ZZVZZ člen 23, 23-5, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/2, 44, 44/2, 44/2-1, 45, 45/1, 45/1-1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje - stacionarno zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja mora biti ob podanem bolezenskem stanju iz 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izpolnjen vsaj en pogoj pričakovanega učinka zdraviliškega zdravljenja iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje iz 4. alineje prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici gre za artrozo velikih sklepov s funkcionalno prizadetostjo). Ker je sočasno izpolnjen tudi pogoj iz 1. alineje drugega odstavka 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (pri tožnici bi prišlo do bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas), je tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja utemeljen.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Tožnik je bil v spornem obdobju od 20. 3. 2014 do 22. 4. 2014 zmožen za delo v skrajšanem delovnem času, in sicer 4 ure dnevno, po tem obdobju pa v polnem delovnem času, zato tožbeni zahtevek na ugotovitev, da v tem obdobju ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
začasna nezmožnost za delo - predlog za vrnitev v prejšnje stanje
Bolezen je lahko razlog za vrnitev v prejšnje stanje, vendar mora biti nepredvidljiva ali nenadna. Takšna dejstva pa mora tožnik ne samo zatrjevati, temveč tudi izkazati. Tožnik ni v ničemer izkazal, da je na dan glavne obravnave trpel takšne bolečine, ki so ga priklenile na posteljo in zaradi tega ni mogel priti na narok za glavno obravnavo. Zato predlog tožnika za vrnitev v prejšnje stanje ni utemeljen.
lastnost zavarovanca - zdravstveno zavarovanje - opravljanje samostojne poklicne dejavnosti - odjava iz zavarovanja
Zavarovanci po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ so osebe, ki opravljajo samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic. Tožnik je opravljal dejavnost izvršitelja in je obveznost zdravstvenega zavarovanja nastopila z dnem vpisa izvršitelja v predpisani register ter se je zaključila z dnem izbrisa iz registra. Iz javno dostopnih podatkov AJPES-a je razvidno, da je bil tožnik iz Poslovnega registra Slovenije izbrisan kot izvršitelj dne 6. 3. 2012. S tem dnem so prenehali pogoji za zavarovanje tožnika iz naslova opravljanje samostojne poklicne dejavnosti po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, zato ga je tožena stranka s tem dnem upravičeno odjavila iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Pri tožnici ne gre za nobeno od stanj, ki so v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja navedena kot razlog za napotitev na zdraviliško zdravljenje. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – DELOVNO PRAVO – CIVILNO PROCESNO PRAVO
VSL0081032
ZZVZZ člen 28, 29. ZDR-1 člen 137. ZPP člen 214.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj – plačilo prispevkov s strani delodajalca – zahtevek delodajalca za povračilo nadomestil za bolniško odsotnost za nazaj – dokazno breme delodajalca – ugovori Zavoda za zdravstveno zavarovanje – domneva priznanja nezanikanih dejstev
V trenutku, ko se vzpostavi delovno razmerje za nazaj po sodbi, mora delodajalec vplačati tudi zaostale plače v višini bruto plače oziroma v višini nadomestil plač za čas bolniškega staleža. Od tako dobljenih bruto nadomestil pa plača in odvede prispevke in davke ter tožniku izplača neto nadomestilo plače. Vendar mora pred tem še odšteti nadomestila, ki jih je tožnik prejel iz naslova zavarovanja za primer brezposelnosti oziroma iz naslova zdravstvenega zavarovanja od zavoda za zaposlovanje za sporni čas. To pomeni, da ko delodajalec vzpostavi pravice in obveznosti iz delovnega razmerja za nazaj, vplača prispevke za toženo stranko. Tako se izkaže, da za sporno obdobje, ko je bilo vzpostavljeno delovno razmerje, tudi delodajalec pridobi (za nazaj) pravico zahtevati povračilo nadomestil za čas bolniške odsotnosti tožene stranke. Dokazati pa mora, da je že izplačal svojemu delavcu nadomestilo po 137. členu ZDR-1 in da obstajajo razlogi za bolniški stalež v tem času.
