ZUP člen 113, 113/1, 113/2. OZ člen 299, 299/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 228a, 228a/2, 228a/2-4.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov pravnega zastopanja v upravnem postopku - tek zakonskih zamudnih obresti
Ker se postopek ni začel po uradni dolžnosti, temveč na zahtevo tožeče stranke, je v tem primeru potrebno uporabiti določbo prvega odstavka 113. člena ZUP, po katerem gredo stroški, ki nastanejo stranki, med drugim tudi zaradi pravnega zastopanja, v njeno breme.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00067964
ZZVZZ člen 86, 86/1, 86/2, 87.
regresni zahtevek zavoda - malomarnost - dovoljenje - kršitev navodil - ukrepi varstva pri delu - opustitev ukrepov za varno delo - nadzor delavcev - vzročna zveza - pretrganje vzročne zveze - solidarna odgovornost več oseb za isto škodo - soprispevek oškodovanca - hoja po železniških tirih - nesreča pri delu - ustaljena praksa
Sodišče prve stopnje je po presoji pritožbenega sodišča pravilno zaključilo, da je prva toženka pri delavcih, čeprav poučenih o pravilnem načinu dela, očitno dopuščala nevarno prakso opravljanja dela in s tem zanemarila ukrepe za varnost in zdravje pri delu. Prva toženka je dopuščala, da so njeni delavci, čeprav usposobljeni in poučeni o pravilnem načinu dela, na železniškem območju delali, čeprav jim progovni čuvaj za to ni dal dovoljenja, oziroma so kljub njegovi prepovedi delali v času, ko ni bil neposredno prisoten, ko je npr. - kot v tem primeru - skrbel za ustrezno signalizacijo (ko je šel postavit signalno oznako "mesto dela na progi"). Ker je delo ob progi samo po sebi nevarno in je spoštovanje vseh ukrepov varnosti pri delu zato še toliko bolj pomembno, pa bi morala prva toženka na to dosledno paziti in preprečiti vsakršno aktivnost delavcev v nasprotju s tem. Res sicer ni mogoče z navodili in nadzorom delovodje preprečiti prav vsake (morebiti celo ekscesne) napake posameznega delavca, treba pa je vzpostaviti mehanizem takšnega nadzora, ki bi preprečil, da bi se delavci prve toženke predhodno navedenega nedopustnega ravnanja lahko privadili (progovni čuvaj je namreč izpovedal, da je že večkrat opazil, da so delavci začeli z delom, preden jim je dal dovoljenje za začetek), saj gre v nasprotnem primeru za ravnanje v nasprotju z določbami Dovoljenja oziroma njegovo 5. točko Podatkov in pogojev za izvajanje del na železniškem območju.
Vrhovno sodišče Republike Slovenije je v preteklosti že pojasnilo, da pretrganje vzročne zveze nastane v trenutku, ko je ugotovljeno, da je prišlo do nekega ravnanja, ki je privedlo do nepredvidljivega sosledja dogodkov, saj bi bilo v nasprotju z namenom pravne norme, ki uravnava človekova ravnanja, človeku pripisati odgovornost za tisto, kar je bilo nepredvidljivo. Pogoj za pretrganje vzročne zveze je torej objektivno nepredvidljivo sosledje dogodkov, ki je spremenilo ustaljeni, predvidljivi, tipični tok narave. Kadar malomarnemu ravnanju prve osebe sledi malomarno ravnanje druge osebe, bi namreč kasnejše ravnanje prekinilo vzročno zvezo le, če bi bilo kasnejše ravnanje popolno naključje oziroma bi bila posledica kasnejšega ravnanja z vidika malomarnega ravnanja zavarovanca toženke izjemna ali naključna. Le v tem primeru namreč oseba, ki je začela sosledje dogodkov, ne bi odgovarjala za posledice kasnejšega dejanja (VSRS Sklep II Ips 99/2021 z dne 9. 2. 2022).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1. ZPP člen 244, 244/2, 255, 287, 287/1, 287/2.
začasna nezmožnost za delo - dokazna ocena izvedenskega mnenja
Dejstvo, da je prof. dr. A. A. podal izvedensko mnenje tako v postopku glede priznavanja pravic iz invalidskega zavarovanja, kot tudi v tem postopku, nikakor ni razlog, da sodišče vere v podano izvedensko mnenje ne bi poklonilo izvedenskemu mnenju, ki je bilo podano v tej zadevi.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - dokaz z zaslišanjem izvedenca - dokazna ocena izvedenskega mnenja - poškodba pri delu
Odločitev, ali je treba tudi zaslišati sodne izvedence, je odvisna od konkretnega primera in v tej zadevi z zavrnitvijo dokaza po zaslišanju članov izvedenskega organa sodišče ni kršilo določb postopka, kot to neutemeljeno uveljavlja tožeča stranka.
Za ugotovitev poškodbe pri delu ni odločilno, ali je poškodovanec ravnal skladno s pravili delodajalca. Ali gre za poškodbo pri delu, je ključno le, da je prišlo do poškodbe na delovnem mestu in da je ta poškodba v vzročni zvezi z opravljanjem dela ali dejavnosti, na podlagi katere je poškodovanec zavarovan. Omenjeno pa je sodišče prve stopnje ugotovilo in posledično utemeljeno potrdilo odločitev tožene stranke, da je bil stranski intervenient začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pojasnilna dolžnost zdravnika
Vprašanje izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je treba obravnavati ne samo z vidika, ali je tak poseg možno opraviti tudi v Republiki Sloveniji, temveč tudi z vidika, ali so bile tožnici predstavljane tudi druge možnosti oziroma ali ji je bilo sploh pojasnjeno zakaj je za njo najbolj primeren poseg, kot ga je predlagal lečeči kirurg. Iz izvedenega dokaznega postopka izhaja, da tožnica ni prejela ustreznih pojasnil in se je nato v stiski, kot to ugotavlja tudi sodni izvedenec, odločila za poseg v tujini.
ZPP člen 70, 70/1, 70/1-2, 70/1-6, 213, 243, 247, 247/1. ZZVZZ člen 80, 81, 82. URS člen 22.
začasna nezmožnost za delo - dokaz z izvedencem - nepristranskost izvedenca - videz nepristranskosti
V socialnem sporu o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v katerem se presoja začasna (ali trajna) nezmožnost za delo, je izvedenec medicine dela medicinski strokovnjak, ki lahko najbolj kompetentno oceni vpliv zdravstvenega stanja na obstoj ali neobstoj začasne nezmožnosti za določeno delo ali poklic (preostalo delovno zmožnost oz. invalidnost, itd.). Zato ni utemeljen očitek, da bi moralo sodišče namesto specialista medicine dela postaviti izvedenca ožje specialnosti.
Niso podani razlogi za izločitev izvedenca zaradi nepristranskosti po 6. točki prvega odstavka 70. člena ZPP (čeprav je po prvem odstavku 247. člena ZPP izvedenec lahko izločen iz istih razlogov kot sodnik), saj ni dokazano, da bi bil izvedenec kakorkoli povezan s toženo stranko.
Pri zavarovancih s priznanimi pravicami iz invalidskega zavarovanja, se začasna nezmožnost za delo ocenjuje glede na preostalo delovno zmožnost. Torej na delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je ob določenih stvarnih razbremenitvah in/ali časovnih omejitvah zavarovanec še zmožen opravljati. Takšno dejansko stanje je podano tudi v predmetni zadevi.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izrecna odklonitev operativnega posega - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba prvostopne sodbe - ponovljeno sojenje pred drugim sodnikom
Utemeljen je pritožben očitek, da sodišče prve stopnje razlog o neizvedeni operaciji v Sloveniji zmotno utemeljuje z odpovedjo sodelovanja UKC A. z dr. B. B., menjavo kirurgov in dejstvom, da kardiokirurg ni bil na razpolago. Zgolj v primeru, da posega v Sloveniji ne bi bilo mogoče opraviti, ker ne bi bilo ustreznih izvajalcev ali tehničnih pripomočkov, je mogoča ugotovitev, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je poseg treba opraviti v tujini ter priznati zavarovancu pravico do zdravljenja v tujini. Vendar v obravnavanem primeru ni bilo tako.
V obravnavani zadevi ni pomembno, da operacije ne bi zagotovila domača institucija, temveč je bila zagotovljena s sodelovanjem referenčnih centrov v tujini. To namreč še vedno pomeni zagotovitev posega v okviru javnega zdravstva.
Pritožba tudi utemeljeno opozarja, da zavarovanec v okviru javnega zdravstvenega sistema poda soglasje za poseg, in ne soglasja, da bo poseg opravil točno določen kirurg.
Ker je tožnica v mesecu aprilu 2017 izrecno odklanjala izvedbo operacijo in se za operacijo v okviru javne zdravstvene mreže ni odločila, čeprav je bila seznanjena z možnostjo operacije najprej pri dr. B. B. in nato na Češkem, ter se je raje že v mesecu novembru oziroma decembru 2017 odločila za operacijo v F. (Anglija), sodišče prve stopnje pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji ni pravilno zapolnilo in je zmotno uporabilo materialno pravo.
ZZVZZ člen 26, 29, 29/1, 29/4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 138, 138/2. URS člen 51, 125, 156.
dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo - exceptio illegalis - vezanost sodišča na ustavo in zakon
Z ustavnopravnega vidika so vprašljive vse omejitve in pogoji, ki jih s podzakonskim aktom določa nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja. To velja tudi za pravico do nadomestila za bolniški stalež v konkretnem primeru, ki bi lahko bila le predmet zakonske ureditve in ne podzakonskega splošnega akta nosilca zavarovanja.
Prvostopenjsko sodišče je pravilno postopalo, ko pri presoji izpodbijanih upravnih odločb ni uporabilo 2. odst. 138. člena POZZ.
Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 61/2021), ki predstavljajo podlago za priznanje kompresijskih dokolenk kot pravico, so pričele veljati šele 1. 11. 2021. S citiranimi spremembami je bil namreč razširjen obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja pri medicinskih pripomočkih. Tožnik je lahko šele od tega dne dalje uveljavljal vtoževano pravico.
Čeprav je pravilno priznana pravica do zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način, je 3-tedensko zdravljenje dosojeno preuranjeno. V skladu s 1. odst. 48. člena POZZ je priznano 14-dnevno zdravljenje v naravnem zdravilišču na stacionaren način. Morebitno podaljšanje na 21 dni bo po 2. odst. 48. člena POZZ mogoče uveljavljati šele med samim zdravljenjem.
ZPP člen 70, 70-6, 247, 254, 254/3,. ZZVZZ člen 44b.
stroški zdravljena v tujini - pravica do povračila stroškov zdravljenja - izločitev izvedenca - postavitev drugega izvedenca
Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni izpolnjen, saj je zavarovanec, kljub zahtevi po dodatni preiskavi, poseg opravil v tujini. Posledično najdaljša dopustna čakalna doba in razumen čas ne moreta biti presežena. Zdravstveno stanje zavarovanca ni dovoljevalo varne izvedbe operacije. Zahteva po dodatnih preiskavah je bila strokovno utemeljena, kar so potrdili tudi člani izvedenskega organa.
ZZVZZ člen 44b. Pravilnik o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne zdravstvene storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov (2010) člen 12. OZ člen 190.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - nujnost posega - čakalna doba - neupravičena obogatitev
Da bi tožnica poseg v tujini opravila zato, ker naj bi bile v Sloveniji prekoračene najdaljše dopustne oziroma razumne čakalne dobe, ni izkazano. Tožnici posledično ni bila odvzeta pravica do zdravstvenega varstva. Za operativni poseg na hrbtenici v tujini se je odločila sama in to ne zaradi preseženih čakalnih dob. Dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ ni podan in ni utemeljen zahtevek na vračilo sredstev zdravstvenih storitev.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-2. ZPP člen 8, 287, 287/2.
zdraviliško zdravljenje - dokazna ocena izvedenskega mnenja - mnenje osebnega zdravnika - zaslišanje izvedenca - osebni pregled pri sodnem izvedencu
Glede sklicevanja tožnika na mnenje lečečega specialista, da je tožnik upravičen do zdraviliškega zdravljenja, je že sodišče prve stopnje pravilno pojasnilo, da gre za enega od dokazov, ki so predmet presoje pred sodiščem. Lečeči specialist je podal svoje mnenje, predmet postopka pa je, da se ugotovi, ali je tako mnenje utemeljeno, torej ali za priznanje zdraviliškega zdravljenja obstaja tako medicinska kot tudi pravna podlaga.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00065902
ZPIZ-2 člen 66, 66/1. ZPP člen 8.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - dokazna ocena izvedenskega mnenja - razveljavitev prvostopenjske sodbe
Utemeljen je pritožbeni ugovor, da je sodišče prve stopnje nekritično sledilo izvedenskemu mnenju in ni samo opravilo dokazne ocene izvedenskega mnenja. Sodišče bi moralo ugotovitve sodnega izvedenca o razlogu priznane začasne nezmožnosti dokazno ovrednotiti glede na določilo 66. člena ZPIZ-2.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00071102
OZ člen 299, 299/1, 299/2, 378, 378/1, 378/2. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017 (2017) člen 37, 37/6, 40, 40/2, 40/2-4.6.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - cena zdravstvenih storitev - kalkulacija cen - kršitev dogovora - zakonite zamudne obresti - začetek teka zamudnih obresti - zamuda z izpolnitvijo obveznosti - določitev roka za izpolnitev obveznosti - poziv upnika k izpolnitvi obveznosti
V določilih Pogodbe in Splošnega dogovora za leto 2017, na katere se je skliceval tožnik, ni bil določen rok za plačilo tistih zdravstvenih storitev, katerih plačilo je bilo med pravdnima strankama sporno.
V procesu obračunavanja in plačevanja zdravstvenih storitev ima vsak izvajalec zdravstvenih storitev sodelovalno dolžnost, da v primeru razhajanj z ZZZS glede višine cene zdravstvenih storitev, po prejemu obvestila o višini obračuna za posamezno obračunsko obdobje, ki ga sestavi ZZZS, tega takrat opozori na to razhajanje.
Tudi če ima tožnikov zahtevek za plačilo višjih cen zdravstvenih storitev izpolnitveno naravo, rok za izpolnitev takšne obveznosti toženca v sklenjenih pogodbah med pravdnima strankama ni bil določen. Zato je toženec v skladu z drugim odstavkom 299. člena OZ prišel v zamudo z iztekom 8 dnevnega roka za plačilo, ki mu ga je tožnik podal v zahtevku za povrnitev škode.
povrnitev škode - odgovornost organizatorja tekme - škodni dogodek - predpostavke krivdne odškodninske odgovornosti - vzročna zveza - vzrok za nastanek škodne posledice - pravila o adekvatni vzročnosti - odgovornost tretjega - športno tekmovanje - cestna dirka - padec s kolesom - telesna poškodba - dokaz s sodnim izvedencem - postavitev izvedenca medicinske stroke - dolžnost založitve predujma za izvedbo dokaza
Sodišče je pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek tožeče stranke, ki ni založila za izvedenca medicinske stroke, ki bi moral podati mnenje o poškodbah zavarovanca tožeče stranke. Sporna je bila vzročna zveza med poškodbami in zatrjevanim. Vzrok za škodo je bil drugje (izrinjenje sotekmovalca iz proge), nadaljnji vzrok (kam bi padel zavarovanec tožeče stranke, če ne bi bilo merilnega kombija), pa je ostal nedokazan.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00064426
ZZVZZ člen 15, 15/1-22, 24. ZPP člen 443, 443/1.
plačilo zavarovalne premije - spor majhne vrednosti - nedovoljen pritožbeni razlog - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - splošni pogoji za dopolnilna zdravstvena zavarovanja - mirovanje - notifikacijska dolžnost
Zakon ne določa, da ZPKZ oziroma organ, kjer se prestaja pripor, o tem obvesti tožnico (zavarovalnico), pač pa obvesti zgolj Zavod za zdravstveno zavarovanje. Obvestilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje, ki ga obvesti zavod, v katerem se prestaja pripor, ni obvestilo tožnice. Pravilno je zato zavzelo stališče, da je bilo na tožencu breme (notifikacijska dolžnost), da o tej okoliščini sam obvesti zavarovalnico, pri kateri je imel sklenjeno prostovoljno dopolnilno zavarovanje, torej tožnico.
Sodišče je pravilno ugotovilo, da so lahko okoliščine, povezane z delovnim okoljem, predmet morebitnih individualnih delovnih sporov, ne pa predmet ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo v socialnem sporu. Kot je bilo že večkrat pojasnjeno, nestrinjanje in nezadovoljstvo stranke s podanim izvedenskim mnenjem, le-temu ne more odvzeti veljave in vzpostaviti vsebinskega razloga za drugačno odločitev.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232. ZPIZ-2 člen 182, 182/2. ZPP člen 287, 287/2.
začasna nezmožnost za delo - pravni standard - dokončna odločba o invalidnosti - omejitve delovne zmožnosti - zavrnitev dokaznega predloga za zaslišanje izvedenca
Za odločitev je odločilen odgovor na vprašanje, ali je pri tožniku v spornem obdobju prišlo do take spremembe v zdravstvenem stanju, zaradi katere začasno ni zmožen za delo niti z omejitvami, kot so bile določene z dokončno odločbo ZPIZ.