Uredba Evropskega parlamenta in Sveta (ES) št. 883/2004 z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20, 20/1, 20/2. ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 135/1, 224.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Robotske operacije prostate, kot je bila pri tožniku izvedena v Avstriji, izvajajo tudi v Sloveniji. Ker v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja, tožnik nima pravice do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini.
URS člen 22. ZZVZZ člen 80, 80/2, 82, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZPP člen 5, 287, 339, 339/2, 339/2-8.
bolniški stalež – delovna zmožnost – invalidnost – 8. točka
Tožnik, ki je trajno nezmožen za opravljanje določenih del, oziroma je trajno zmožen za delo le z določenimi omejitvami, uveljavlja, da je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za to delo v polovičnem delovnem času. Z izvedenskim mnenjem, pridobljenim v socialnem sporu zaradi invalidnosti, torej trajne nezmožnosti za delo, ki se nanaša na tožnikovo delazmožnost leto dni pred obdobjem, za katerega uveljavlja bolniški stalež, dejanskega stanja glede tožnikove delazmožnosti v spornem obdobju ni mogoče ugotoviti, temveč je treba pridobiti mnenje sodnega izvedenca, kar je tožnik tudi predlagal.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 242.
retrogradni bolniški stalež
Odsotnost za nazaj, daljšo od treh dni, oceni imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici, če je zbolel v tujini ali iz drugih utemeljenih razlogov, ko ni mogel do osebnega zdravnika. Pri tožniku takšni razlogi za odobritev staleža za nazaj niso podani.
ZZVZZ člen 58, 60. Pravilnik o odpisu, obročnem plačilu in odlogu dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje člen 7.
odpis prispevkov – denarna socialna pomoč
Toženec ne vodi evidence o tožnikovem dolgu iz naslova prispevkov za zdravstveno zavarovanje, (vodi jo davčni organ), zato niso izpolnjeni pogoji za odpis prispevkov zaradi neizterljivosti s strani toženca. Čeprav je tožnik prejel enkratno izredno denarno socialno pomoč za osnovne potrebščine, hrano in obleko, mu toženec dolga tudi ne more odpisati zaradi socialne ogroženosti. Le- ta mora biti ugotovljena z odločbo centra za socialno delo o dodeliti denarne socialne pomoči, ki mora biti veljavna v času vložitve vloge.
ZZVZZ člen 85. ZUP člen 66, 85, 85/1, 87, 87/1, 87/3, 87/4, 96, 96a. ZPPreb člen 17a, 17a/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 239.
vročitev upravne odločbe – naslov za vročanje – študentski dom – fiktivna vročitev
Tožnik je v postopku za podaljšanje začasne nezmožnosti za delo sodeloval že pred izdajo odločbe imenovanega zdravnika, saj se je postopek začel na njegov predlog, ki ga je imenovanemu zdravniku podal osebni zdravnik, tožnik pa je ta predlog tudi sam dopolnil z vlogo, v kateri je kot svoj naslov navedel naslov začasnega prebivališča. Toženec je odločbo imenovanega zdravnika zato utemeljeno vročal na naslov tožnikovega začasnega prebivališča, čeprav ima kot naslov za vročanje določen naslov stalnega prebivališča.
Ker ni bilo ugotovljeno, na katera vrata na naslovu tožnikovega začasnega prebivališča, ki je dijaško-študentski dom, torej na vrata doma ali na vrata tožnikovega stanovanja v domu, je bilo nalepljeno obvestilo o prispelem pismu, fiktivne vročitve odločbe toženca ni mogoče šteti za pravilno.
Ker tožnik tožbe ni dopolnil tako, kot mu je bilo naloženo s sklepom (da jo označi kot tožbo, navede in predloži odločbo, ki jo izpodbija, navede toženca in opredeli tožbeni zahtevek), jo je sodišče utemeljeno zavrglo.
OZ člen 17, 17/2. ZZVZZ člen 62, 62.d, 62.d/1, 62.d/2, 62.e. Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev člen 3.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje – posredovanje podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja – zakonska omejitev provizije za posredovanje podatkov – izključitev avtonomije volje strank – dogovor o višji proviziji za posredovanje večjega nabora podatkov – obvezna vsebina pogodbe
Da bi bil tožbeni zahtevek utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej dogovoriti (3. člen Pravilnika), saj bi sicer določba o omejitvi nadomestila (provizije) iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, izgubila svoj pomen, lahko pa bi se zaobšla tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja.
