ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 63.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - zavrženje dela tožbe - preuranjena tožba - sodno varstvo
Tožnik v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, zato je njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju zaradi bolezni začasno nezmožen za delo v polnem delovnem času, utemeljen.
Tožena stranka v predsodnem postopku o odmeri in izplačevanju nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo še ni odločila ne s prvostopno, še manj pa z drugostopno odločbo, zoper katero bi tožeča stranka glede na 63. člen ZDSS-1 šele lahko uveljavljala sodno varstvo. Zato je bilo potrebno tožnikovo tožbo v delu, s katero uveljavlja, da se mu za sporno obdobje obračuna in izplača nadomestilo za čas začasne nezmožnosti za delo, zavreči.
CIVILNO PROCESNO PRAVO – ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0063754
ZPP člen 117, 117/2, 117/3, 118, 318, 318/1, 318/1-4. ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD člen 23. URS člen 22.
pravica do izjavljanja - vrnitev v prejšnje stanje - opravičeni razlogi – zamuda roka za odgovor na tožbo – subjektivni rok – objektivni rok za vložitev predloga – prekluzivni rok – procesna predpostavka - stroški zdravljenja – ukrepi varstva pri delu - vzročna zveza
Z institutom vrnitve v prejšnje stanje ni mogoče odpraviti zamude roka za vložitev predloga za vrnitev v prejšnje stanje.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 239, 241. ZZVZZ člen 82.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo
V obravnavanem primeru je bila zdravstvena komisija glede bolniškega staleža tožnika drugačnega mnenja kot imenovani zdravnik. Zdravstvena komisija je o začasni nezmožnosti za delo delavca tožeče stranke odločila za nazaj, od dneva, ki je bil določen v odločbi imenovanega zdravnika, kar je skladno z določbo 241. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je izpodbijana dokončna odločba zdravstvene komisije pravilna.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235. ZDSS-1 člen 72, 72/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen
Tožbo zoper drugostopenjski dokončni posamični upravni akt je mogoče v skladu s 1. odst. 72. člena ZDSS-1 vložiti v 30 dneh od njegove vročitve, kar pomeni, da sodišče v socialnem sporu presoja pravilnost in zakonitost posamičnih upravnih aktov iz predsodnega postopka, praviloma glede na dejansko stanje, kakršno je obstajalo do izdaje izpodbijane drugostopenjske odločbe. To pa pomeni, da sodišče ne more prevzemati pristojnosti nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja in samo odločati o začasni nezmožnosti za delo za daljša obdobja po izdani drugostopenjski odločbi. Pravica in dolžnost izbranega osebnega zdravnika je, da v primeru zaključenega bolniškega staleža po 30-ih dneh ponovno sam ugotovi začasno nezmožnost za delo, indicirano delo iz zdravstvenih razlogov oz., če tega ne ugotovi, ima zavarovanec ponovno možnost zahtevati odločitev imenovanega zdravnika ter v primeru morebitne negativne odločitve uveljavljati redno pravno sredstvo pred zdravstveno komisijo. Zato ni mogoče slediti tožnikovi zahtevi za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni do zaključka postopka o uveljavljanju pravic iz obveznega invalidskega zavarovanja, saj tožbenih zahtevkov (za priznanje bolniškega staleža) v tovrstnih sporih ni mogoče postavljati
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Tožnik bi bil upravičen do polnega bolniškega staleža tudi za sporno obdobje, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu to ne bi dopuščalo opravljati dela, kar pa iz ugotovljenega dejanskega stanja ne izhaja. Zaradi zdravstvenih težav tožnika je bil tožnik v spornem obdobju sposoben za delo v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno, od določenega dne dalje pa je bil zmožen za delo v polnem delovnem času. Zato tožnikov tožbeni zahtevek, da v spornem obdobju ni bil zmožen za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Zavarovanec je začasno nezmožen za delo takrat, ko zaradi zdravstvenega stanja ni zmožen za delo, ki ga opravlja, ugotavlja pa se nezmožnost na podlagi medicinske dokumentacije, ki objektivno izkazuje stanje oziroma delovno zmožnost zavarovanca.
Tožnik bi bil upravičen do bolniškega staleža, v kolikor bi bilo njegovo zdravstveno stanje v spornem obdobju takšno, da mu ne bi dopuščalo opravljati dela. Takšno zdravstveno stanje pa pri tožniku ni bilo ugotovljeno. Zato njegov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, ni utemeljen.
odločba imenovanega zdravnika - sodno varstvo - rok za vložitev pritožbe - zavrženje pritožbe
ZZVZZ v 82. členu določa, da se zavarovana oseba ali delodajalec lahko na odločbo imenovanega zdravnika pritožita v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe. Tožnica je pritožbo zoper odločbo tožene stranke o začasni nezmožnosti za delo vložila po izteku 5-dnevnega zakonskega roka, kar je prepozno, zato jo je tožena stranka pravilno zavrgla.
