povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izrecna odklonitev operativnega posega - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba prvostopne sodbe - ponovljeno sojenje pred drugim sodnikom
Utemeljen je pritožben očitek, da sodišče prve stopnje razlog o neizvedeni operaciji v Sloveniji zmotno utemeljuje z odpovedjo sodelovanja UKC A. z dr. B. B., menjavo kirurgov in dejstvom, da kardiokirurg ni bil na razpolago. Zgolj v primeru, da posega v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, ker ne bi bilo ustreznih izvajalcev ali tehničnih pripomočkov, je mogoča ugotovitev, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je poseg treba opraviti v tujini ter priznati zavarovancu pravico do zdravljenja v tujini. Vendar v obravnavanem primeru ni bilo tako.
V obravnavani zadevi ni pomembno, da operacije ne bi zagotovila domača institucija, temveč je bila zagotovljena s sodelovanjem referenčnih centrov v tujini. To namreč še vedno pomeni zagotovitev posega v okviru javnega zdravstva.
Pritožba tudi utemeljeno opozarja, da zavarovanec v okviru javnega zdravstvenega sistema poda soglasje za poseg, in ne soglasja, da bo poseg opravil točno določen kirurg.
Ker je tožnica v mesecu aprilu 2017 izrecno odklanjala izvedbo operacijo in se za operacijo v okviru javne zdravstvene mreže ni odločila, čeprav je bila seznanjena z možnostjo operacije najprej pri dr. B. B. in nato na Češkem, ter se je raje že v mesecu novembru oziroma decembru 2017 odločila za operacijo v F. (Anglija), sodišče prve stopnje pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ni pravilno zapolnilo in je zmotno uporabilo materialno pravo.
ZZVZZ člen 26, 29, 29/1, 29/4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 138, 138/2. URS člen 51, 125, 156.
dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo - exceptio illegalis - vezanost sodišča na ustavo in zakon
Z ustavnopravnega vidika so vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tudi za pravico do nadomestila za bolniški stalež v konkretnem primeru, ki bi lahko bila le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja.
Prvostopenjsko sodišče je pravilno postopalo, ko pri presoji izpodbijanih upravnih odločb ni uporabilo 2. odst. 138. člena POZZ.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 61/2021), ki predstavljajo podlago za priznanje kompresijskih dokolenk kot pravico, so pričele veljati šele 1. 11. 2021. S citiranimi spremembami je bil namreč razširjen obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih. Tožnik je lahko šele od tega dne dalje uveljavljal vtoževano pravico.
Čeprav je pravilno priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, je 3-tedensko zdravljenje dosojeno preuranjeno. V skladu s 1. odst. 48. člena POZZ je priznano 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Morebitno podaljšanje na 21 dni bo po 2. odst. 48. člena POZZ mogoče uveljavljati šele med samim zdravljenjem.
ZPP člen 70, 70-6, 247, 254, 254/3,. ZZVZZ člen 44b.
stroški zdravljena v tujini - pravica do povračila stroškov zdravljenja - izločitev izvedenca - postavitev drugega izvedenca
Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni izpolnjen, saj je zavarovanec, kljub zahtevi po dodatni preiskavi, poseg opravil v tujini. Posledično najdaljša dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena. Zdravstveno stanje zavarovanca ni dovoljevalo varne izvedbe operacije. Zahteva po dodatnih preiskavah je bila strokovno utemeljena, kar so potrdili tudi člani izvedenskega organa.
ZZVZZ člen 44b. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (2010) člen 12. OZ člen 190.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujnost posega - čakalna doba - neupravičena obogatitev
Da bi tožnica poseg v tujini opravila zato, ker naj bi bile v Sloveniji prekoračene najdaljše dopustne oziroma razumne čakalne dobe, ni izkazano. Tožnici posledično ni bila odvzeta pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg na hrbtenici v tujini se je odločila sama in to ne zaradi preseženih čakalnih dob. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni podan in ni utemeljen zahtevek na vračilo sredstev zdravstvenih storitev.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-2. ZPP člen 8, 287, 287/2.