ZZVZZ člen 80, 81, 81/2, 82. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
bolniški stalež – administrativni stalež
Naslednji dan po zaključku bolniškega staleža s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije je tožničin osebni zdravnik zaradi iste bolezni podal predlog za podaljšanje bolniškega staleža. Takšnega predloga imenovani zdravnik ne sme zavreči, temveč mora ugotoviti, ali je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja.
bolniški stalež – stroški postopka – brezplačna pravna pomoč
Tožnici, ki je v socialnem sporu v celoti uspela, je bila brezplačna pravna pomoč odobrena le za vložitev tožbe, odvetnica pa jo je zastopala tudi na naroku. Toženec je zato nagrado za postopek dolžan nakazati na račun sodišča, preostalo odmerjeno nagrado pa je dolžan povrniti tožnici.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje – bolezni gibalnega sistema
Poškodba desnega kolena z raztrganjem notranjega miniskusa, ki je bila sanirana z artroskopsko operacijo in opravljena v lokalni anesteziji z enodnevno hospitalizacijo, ne predstavlja hujšega stanja na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, zato pri tožnik ne gre za stanje iz 1. alineje 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233.
retrogradni bolniški stalež
Odločanje imenovanega zdravnika glede bolniškega staleža zavarovanca retrogradno je omejeno le na primere, ko je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika, oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Nobeden od razlogov, ki jih navaja osebna zdravnica v predlogu za retrogradno odobritev staleža tožnika (čakanje na operacijo zaradi stare poškodbe, invalidski postopek) ni takšen, da bi imenovani zdravnik lahko odločal o bolniškem staležu za nazaj.
ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2a, 7/2, 68. ZPP člen 153, 153/1, 154.
izvedenina – plačnik
V socialnem sporu zaradi plačila odškodnine se glede stroškov postopka uporabljajo določbe ZPP. Plačilo predujma za postavitev sodnega izvedenca zato nosi tista stranka, ki je predlagala njegovo postavitev.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež – zdravstveno stanje
Iz medicinske dokumentacije ne izhaja takšno zdravstveno stanje, da tožnica svojega dela astrologinje v astrološki posvetovalnici ne bi mogla opravljati v skrajšanem delovnem času po odločbi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zato je tožbeni zahtevek, da se ji prizna bolniški stalež neutemeljen.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/4, 229/4-2, 233, 233/1, 244.
administrativni bolniški stalež – delovno mesto
Pri odsotnosti z dela zaradi bolniškega staleža je potrebno ugotovljeno zdravstveno stanje (bolečine, ki so tožnico ovirale pri hoji) aplicirati na delo, ki ga zavarovanec opravlja (delo računovodkinje). Ker gre za dela, ki se v pretežni meri opravljajo sede, hoje je le minimalno, bolniški stalež pri tožnici ni utemeljen. Ker pa odločitev imenovanega zdravnika, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, velja le za naprej, to je od njene vročitve tožnici (14. 6. 2011), je tožnica kljub temu začasno nezmožna za delo od 3. 6. 2011 do 14. 6. 2011.
ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje – bolezni gibalnega sistema
Pri tožniku zaradi stanja kolka ne gre niti za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah in operativnih posegih na hrbtenici niti za degenerativno revmatično bolezen sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov, s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja ni utemeljen.
Dopolnitev tožbe, s katero je tožnica izpodbijala odločbo toženca o zaključku bolniškega staleža, je bila vložena po izteku roka za sodno varstvo (30 dni od vročitev dokončne odločbe), zato je sodišče tožbo v tem delu utemeljeno zavrglo.
Pogodba o delovanju Evropske unije člen 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22, 22a, 22(1)(i). Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 128.
zdravljenje v tujini - začasno bivanje v tuji državi - enako obravnavanje
Ker špansko obvezno zdravstveno zavarovanje za španske državljane ne krije stroškov zdravljenja posledic prometnih nesreč, tožnica, ki je bila napotena na delo v Španijo, ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče s strani toženca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.