ZZVZZ člen 1, 23, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 38, 39, 135. Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 46, 49. Pogodba o delovanju Evropske unije (PDEU) člen 52, 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 20, 22. Listina o temeljnih pravicah Evropske unije člen 35.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljena v tujini - načrtovano zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje - ambulantno zdravljenje
Če zdravstvena oskrba, ki je bila opravljena v drugi državi članici Evropske unije, ne zahteva nastanitve čez noč, uporabe visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme, gre za nebolnišnično oskrbo, za katero lahko zavarovanec zahteva povrnitev stroškov v državi članici, kjer je zavarovan, brez predhodne odobritve. Pri vprašanju, kaj je šteti za bolnišnično in kaj za ambulantno zdravljenje, je v zvezi z bolnišničnim zdravljenjem najjasnejše merilo, da zdravstvena oskrba zahteva nastanitev čez noč. Enako tudi sodna praksa SEU kot bolnišnično zdravljenje opredeljuje zdravljenje, kjer mora pacient prenočiti v bolnišnici in kjer se uporablja visoko kakovostna oprema. Ker je v tožničinem primeru šlo za bolnišnično zdravljenje in niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, njen tožbeni zahtevek na povrnitev stroškov zdravljenja ni utemeljen.
bolniški stalež - začasna zadržanost z dela - vzrok začasne zadržanosti - bolezen - poškodba pri delu
Vzrok tožničine začasne nezmožnosti za delo je bila tožničina bolezen in ne poškodba pri delu. Zato tožničin tožbeni zahtevek, da se kot vzrok začasne zadržanosti od dela po 4 ure dnevno za sporno obdobje ugotovi poškodba pri delu, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 25, 25/2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Dejstvo, da posega, ki ga je tožnik opravil v Avstriji, vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji niso bili pripravljeni nuditi, pomeni, da je bil izkazan pogoj iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja o izčrpanosti možnosti zdravljenja v domovini. Le teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere pa tožnik ni imel dostopa, ne zadoščajo. Zato je tožbeni zahtevek, da je tožnik upravičen do napotitve na zdravljenje v tujino in do povrnitve stroškov tega zdravljenja, utemeljen.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - mnenje osebnega zdravnika - izbrani zdravnik
Osebni zdravnik v okviru svoje pristojnosti iz 80. člena ZZVZZ samostojno odloča tako o prvem dnevu začasne zadržanosti od dela, ki nastopi z dnem, ko osebni zdravnik ugotovi, da zavarovanec ni sposoben opravljati svojega dela, kakor tudi o trajanju začasne zadržanosti od dela do 30 dni od prvega dneva začasne zadržanosti za delo. V obravnavanem primeru je izbrana zdravnica pravilno vodila postopek ter stranskemu intervenientu odobrila 4 dni bolniškega staleža potem, ko je ugotovila, da ta ni sposoben opravljati svojega dela zaradi doživetega stresa na delovnem mestu. Zato zahtevek tožeče stranke (delodajalca stranskega intervenienta), da je tožena stranka (ZZZS) dolžna ponovno odločiti o zahtevi tožeče stranke o kontroli začasne zadržanosti od dela osebne zdravnice, ni utemeljen.
OZ člen 346, 347, 347/1. ZZVZZ člen 137. Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil člen 21.
vračilo plačanih prispevkov - zahtevek za izplačilo nadomestil plače v primeru začasne zadržanosti z dela - zastaranje terjatve - zastaralni rok - občasne terjatve - splošen zastaralni rok
Pri plačilu nadomestil plače za čas odsotnosti z dela zaradi bolezni, ki traja več kot 30 dni, v breme zdravstvenega zavarovanja, ne gre za črpanje dalj časa trajajoče pravice in tudi ne za dalj časa trajajoče razmerje, ki bi utemeljevalo izjemno varstvo dolžnika po prvem odstavku 347. člena OZ, ki izključuje splošna pravila o zastaranju terjatev.
odškodninska odgovornost delodajalca - stroški zdravljenja - varstvo pri delu - čiščenje snega - padec na ledu
Odgovornosti delodajalca za povrnitev škode po 87. členu ZZVZZ ni mogoče razlagati tako široko, da bi moral delodajalec preprečiti vsako poškodbo svojih delavcev in da že dejstvo, da je do poškodbe prišlo, kaže na kršitev predpisov.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Ob dejstvu, da so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, ter glede na to, da enako učinkovite metode zdravljenja tožničine možganske poškodbe ni bilo mogoče zagotoviti v Sloveniji (ker se ta metoda zdravljenja pri pacientih v vegetativnem stanju v Sloveniji še ne izvaja), bi morala biti napotnica za zdravljenje v tujini izdana v primeru, če se je lahko utemeljeno pričakovalo izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja tožničinega zdravstvenega stanja. V konkretnem primeru pa ta drugi pogoj ni bil izpolnjen, zaradi česar tožbeni zahtevek, da je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini, ni utemeljen.
