ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 44/3, 45, 45/1, 45/1-1. URS člen 14.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja - bolezensko stanje zdravljenja - degenerativne bolezni - enakost pred zakonom
Pri tožniku gre za patološko degeneracijo, torej degeneracijo v posledici bolezni. Tožnikova artroza velikih sklepov z očitnim funkcionalnim deficitom (funkcionalno prizadetostjo), ki je v četrti alineji 1. tč. 1. odst. 45. čl. Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja primeroma našteta kot bolezen gibalnega sistema, je torej posledica izjemno težke bolezni (hude oblike hemofilije) in ne normalnega staranja. Resda tožnikova artroza velikih sklepov ni posledica vnetnega (revmatičnega) procesa, vendar je, upoštevajoč načelo enakosti ob razlagi četrte alineje 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil, potrebno zavarovance obravnavati glede na posledice, ki jim nastanejo zaradi določene bolezni. V tem pogledu ni nobene razlike med zavarovancem, ki mu je artrozo velikih sklepov povzročila revma in zavarovancem, kateremu je artrozo velikih sklepov povzročila hemofilija. Namen sporne določbe je torej zagotoviti zdraviliško zdravljenje zavarovancem, katerih posledico-degeneracijo (npr. artrozo velikih sklepov, kot v konkretnem primeru) povzroči bolezen. Ob nadaljnji nesporni ugotovitvi, da bi zdravljenje v zdravilišču tožniku pomagalo pri preprečevanju slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, je tožnikov tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 82, 84, 94. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/1.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - imenovani zdravnik - zdravstvena komisija - nadomestilo
Predlogu osebnega zdravnika za priznanje začasne nezmožnosti nad 30 dni je bilo z odločbama tožene stranke ugodeno, tožnik pa je v postopku na prvi stopnji izrecno izjavil, da se strinja z odločitvijo tožene stranke o zaključku začasne zadržanosti od dela. Kadar se o pravici, obveznosti ali pravni koristi iz sistema socialne varnosti v skladu z zakonom odloča z upravnim aktom, je socialni spor na podlagi prvega odstavka 63. člena ZDSS-1 dopusten le, če tožeča stranka uveljavlja, da je prizadeta v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta. Ker se tožnik z odločitvijo o trajanju začasne nezmožnosti za delo, o čemer sta odločala imenovani zdravnik in zdravstvena komisija tožene stranke z izpodbijanima odločbama, strinja, z navedenima aktoma ni bil prizadet pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja. Ker tožnik nima pravnega interesa za izpodbijanje odločb tožene stranke o priznanju začasne zadržanosti z dela, je potrebno tožnikovo tožbo v delu, v katerem zahteva razveljavitev odločbe zdravstvene komisije, zavreči.
Tožnik kot zavarovanec iz delovnega razmerja nima aktivne legitimacije za vlaganje zahtevka, s katerim bi uveljavljal refundacijo nadomestila od tožene stranke oziroma nadziral potek izplačevanja nadomestila delodajalcu. V tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za sodno varstvo v socialnem sporu, zato je potrebno tožbo z zahtevkom za izdajo nove odločbe zavreči.
OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063662
ZDR člen 137, 137/3. ZZZPB člen 17b, 17b/3, 33, 33-6, 68. ZZVZZ člen 88, 88/2.
denarno nadomestilo – obvezno zdravstveno zavarovanje – nastanek brezposelnosti – nezmožnost za delo – začasna zadržanost z dela – neresnični podatki – odškodnina
Zavod RS za zaposlovanje zagotavlja pravice brezposelnim osebam enako obdobje, kot izplačujejo delodajalci nadomestila plače med začasno zadržanostjo z dela zaradi bolezni ali poškodbe po predpisih o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, to je do 30 dni in samo v tem primeru je Zavod RS za zaposlovanje izenačen z delodajalcem. Po izteku tega časa se nadomestilo v višini zadnjega izplačanega denarnega prejemka zagotavlja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zavezanec za izpolnitev obveznosti je torej Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj ta sredstva izvirajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pritožbo zoper sklep o zavrženju tožbe je tožnik vložil prepozno, saj jo je sodišče prejelo po pravnomočnosti izpodbijanega sklepa, zato jo je potrebno zavreči.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4.