zdraviliško zdravljenje - dokazna ocena izvedenskega mnenja - mnenje osebnega zdravnika - zaslišanje izvedenca - osebni pregled pri sodnem izvedencu
Glede sklicevanja tožnika na mnenje lečečega specialista, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da gre za enega od dokazov, ki so predmet presoje pred sodiščem. Lečeči specialist je podal svoje mnenje, predmet postopka pa je, da se ugotovi, ali je tako mnenje utemeljeno, torej ali za priznanje zdraviliškega zdravljenja obstaja tako medicinska kot tudi pravna podlaga.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00065902
ZPIZ-2 člen 66, 66/1. ZPP člen 8.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - dokazna ocena izvedenskega mnenja - razveljavitev prvostopenjske sodbe
Utemeljen je pritožbeni ugovor, da je sodišče prve stopnje nekritično sledilo izvedenskemu mnenju in ni samo opravilo dokazne ocene izvedenskega mnenja. Sodišče bi moralo ugotovitve sodnega izvedenca o razlogu priznane začasne nezmožnosti dokazno ovrednotiti glede na določilo 66. člena ZPIZ-2.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00071102
OZ člen 299, 299/1, 299/2, 378, 378/1, 378/2. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017 (2017) člen 37, 37/6, 40, 40/2, 40/2-4.6.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - cena zdravstvenih storitev - kalkulacija cen - kršitev dogovora - zakonite zamudne obresti - začetek teka zamudnih obresti - zamuda z izpolnitvijo obveznosti - določitev roka za izpolnitev obveznosti - poziv upnika k izpolnitvi obveznosti
V določilih Pogodbe in Splošnega dogovora za leto 2017, na katere se je skliceval tožnik, ni bil določen rok za plačilo tistih zdravstvenih storitev, katerih plačilo je bilo med pravdnima strankama sporno.
V procesu obračunavanja in plačevanja zdravstvenih storitev ima vsak izvajalec zdravstvenih storitev sodelovalno dolžnost, da v primeru razhajanj z ZZZS glede višine cene zdravstvenih storitev, po prejemu obvestila o višini obračuna za posamezno obračunsko obdobje, ki ga sestavi ZZZS, tega takrat opozori na to razhajanje.
Tudi če ima tožnikov zahtevek za plačilo višjih cen zdravstvenih storitev izpolnitveno naravo, rok za izpolnitev takšne obveznosti toženca v sklenjenih pogodbah med pravdnima strankama ni bil določen. Zato je toženec v skladu z drugim odstavkom 299. člena OZ prišel v zamudo z iztekom 8 dnevnega roka za plačilo, ki mu ga je tožnik podal v zahtevku za povrnitev škode.
povrnitev škode - odgovornost organizatorja tekme - škodni dogodek - predpostavke krivdne odškodninske odgovornosti - vzročna zveza - vzrok za nastanek škodne posledice - pravila o adekvatni vzročnosti - odgovornost tretjega - športno tekmovanje - cestna dirka - padec s kolesom - telesna poškodba - dokaz s sodnim izvedencem - postavitev izvedenca medicinske stroke - dolžnost založitve predujma za izvedbo dokaza
Sodišče je pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, ki ni založila za izvedenca medicinske stroke, ki bi moral podati mnenje o poškodbah zavarovanca tožeče stranke. Sporna je bila vzročna zveza med poškodbami in zatrjevanim. Vzrok za škodo je bil drugje (izrinjenje sotekmovalca iz proge), nadaljnji vzrok (kam bi padel zavarovanec tožeče stranke, če ne bi bilo merilnega kombija), pa je ostal nedokazan.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00064426
ZZVZZ člen 15, 15/1-22, 24. ZPP člen 443, 443/1.
plačilo zavarovalne premije - spor majhne vrednosti - nedovoljen pritožbeni razlog - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - splošni pogoji za dopolnilna zdravstvena zavarovanja - mirovanje - notifikacijska dolžnost
Zakon ne določa, da ZPKZ oziroma organ, kjer se prestaja pripor, o tem obvesti tožnico (zavarovalnico), pač pa obvesti zgolj Zavod za zdravstveno zavarovanje. Obvestilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki ga obvesti zavod, v katerem se prestaja pripor, ni obvestilo tožnice. Pravilno je zato zavzelo stališče, da je bilo na tožencu breme (notifikacijska dolžnost), da o tej okoliščini sam obvesti zavarovalnico, pri kateri je imel sklenjeno prostovoljno dopolnilno zavarovanje, torej tožnico.