ZPP člen 249, 254, 254/2. Pravilnik o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih člen 51, 51/2. ZDSS-1 člen 68, 68/2.
sklep o izvedenini - izvedensko mnenje - nagrada - izvedenina - dopolnitev - nova nagrada
Pri četrti dopolnitvi izvedenskega mnenja gre za pojasnilo tega, kar je bilo navedeno že v predhodnih dopolnitvah mnenja. V njem je izvedenec vztrajal pri prvotno podanem mnenju ter dodatno pojasnjeval odgovore, na katere je že prej odgovoril. Za takšno pisno pojasnilo pa izvedencu ne pripada (nova) nagrada, kot jo določa drugi odstavek 51. člena Pravilnika. Po tej določbi izvedencu pripada nagrada le, če gre za pisno izdelavo dopolnilnega izvida in mnenja na podlagi dodatnih vprašanj za pridobitev odgovorov, ki jih sodišče v predmetnem postopku še ni terjalo. Pri četrti dopolnitvi mnenja pa ni šlo za odgovore na dodatna vprašanja za pridobitev odgovorov, ki jih sodišče v postopku še ni terjalo. Izvedencu zato nova nagrada ne pripada.
Pravnega položaja Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ki je plačal stroške zdravljenja svojega zavarovanca, do tistega, ki je za škodo, ki jo je utrpel zavarovanec, odgovoren, ne urejajo splošne določbe o nepogodbeni odškodninski odgovornosti, temveč specialne določbe ZZVZZ. Ta v 86. členu ureja povrnitev škode, ki so jo poškodovancu (zavarovancu) namenoma ali iz malomarnosti povzročili tretji, v 87. členu pa povrnitev škode iz naslova poškodb zavarovancev, do katerih je prišlo zaradi tega, ker je delodajalec kršil ukrepe varstva pri delu in druge ukrepe, predpisane ali odrejene za varnost ljudi. Če torej niso izpolnjeni pogoji iz 86. in 87. člena ZZVZZ tudi ni mogoče govoriti o odškodninski odgovornosti (manjka predpostavka pravno priznane škode).
Škoda, ki je rezultat prispevka zavarovanca, ni pravno priznana škoda, in do povrnitve stroškov, ki so posledica ravnanja zavarovanca, Zavod ni upravičen. Tožeča stranka je upravičena do povrnitve le tistih stroškov, ki so v vzročni zvezi z ravnanji obeh toženih strank, ne pa tudi z ravnanjem svojega zavarovanca. Do enakega rezultata pridemo tudi, če upoštevamo, da Zavod v razmerju do toženih strank s plačilom stroškov zdravljenja vstopi v položaj svojega zavarovanca. Zavarovanec pa ne bi mogel zahtevati odškodnine za škodo, ki je posledica njegovega ravnanja.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 45, 45/1, 45/1-1, 45/1-2. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 339/2-15.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - razlogi o odločilnih dejstvih - nasprotje
Sodišče prve stopnje je v utemeljitev svoje odločitve o utemeljenosti tožnikovega tožbenega zahtevka glede priznanja pravice do zdravljenja v naravnem zdravilišču navedlo: „Na podlagi strokovno argumentiranega izvedenskega mnenja, skladnega z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo ter prepričljivo izpovedjo osebne zdravnice tožnika, sodišče zaključuje, da tožnik izpolnjuje pogoje iz 2. alinee 2. točke 1. odstavka 45. člena in 3. točke 44. člena Pravilnika za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.“ Navedeni skopi argumenti sodišča v obrazložitvi, kjer to navaja, da je izvedensko mnenje skladno z izvidom fiziatra in ostalo medicinsko dokumentacijo, tisti razlog, da tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja, je v nasprotju s pisnim izvedeniškim mnenjem in pojasnili postavljenega sodnega izvedenca. Tako je podano o odločilnih dejstvih nasprotje med tem, kar se navaja v razlogih sodbe in med samim izvedenskim mnenjem, kar predstavlja absolutno bistveno kršitev določb pravdnega postopka po 15. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - vzrok ugotovljene začasne nezmožnosti za delo - bolezen - poškodba pri delu
Vzrok tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju je bolezen in ne škodni dogodek. Zato tožničin tožbeni zahtevek, ki izpodbija odločitev tožene stranke glede vzroka tožničine začasne nezmožnosti za delo, ni utemeljen.
ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 133, 133/1, 229, 229/1. Uredbo (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19, 27. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Evropske skupnosti člen 22.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - evropska kartica zdravstvenega zavarovanja - potrebno zdravljenje - bolnišnično zdravljenje - nujno zdravljenje
Pri tožniku je bil izveden poseg, ki se uporablja za zdravljenje benigne hiperplazije prostate v Bolgariji. Izpoved tožnika o pogostem nočnem uriniranju in o strahu, ker je njegov oče zaradi težav s prostato umrl, ob dejstvu, da po upokojitvi do obravnavanega posega zaradi težav s prostato sploh ni bil pri zdravniku, ne predstavlja nujnega niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani Sodišča EU. Razen tega tožnik ni predložil zdravniških izvidov, ki bi vzbujali dvom v potrebnost zdravljenja v Bolgariji. Kot je tožnik izpovedal, je bil njegov cilj, da opravi poseg v Bolgariji. Zato tožnik ni upravičen do povrnitve stroškov zdravljenja.
Tudi če bi bile v obravnavanem primeru zdravstvene storite nujne in torej tudi potrebne, je potrebno upoštevati, da se na podlagi prvega odstavka 19. člena v povezavi s 27. členom Uredbe EU št. 883/2004 te storitve v imenu pristojnega nosilca zagotavlja nosilec v kraju začasnega bivanja v skladu z določbami zakonodaje, ki jo uporablja, kakor da bi bile osebe zavarovane po navedeni zakonodaji. V zvezi s to določbo oziroma prej veljavno določbo 22. člena Uredbe št. 1408/71 je potrebno upoštevati, da je treba pri nudenju oziroma povračilu stroškov za nudene potrebne zdravstvene storitve v tuji državi članici EU, ki nastanejo med bivanjem, potovanjem ali delom v tujini, zavarovance obravnavati enako, kot bi bili v enaki situaciji, torej za enake zdravstvene storitve v isti zdravstveni ustanovi (v konkretnem primeru ni sporno, da je bil tožnik obravnavan v zasebni kliniki, kar pomeni v ustanovi, ki ni del javne zdravstvene mreže), obravnavani državljani oziroma zavarovanci tuje države članice. Tožnika je treba obravnavati enako kot bolgarskega zavarovanca, kar pomeni, da so tudi za slovenske zavarovane osebe obvezna določena doplačila oziroma lastna udeležba, kot je to določeno z bolgarskimi predpisi za bolgarske zavarovance.
ZZVZZ člen 15. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 6, 6/2. ZDR člen 4, 9, 9/1. OZ člen 90, 90/1.
obvezno zdravstveno zavarovanje - podlaga za obvezno zavarovanje - oseba v delovnem razmerju - pogodba o zaposlitvi - ničnost - enoosebna družba - poslovodna oseba
Drugotožnik (poslovodja d.o.o.) je v postopku pri toženi stranki predložil pogodbo o zaposlitvi, ki jo je sklenil sam kot zakoniti zastopnik prvotožene stranke na strani delodajalca in kot fizična oseba (na strani delavca). Ker drugotožnik v času, ko je bila prvotožena stranka še enoosebna družba, del in nalog ni mogel opravljati po navodilih in pod nadzorom delodajalca, ki ga je kot edini družbenik in zastopnik družbe operativno predstavljal v isti osebi, ni bil podan bistveni pogoj, to je pravna podlaga za sklenitev pogodbe o zaposlitvi v smislu 4. člena in 1. odst. 9. člena ZDR. Takšna pogodba o zaposlitvi je nična, na ničnost pogodbe o zaposlitvi pa se lahko sklicuje vsaka zainteresirana stranka, torej tudi Zavod - tožena stranka (1. odst. 13. čl. ZDR).
Ker se šteje, da zaradi ničnosti, pogodba o zaposlitvi ni bila sklenjena, bi drugotožnik lahko dokazoval kvečjemu, da so v razmerju med tožečima strankama obstajali elementi delovnega razmerja (sklenitev pisne pogodbe o zaposlitvi po 4. odst. 15. čl. ZDR namreč ni pogoj za obstoj delovnega razmerja). V konkretnem primeru pa tožeči stranki nista niti dokazovali niti dokazali, da bi v obdobju, ko prvotožeča stranka ni bila več enoosebna družba, med tožečima strankama obstajali elementi delovnega razmerja. Zato tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da izpolnjuje pogoje za vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje kot oseba v delovnem razmerju za vtoževano obdobje, ni utemeljen.