovi začasno nezmožnost za delo, indicirano delo iz zdravstvenih razlogov oz., če tega ne ugotovi, ima zavarovanec ponovno možnost zahtevati odločitev imenovanega zdravnika ter v primeru morebitne negativne odločitve uveljavljati redno pravno sredstvo pred zdravstveno komisijo. Zato ni mogoče slediti tožnikovi zahtevi za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni do zaključka postopka o uveljavljanju pravic iz obveznega invalidskega zavarovanja, saj tožbenih zahtevkov (za priznanje bolniškega staleža) v tovrstnih sporih ni mogoče postavljati
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Zavarovanec je začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.
Tožnik bi bil upravičen do bolniškega staleža, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu ne bi dopuščalo opravljati dela. Takšno zdravstveno stanje pa pri tožniku ni bilo ugotovljeno. Zato njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, ni utemeljen.
odločba imenovanega zdravnika - sodno varstvo - rok za vložitev pritožbe - zavrženje pritožbe
ZZVZZ v 82. členu določa, da se zavarovana oseba ali delodajalec lahko na odločbo imenovanega zdravnika pritožita v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe. Tožnica je pritožbo zoper odločbo tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo vložila po izteku 5-dnevnega zakonskega roka, kar je prepozno, zato jo je tožena stranka pravilno zavrgla.