Sodišče je pravilno ugotovilo, da so lahko okoliščine, povezane z delovnim okoljem, predmet morebitnih individualnih delovnih sporov, ne pa predmet ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo v socialnem sporu. Kot je bilo že večkrat pojasnjeno, nestrinjanje in nezadovoljstvo stranke s podanim izvedenskim mnenjem, le-temu ne more odvzeti veljave in vzpostaviti vsebinskega razloga za drugačno odločitev.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232. ZPIZ-2 člen 182, 182/2. ZPP člen 287, 287/2.
začasna nezmožnost za delo - pravni standard - dokončna odločba o invalidnosti - omejitve delovne zmožnosti - zavrnitev dokaznega predloga za zaslišanje izvedenca
Za odločitev je odločilen odgovor na vprašanje, ali je pri tožniku v spornem obdobju prišlo do take spremembe v zdravstvenem stanju, zaradi katere začasno ni zmožen za delo niti z omejitvami, kot so bile določene z dokončno odločbo ZPIZ.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 45. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5, 26.
pravica zavarovane osebe do zdraviliškega zdravljenja - izvedensko mnenje - mnenje osebnega zdravnika - varstvo šibkejše stranke
Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju imelo podlago za zaključek, da pri tožniku ni podano takšno zdravstveno stanje, da bi bil upravičen do zdraviliškega zdravljenja na stacionarni način v naravnem zdravilišču.
Mnenja posameznih lečečih zdravnikov, katerih naloga je zdravljenje zavarovancev v najširšem smislu, niso zavezujoča. Predlog za zdraviliško zdravljenje, ki ga poda lečeči zdravnik je zgolj predmet dokazne presoje pri toženi stranki in nato eventualno še v sodno socialnem sporu.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00064182
OZ člen 5, 5/1, 619. ZPacP člen 25, 25/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 18, 18/1.
dolžnost obveščanja zavarovalca - informiranost pacienta - pojasnilna dolžnost zdravnika - samoplačniška storitev - samoplačniški pregledi - specialistični pregledi - plačilo zdravstvenih storitev - obvezno zdravstveno zavarovanje - vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - odločanje o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja - predložitev napotnice - zavrnitev napotnice - zavarovana oseba - status zavarovanca - zdravstveni zavod - nepooblaščena oseba - obrazložen odstop od sodne prakse
Iz razloga neurejenega zdravstvenega zavarovanja toženka ni dolžna plačati opravljene zdravstvene storitve kot samoplačnica. Zdravstveno zavarovanje je namreč imela urejeno, torej je šlo za zavarovano osebo.
Če se za nastanek obveznosti plačila stroškov ne zahteva predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja, pa je drugače, ko gre za vprašanje (ne)dopustnosti izdaje bele napotnice s strani zasebnega izvajalca zdravstvenih storitev na sekundarni ravni za napotitev pacienta na izvedbo storitve k javnemu izvajalcu zdravstvene dejavnosti na sekundarni ravni (kar je tožeča stranka). Tudi po presoji pritožbenega sodišča bi morala pred opravljeno storitvijo tožeča stranka toženko na takšno nedopustnost opozoriti in ji dati možnost, da se sama odloči, ali bo pred opravo storitve skušala pridobiti veljavno napotnico ali pa bo sama nosila stroške storitve.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - invalidnost - poklicna bolezen - izvedensko mnenje
Bistveno je, da je tožnikovo zdravstveno stanje, kot je bilo ugotovljeno ob osebnem pregledu, obstajalo tudi v spornem obdobju. Takšno stanje rok pa utemeljuje začasno nezmožnost za delo tako po pogodbi o delu, ki jo ima sklenjeno, kot tudi za delo, pri katerem bi bile upoštevane omejitve, kot so razvidne iz dokončne odločbe ZPIZ.
Sodišče je pravilno zaključilo, da je bila tožnica v vtoževanem obdobju zmožna opravljati svoje delo v skladu s časovno razbremenitvijo, ki ji je bila priznana z odločbo ZPIZ dne 19. 12. 2007, torej za delo s polovičnim delovnim časom.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPIZ-2 člen 182, 182/2.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - bolezen
V času po izdaji dokončne odločbe ZPIZ je pri tožniku prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, ki je vplivalo na njegovo delovno zmožnost v taki meri, da ni bil zmožen opravljati drugo delo niti po 4 ure dnevno.
ZZVZZ člen 44a.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135, 135/1.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20, 20/1, 20/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pravni standard
Glede izčrpanih možnosti za zdravljenje v Sloveniji gre za pravni standard. Kdaj so izčrpane možnosti za zdravljenje izhaja tudi iz številnih sodnih odločb. Tako v sodbi VIII Ips 179/2013 z dne 9. 12. 2013 revizijsko sodišče poudarja, da iz prvega odstavka 135. člena Pravila OZZ (v bistvu za enako besedilo gre v 44.a členu ZZVZZ) izhaja, da ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave in zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje poslabšanje.
Pravica do zdravljenja v tujini (v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja) uporabniku ne zagotavlja tudi trenutnih (vrhunskih) dosežkov medicinske znanosti in tehnike, temveč le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov.