Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.
Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.
Tudi zastaranje terjatve za povrnitev sukcesivno nastajajoče premoženjske škode začne teči, ko oškodovanec izve za takšno škodo in jo lahko uveljavlja. Pravočasno sodno uveljavljanje povračila prve tovrstne škode pred potekom zastaralnega roka pa je pogoj za uveljavljanje povračila vseh nadaljnjih škod.
Zgolj dejstvo, da je šlo za onkološko bolnico, samo po sebi ne more predstavljati ovire za opravljanje (vsakršnega) dela (po predloženi pogodbi o delu). Zato bi morala tožnica postaviti določnejše trditve o tem, v kakšni zvezi je neopravljen preventivni pregled z nastalo škodo (87. člen ZZVZZ).
Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je potrebno izpodbijani odločbi toženca razveljaviti že iz razloga, ker tožniku ni bila dana možnost, da se izjavi o mnenju zdravnice izvedenke B. B., dr. med., ki ga je pri svoji odločitvi upošteval toženec. Pravno podlago za pridobitev mnenja je toženec imel v določbi 258. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ), kjer je v prvem odstavku določeno, da pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je bil tožnik z navedenim izvedenskim mnenjem seznanjen v obrazložitvi prvostopenjske odločbe in se je tako glede navedenega mnenja lahko izjasnil že v pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo. Razen tega pa je ključno, da mu je bila pravica do izjave zagotovljena v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije.
Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil dne 13. 3. 2023 pri tožniku v A. d. o. o., opravljen operativni poseg hrbtenice - spondilodeza in dekompresija nivoja L5/ S1. Gre za samoplačniško operacijo. Tožnik je zaradi navedenega od toženca zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500 EUR. V zadevi je sporno, ali je upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. ZZVZZ ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ). Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni obstajala nujnost same operacije.
Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi sodbe podrobno pojasnilo, zakaj navedenih naknadno predloženih listin ni dopustilo. Pritožbeno sodišče z razlagovanjem sodišča prve stopnje soglaša. Glede pritožbenih navedb, ki se nanašajo na posebnosti ureditve v socialnih sporih, pa pritožbeno sodišče poudarja, da 19. člen ZDSS-1 ureja načelo primarne uporabe določb ZDSS-1 v postopku pred delovnim in socialnim sodiščem. V primeru, da določeno vprašanje ni urejeno v ZDSS-1, pa je potrebno uporabiti določbe ZPP.
Pri sojenju je potrebno upoštevati tudi bistvo samih socialnih sporov, v katerih se presoja dokončen upravni akt, izdan v predsodnem postopku (prvi odstavek 63. člena ZDSS-1). V primeru sprememb dejanskega stanja, ki so nastale po izdaji dokončne odločbe, to narekuje nov postopek pri tožencu. Obravnava sprememb, nastalih po izdaji dokončne odločbe, bi namreč pomenila, da je sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec, za kar pa ni nobene pravne podlage.
V zadevi je sporno, ali je bila tožnica v času od 1. 7. 2023 do 15. 9. 2023 nezmožna za delo za polni delovni čas zaradi poškodbe pri delu. Vprašanje, ali je bila tožnica od 1. 7. 2023 dalje do 15. 9. 2023 začasno nezmožna za delo (bolniški stalež) za poln delovni čas, je sodišče prve stopnje razčiščevalo med drugim s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke specialistke MDPŠ. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje. Sodna izvedenka je preučila medicinsko dokumentacijo v spisu in tožnico tudi osebno pregledala. Sodišču ni mogoče očitati, da je nekritično sprejelo izdelano izvedensko mnenje.
Sodišče prve stopnje ni navedlo konkretno, katere predpise varstva pri delu je tožena stranka kršila, da bi na njih lahko apliciralo ugotovljeno dejansko stanje glede protipravnih ravnanj toženke. S tem, ko ni navedlo zgornje premise sodniškega silogizma, tudi ni zamejilo spodnje premise, torej relevantnih trditev, ki jih morajo stranke ponuditi za morebitno ugoditev ali zavrnitev zahtevka in s tem povezanih dokazov.
Sodišče prve stopnje v konkretnem primeru soprispevka delavca kljub trditvam toženke ni ugotavljalo. Pri oceni, ali in v kakšnem obsegu je delavec sam prispeval k nastanku škode, je pomembna neskrbnost njegovega ravnanja, kot merilo pa je treba vzeti skrbnost povprečnega ustrezno usposobljenega delavca za takšno dejavnost, kot jo je opravljal toženkin delavec.