ZZVZZ člen 34, 34/3, 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZPIZ-1 člen 60, 60/2, 60/2-3, 91.
bolniški stalež - nezmožnost za delo
Pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo delavca je potrebno upoštevati tudi dokončne ugotovitve o trajni nezmožnosti za delo oziroma o preostali delovni zmožnosti v invalidskem postopku, pod pogojem, da je o omejitvah pri delu v invalidskem postopku odločeno. Ker je bilo v invalidskem postopku z dokončno odločbo ZPIZ ugotovljeno, da je tožnik trajno nezmožen za svoje dosedanje delo „varnostnik“, zmožen pa je še vedno za drugo delo z omejitvami, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da je bil tožnik začasno nezmožen za svoje dosedanje delo „varnostnik“ vse do prejema dokončne odločbe ZPIZ Slovenije.
OBLIGACIJSKO PRAVO – CIVILNO PROCESNO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0075150
ZZVZZ člen 87, 87/1, 91. ZPP člen 337, 337/1, 339, 339/2, 339/2-8. OZ člen 131, 131/1. ZVZD člen 8, 8/2, 15. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme člen 4, 9, 43, 43/2.
Strankina pravica do izvedbe dokazov ni absolutna. Sodišče izvede le tiste dokaze, ki so predlagani za dokazovanje odločilnih dejstev. Ponujene dokaze lahko zavrne, če so prepozni, nedopustni, nepotrebni, irelevantni ali očitno neprimerni, vendar mora odločitev o tem ustrezno obrazložiti.
Pravilo o dokaznem bremenu narekuje, da mora tožeča stranka dokazati protipravnost ravnanja, škodo in vzročno zvezo med njima, tožena stranka pa, da je ravnala z zadostno oziroma s pričakovano skrbnostjo. Pri opustitvenih odškodninskih deliktih se elementa nedopustnosti ravnanja in krivde prekrivata, saj sta oba opredeljena s pojmom skrbnosti, zato se pritožniku zdi, da sodišče v konkretnem primeru ni ustrezno porazdelilo dokaznega bremena med pravdnima strankama, vendar temu ni tako. Pritožbena izvajanja toženca, da njegova odgovornost ni bila podana, ker noben dokaz ni potrdil malomarnosti, so v nasprotju z domnevo krivde in ravnokar obrazloženim.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45, 45/1, 45/1-1, 46, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje
V četrti alineji 1. točke prvega odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da je ob upoštevanju pogojev, določenih v 44. členu, zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja v primeru degenerativnih revmatičnih bolezni sklepov in hrbtenice kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena) s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo. Pri tožnici so podane zdravstvene težave, vendar pa morajo biti te zdravstvene težave izražene v taki meri, da gre za funkcionalno prizadetost, česar pa sodni izvedenec v tožničinem primeru ne ugotavlja. Po mnenju sodnega izvedenca na podlagi zdraviliškega zdravljenja tudi ni možno pričakovati bistvenega izboljšanja zdravstvenega stanja za daljši čas. Zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233, 233/1, 235.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik
V obravnavani zadevi je ključno, da je osebni zdravnik zavarovanki dne 16. 9. 2013 odprl bolniški stalež zaradi nove diagnoze. Sodna izvedenka je namreč pojasnila, da je bila 16. 9. 2013 oz. že 14. 9. 2013 zavarovanka v bolniškem staležu zaradi akutnega vnetja sapnika in bronhov ter poslabšanja astme. Akutnega vnetja prej ni bilo in 16. 9. 2013 opisane težave so bile drugačne, kot je bil razlog z dnem 13. 9. 2013 zaključenega bolniškega staleža, ko je šlo za depresijo. Zato je bil osebni zdravnik ponovno pooblaščen za ugotavljanje nezmožnosti za delo do 30 dni v skladu z 2. odstavkom 80. člena ZZVZZ in mu ni mogoče očitati, da zavarovanke ni pravočasno napotil k izbranemu zdravniku v skladu z 235. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1, 234, 234/1. ZUP člen 242, 242/1, 242/2.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Kljub temu, da je bilo priznanje novega bolniškega staleža skladno s prvim odstavkom 234. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za prvih 30 dni v pristojnosti izbranega osebnega zdravnika, pa je le-ta predlog za podaljšanje bolniškega staleža posredoval imenovanemu zdravniku. Tako postopanje ne pomeni bistvene kršitve Pravil, zaradi katerih bi bila odločitev tožene stranke nezakonita. Namesto izbranega osebnega zdravnika je namreč o začasni nezmožnosti stranske intervenientke za celotno obdobje (torej tudi za čas, ko je bolniški stalež že odobril izbrani osebni zdravnik) odločil imenovani zdravnik. Pritožbeno sodišče zato soglaša z ugotovitvami sodišča prve stopnje, da so bile v postopku pri toženi stranki določene pomanjkljivosti oz. določbe Pravil niso bile v celoti upoštevane, vendar pa ni šlo za take kršitve, ki bi bistveno vplivale na pravilnost in zakonitost izpodbijanih odločb tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo tožeče stranke.