začasna nezmožnost za delo – osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Pri tožnici, ki je bila v spornem obdobju brezposelna in prijavljena na zavodu za zaposlovanje, bolniški stalež zaradi težav s pljuči ni bil utemeljen. Tožnica je bila namreč sposobna iskati novo zaposlitev. Zato njen tožbeni zahtevek, da je bila v vtoževanem obdobju začasno nezmožna za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnik ni bil operiran, niti ni bila njegova bolezen oziroma stanje po tem, ko je bil sprejet na ortopedski kliniki, ocenjeno kot težka bolezen. Specialist se tudi glede zdravljenja v naravnem zdravilišču ni izjasnil, ampak je predlagal večanje aerobne fizične aktivnosti, vaje za paravertebralno abdominalno muskulaturo in ekstenzijsko obsevalno fizioterapijo. Glede na takšno stanje pri tožniku ne gre za stanje hrbtenice po poškodbah ter po operativnih posegih na hrbtenici, njegova bolezen pa tudi ni bila opredeljena kot težka bolezen. Pri tožniku ne gre za nobeno od stanj določenih v 2. alinei 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki bi opravičevala zdraviliško zdravljenje. Prav tako iz izvida specialista ne izhaja, da bi bila za izvajanje predlaganih ukrepov potrebna souporaba naravnega zdravilnega sredstva. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu odobri zdraviliško zdravljenje, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 89, 116.
pravice do zdravstvenih storitev - inkontinenca urina - plenice - hlačne predloge
Toženec je tožniku priznal pravico do 90 kosov plenic na mesec, kar je največje možno število plenic na mesec, ki ustreza potrebam zelo težke inkontinence. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu je toženec dolžan na tri mesece izdati potrdilo za nakup dodatnih plenic, neutemeljen.
ZZVZZ člen 12, 12/1, 15, 15/1, 15/1-6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - zavarovane osebe
Glede na to, da tožnik v spornem obdobju ni bil zavarovan iz drugega naslova, je bil že po samem zakonu zavarovan kot oseba, ki je lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji. Zakon torej določa obveznost zavarovanja (6. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ).
Sklicevanje tožnika, da mu zasebna družba, katere družbenik in direktor je bil, ni mogla zagotoviti toliko denarnih sredstev, da bi lahko bil vključen v obvezno zavarovanje, na samo obveznost zavarovanja nima nikakršnega vpliva. Po 6. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja oseba pridobi lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež
Tožnik je bil v spornem obdobju zmožen za delo. Opravljenih je bilo več preiskav, vendar pa zdravstvene težave niso bile izražene v taki meri, da bi bil potreben bolniški stalež. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini
V Sloveniji niso bile izčrpane vse možnosti zdravljenja, saj se tudi pri nas izvajajo posegi, kakršnega je bila deležna tožnica na Hrvaškem, s katerimi se doseže enak končen rezultat. Ker že prvi pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tožničinem primeru ni izpolnjen, tožničin tožbeni zahtevek iz tega naslova ni utemeljen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - napotitev na zdravljenje v tujino - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravila obveznega zdravstvena zavarovanja v prvem odstavku 135. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma s pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Tumor tožnice je bil v tujini operabilen, medtem ko v Sloveniji tehnična odstranitev tumorja ni bila mogoča, predvsem zaradi premalo izkušenj na tem področju. Ker je bil poseg v tujini uspešen in ker so bile v Sloveniji v bistvu izčrpane možnosti zdravljenja, je izpolnjen dejanski stan po določbi prvega odstavka 135. člena POZZ. Zato je tožnica upravičena do povračila stroškov zdravljenja v tujini.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pri tožnici zaradi operativnega posega obnosne votline ne gre za bolezni živčnega sistema v primeru stanj po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in po popravljivih funkcionalnih motnjah, niti ne gre za poškodbo živčevja niti za popravljivo funkcionalno motnjo, zato ni podano bolezensko stanje, kakor je navedeno v 2. alineji 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. Tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja zato ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-7. ZPP člen 244, 244/4, 254, 254/2, 254/3, 286b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 202, 202/5, 258.
zdravljenje - izvedenec
Ker je izvedensko delo o tem, da metoda zdravljenja, ki jo tožnica uveljavlja, ni učinkovita, natančno, jasno, strokovno, prepričljivo in popolno, izvedba dokaza z novim izvedencem ni potrebna.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 48, 198, 199.
zdraviliško zdravljenje - prestavitev zdraviliškega zdravljenja - pogoji
Ker pri tožniku niso bili podani utemeljeni razlogi (bolezen ali drugi podobni razlog) za prestavitev zdraviliškega zdravljenja, določenega za določeno obdobje, tožnikov tožbeni zahtevek, da se mu prizna pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču tako, kot mu je bila že priznana z odločbo toženca, ni utemeljen.
Ravnanja toženca, to je odločanja o tožnikovem bolniškem staležu, ni mogoče šteti za samovoljno in arbitrarno, in tudi ni prišlo do naklepnega nepriznanja bolniškega staleža, zaradi česar naj bi prišlo do odpovedi delovnega razmerja, zato njegovo ravnanje ni protipravno. Ker niso podani vsi elementi odškodninske odgovornosti, je tožnikov tožbeni zahtevek na plačilo odškodnine za materialno (zamudne obresti od dolga, ki ga dolžnik ni mogle plačati in nižja pokojnina zaradi predčasne upokojitve) in nematerialno škodo (duševne bolečine in strah), neutemeljen.
Od uveljavitve ZUJF dalje ni več pravne podlage za zmanjšanje oziroma odpis dolga iz naslova neplačanih prispevkov za zdravstveno zavarovanje, zato je tožnikov tožbeni zahtevek, da mu toženec ta dolg odpiše, neutemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZPP člen 213, 213/2, 287.
bolniški stalež
Ker je bil tožnik v spornem obdobju zmožen za delo po odločbi zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, s katero je bil razvrščen v III. kategorijo invalidnosti zaradi posledic poškodbe izven dela ter mu je bila priznana pravica do premestitve z omejitvijo opravljanja del izven prometa, je njegov tožbeni zahtevek za ugotovitev, da je bil začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe izven dela, neutemeljen.
Tožnica je bila v spornem obdobju zmožna opravljati delo skladno z omejitvami po odločbi zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, to je fizično lahko delo. Tožbeni zahtevek, naj se ji v spornem obdobju prizna začasna nezmožnost zaradi bolezni, je zato neutemeljen.
ZZVZZ člen 13, 13/1, 19, 80, 80/2, 81, 81/2, 82. ZPIZ-1 člen 60, 60/2, 60/2-1, 63 63/1. ZPP člen 287, 339, 339/1, 339/2, 339/2-8, 339/2-14. ZUP člen 129, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 244.
bolniški stalež - vzrok staleža
Za opredelitev vzroka začasne nezmožnosti za delo kot poškodbe pri delu, kot jo definira 1. alineja 1. odstavka 63. člena ZPIZ-1, mora biti izpolnjen pogoj neposredne vzročne zveze med poškodbo pri delu in začasno nezmožnostjo za delo. Le v kolikor je med prometno nesrečo, v kateri si je tožnik poškodoval rebra in kolk, in začasno nezmožnostjo za delo v spornem obdobju (od 15. 5. 2010 do 26. 7. 2010), ko so bile pri tožniku v ospredju psihične težave, podana neposredna vzročna zveza, je kot vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju mogoče opredeliti poškodbo pri delu, kar tožnik uveljavlja s tožbenim zahtevkom.