Pritožba utemeljeno navaja, da tožena stranka o pritožbi tožeče stranke zoper del odločbe z dne 23. 5. 2013 še ni odločila. Ker s tem v zvezi ni bila izdana drugostopenjska odločba tožene stranke (iz izpodbijane dokončne odločbe namreč izhaja, da je bila predmet presoje pred drugostopenjskim organom zgolj odločba z dne 20. 6. 2013), v tem delu ni izpolnjena procesna predpostavka za vsebinsko obravnavo zadeve. Zato je potrebno tožbo v delu, ki se nanaša na presojo prvostopenjske odločbe z dne 23. 5. 2013, zavreči.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - denarno nadomestilo - nejasen izrek sodbe - bistvena kršitev določb postopka
Izrek izpodbijane sodbe v delu, ki se nanaša na nepopolno identificirana posamična upravna akta brez datumov (glede na razpoložljivo listinsko dokazno gradivo bi lahko šlo za odločbi o začasni nezmožnosti za delo, izdani že leta 2009), ni jasen. Hkrati je takšen izrek v nasprotju z razlogi sodbe. Zato je podana absolutno bistvena kršitev določb postopka iz 14. točke 2. odstavka 339. člena ZPP.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - invalidnost
Tožnica vse od nastanka invalidnosti dalje ni več zmožna opravljati dela na delovnem mestu fizioterapevt. Ker je bilo pravnomočno ugotovljeno, da ne obstaja več delovna zmožnost za tožničino svoje delo, so izpolnjeni pogoji, določeni v 1. odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje.
ZIZ člen 15. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14. ZZVZZ člen 17, 17-5. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 41, 41/1, 45, 45/3, 49, 49/1, 50, 50/1, 50/1-1, 50/1-2, 50/3.
plačilo nagrade in povrnitev stroškov sodnega cenilca - prispevek za zdravstveno zavarovanje - ogled - čas potovanja na ogled in nazaj - potni stroški cenilca - materialni potni stroški
Cenilcu na podlagi tretjega odstavka 50. člena Pravilnika o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih za vsake začete pol ure potovanja na ogled in nazaj pripada 10,00 EUR, kar pa ne izključuje materialnih potnih stroškov v skladu z 41. členom istega Pravilnika.
V skladu s 5. točko 17. člena ZZVZZ se cenilcu od odmerjene izvedenine obračuna in plača prispevek v višini 0,53 % za zdravstveno zavarovanje.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje tožbe - pritožba - procesna predpostavka
Glede na drugi odstavek 63. člena ZDSS-1 je tožbo dopustno vložiti le, če je predhodno izčrpano pravno varstvo v predsodnem upravnem postopku. Varstvo pravic v predsodnem upravnem postopku pomeni procesno predpostavko za dopustnost socialnega spora in za vsebinsko obravnavanje zadeve. V konkretnem primeru je prvostopna odločba toženca s potekom roka za vložitev pritožbe postala dokončna in pravnomočna, zato je bila pritožba kot prepozna zakonito zavržena, ob pravilni uporabi drugega odstavka 63. člena ZDSS-1 pa je bila zakonito zavržena tudi tožba, saj vsebinsko sojenje o zadevi ni dopustno.
ZDSS-1 člen 72, 72/1. ZPP člen 112, 112/1, 274, 274/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo
Dokončna odločba je bila tožnici vročena dne 17. 10. 2014. Rok 30 dni za vložitev tožbe se je iztekel v ponedeljek dne 17. 11. 2014. Sodišče je tožbo prejelo 20. 11. 2014. Tožnica je zamudila 30-dnevni rok za vložitev tožbe, zato je sodišče prve stopnje tožbo pravilno zavrglo (prvi odstavek 274. člena ZPP).
POGODBENO PRAVO – JAVNI ZAVODI – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0073517
ZZVZZ člen 63, 63/1, 63/2, 65, 65/3, 67, 68.
sklep vlade – učinek sklepa vlade na pogodbeno razmerje – sprejem Splošnega dogovora – sprememba splošnega dogovora s sklepom vlade – pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev – sprememba planske letne vrednosti programa s sklepom vlade – načelo funkcionalne zakonitosti
Sprejem aneksa k splošnemu dogovoru brez spremembe pogodbe ne more vplivati na pogodbeno dogovorjene obveznosti toženca, saj se Splošni dogovor ne uporablja neposredno za urejanje odnosov, ki so v pogodbi že izrecno urejena. Drugi odstavek 63. člena ZZVZZ, po katerem Vlada odloči o spornih vprašanjih, namreč ureja le situacijo, ko ne pride do soglasja glede izhodišč do konca decembra za naslednje leto. Gre za zakonsko pooblastilo Vladi, da uredi izhodišča, o katerih se partnerji v javnem zdravstvu niso dogovorili (glej sklep I U 178/2012). Le v tem primeru dogovor nadomesti sklep Vlade. Citirano zakonsko določilo torej Vlado pooblašča le za odločanje o spornih vprašanjih, ki se nanašajo na izhodišča za sklepanje pogodb, torej le pri oblikovanju izhodišč za pripravo dogovora za naslednje leto, ne pa tudi za spremembe že sprejetega Splošnega dogovora oziroma za spremembo že sklenjenih pogodb. ZZVZZ namreč Vlade ne pooblašča, da bi s sprejetim sklepom posegla v pravice in obveznosti partnerjev v javnem zdravstvu oziroma v pravno urejeno razmerje med pravdnima strankama.
Pritožbeno sodišče pa ne pritrjuje materialno pravnemu zaključku sodišča prve stopnje, da je lahko vprašanje, ali je k nesreči prispeval tudi sam delavec, samo predmet regresnega zahtevka toženke do delavca, zaradi česar se toženka ne more razbremeniti svoje odgovornosti s trditvami v smeri, da naj bi bil delavec sokriv za nastanek škode. Kot je že poudarilo Vrhovno sodišče RS
v zadevah III Ips 122/2011 in III Ips 1/2014 z dne 25. 2. 2014 mora sodišče v primeru, če delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi njegov delavec, ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. Določila prvega odstavka 86. člena ZZVZZ o povrnitvi škode ni mogoče razumeti samo na
podlagi besedne razlage, ampak je potrebno upoštevati tudi sistemsko razlago, torej tako, da se upošteva njeno mesto v pravnem sistemu.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Pri tožniku od spornega dne dalje bolniški stalež iz zdravstvenih razlogov ni več indiciran. Zato je z izpodbijano sodbo tožbeni zahtevek na odpravo zakonitih posamičnih upravnih aktov glede zaključenega bolniškega staleža s spornim dnem utemeljeno zavrnjen.
USTAVNO PRAVO – OBLIGACIJSKO PRAVO – POGODBENO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0081949
URS člen 154. OZ člen 82. člen 63, 65.
veljavnost predpisov in njihovo objavljanje – avtonomno materialno pravo – splošni dogovor – aneks k splošnemu dogovoru – časovna veljavnost aneksa – začetek učinkovanja aneksa
Aneks št. 1 predstavlja avtonomno materialno pravo strank, saj ne gre za predpis oziroma drug splošen pravni akt, za katerega veljavnost je sicer potrebna predhodna objava.
Glede na jasno določilo Aneksa št. 1, ki časovno veljavnost Aneksa št. 1 veže na dan sprejema s strani partnerjev, odločitve arbitraže oziroma na dan sprejetja sklepov na Vladi RS, je tožena stranka zavezana k doplačilu za dodatni storitvi od sprejetja Aneksa št. 1. S pogodbo namreč stranki določita svoje pravice in obveznosti, zato pogodbene določbe zanju pomenijo avtonomno materialno pravo, po katerem mora sodišče v primeru spora odločiti o njunih zahtevkih.