ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI
VS3005590
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 37, 38, 39, 135. Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 46, 49. Pogodba o delovanju Evropske unije (PDEU) člen 52, 56. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-15, 379, 379/1.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljena v tujini - načrtovano zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje
V skladu z ustaljeno sodno prakso Sodišča EU tudi zdravstvene storitve, opravljene za plačilo, spadajo na področje uporabe določb o svobodi opravljanja storitev. Vendar pa sistem, ki zavarovancem omogoča, da od domačega nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja zahtevajo povrnitev stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v drugi državi članici EU, v skladu s pravili (in po cenah) domače države, v načelu velja le za ambulantne (nebolnišnične) zdravstvene storitve. Države članice EU lahko namreč za kritje stroškov bolnišnične oskrbe v drugi državi članici iz nacionalnega sistema zahtevajo predhodno odobritev.
V vsakem konkretnem primeru je treba presoditi, ali gre za bolnišnično ali ambulantno (nebolnišnično) zdravljenje oziroma v kolikor enoznačni odgovor ni možen, v kolikšnem delu gre za eno in v kolikšnem delu za drugo.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI - PRAVO EVROPSKE UNIJE
VS3005607
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 129/1. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti člen 22. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-15.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - potrebno zdravljenje - načrtovano zdravljenje v tujini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - protispisnost
Z Uredbo št. 631/2004 je bila uvedena Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja in vsem skupinam zavarovanih oseb priznana pravica do potrebnega zdravljenja med začasnim bivanjem v drugi državi članici, ki presega nujno zdravljenje.
Ob dejanskem zaključku, da revidentka ni dokazala, da se je ob sprejemu v avstrijsko porodnišnico porod že pričel, začetek poroda pa je po medicinski doktrini v revidentkinem primeru (predhodna dva carska reza) indikacija za ponoven carski rez, opravljen carski rez v bolnišnici v Republiki Avstriji ni predstavljal niti nujnega zdravljenja niti potrebnega zdravljenja v smislu opredelitve tega pravnega standarda s strani sodišča EU.
predlog za dopustitev revizije – socialni spor – dovoljenost revizije po zakonu – zavrženje predloga
Ker je revizija v sporu o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja dovoljena po samem zakonu, je predlog za dopustitev revizije v takem sporu nedovoljen.
ZZVZZ člen 34. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 232.
začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - prenehanje delovnega razmerja
Začasna nezmožnost za delo je odločilno dejstvo za priznanje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do tega nadomestila oseba, ki ni v delovnem razmerju, ni upravičena.
Nadomestilo je vezano na odsotnost z dela zaradi bolezni. Zavarovanec, ki mu je delodajalec nezakonito odpovedal pogodbo o zaposlitvi, pa je po odpovedi, ne glede na njegovo zdravstveno stanje, odsoten z dela iz razlogov na strani delodajalca in ne zaradi bolezni. Zato njegova zdravstvena zmožnost v tem času nima nobenega vpliva na pravice iz zdravstvenega zavarovanja zaradi morebitnega uspeha v delovnem sporu.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE SKUPNOSTI - PRAVO EVROPSKE UNIJE
VS3005630
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. Pogodba o ustanovitvi Evropske skupnosti (PES) člen 49. Pogodba o delovanju Evropske unije (PDEU) člen 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe, samozaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo znotraj Skupnosti člen 22.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - nujne zdravstvene storitve - načrtovano zdravljenje v tujini - bolnišnično zdravljenje
V primeru načrtovanega zdravljenja, ko zavarovanec potuje v drugo državo članico EU prav z namenom pridobiti določene zdravstvene storitve, je pravica zavarovanca, da na stroške sistema, ki mu pripada, v drugi državi članici EU prejme bolnišnično zdravljenje, pogojena s predhodno odobritvijo nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja v domači državi.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235, 244.
ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4.
začasna nezmožnost za delo - osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Revizija pravilno opozarja na to, da časovni okvir, ki omejuje osebnega zdravnika pri ugotavljanju začasne nezmožnosti po 244. členu Pravil ni vezan na datum predhodne ugotovitve imenovanega zdravnika, od kdaj je zavarovanec zmožen za delo (oziroma začasna zadržanost ni več utemeljena), temveč na datum izdaje zadnjega sklepa tega zdravnika, pa še to le v povezavi z nenadnim in nepričakovanim poslabšanjem zdravstvenega stanja.
ZDR člen 137. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229.
plačilo nadomestila plače - odsotnost z dela zaradi bolezni - nelikvidnost delodajalca
Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo glede na veljavne predpise delavec uresničuje pri delodajalcu. Sodišče druge stopnje je zato pravilno presodilo, da ne obstoji materialno pravna podlaga za direktni zahtevek revidenta do tožene stranke za izplačilo nadomestila plače.
ZZVZZ člen 80, 81, 82, 85. ZDSS-1 člen 63. ZPP člen 379, 379/2.
bolniška odsotnost – začasna nezmožnost za delo – procesna predpostavka
Tožena stranka je utemeljeno uveljavljala bistveno kršitev določb pravdnega postopka pred sodiščem prve in druge stopnje, ko je sodišče v nasprotju s 63. členom ZDSS-1 dopustilo tožbo glede presoje utemeljenosti tožnikove delazmožnosti od 28. 7. 2009 dalje, ne da bi tožnik o tem vprašanju predhodno zahteval odločanje v upravnem postopku pri toženi stranki, kolikor je menil, da so bili podani razlogi za ponovno priznanje nezmožnosti za delo.
ZZVZZ člen 33. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 137, 232.
začasna nezmožnost za delo - omejitve za določena opravila
Začasna zadržanost z dela se veže tako na ugotovitev zdravstvenega stanja zavarovanca, kot ugotovitev, ali je na to zdravstveno stanje sposoben oziroma ni sposoben opravljati svojega, to je konkretnega dela (del) delovnega mesta, za katerega ima sklenjeno pogodbo o zaposlitvi. Navedeno ne izključuje pravice osebnega zdravnika, imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije, da pri zavarovancu ugotovi zmožnost za delo kljub določenim omejitvam za posamezna opravila, res pa se to ne sme nanašati na opravila ali naloge, ki predstavljajo bistveno vsebino del delavca v okviru delovnega mesta oziroma vrste del.
ZDSS-1 člen 7, 7/2. ZPP člen 25, 25/2, 481, 481/1, 481/1-1.
spor o pristojnosti – stvarna pristojnost - refundacija nadomestila plače – gospodarski spor
Ker iz kompetenčnega dejanskega stanja izhaja, da gre za spor o refundaciji nadomestila plače, ki naj bi jo delodajalec izplačal svojemu delavcu, je očitno, da ne gre za spor o pravici do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in plačevanju prispevkov za to zavarovanje, torej tudi ne gre za spor o povrnitvi neupravičeno pridobljenih sredstev oziroma škode v zvezi s tem področjem (v skladu z drugim odstavkom 7. člena ZDSS-1).
URS člen 51. ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - uveljavljanje ravic iz zdravstvenega zavarovanja za nazaj
V skladu s pooblastilom iz petega odstavka 81. člena ZZVZZ določba 232. člena Pravil ne presega dopuščenega okvira urejanja pravic in obveznosti, temveč predstavlja le podrobnejši način izvrševanja posamezne pravice oziroma način njenega udejanjanja v smislu zakonskih norm – torej z upoštevanjem načela zakonitosti.
začasne zadržanosti od dela – nadomestilo plače – poklicna bolezen – zaposlitev pri tujem delodajalcu
Za višino nadomestila je odločilnega pomena, po kakšni osnovi so zavarovanci zavarovani, pri čemer osnovo, po kateri se zavarujejo zavarovanci, zaposleni pri slovenskih delodajalcih v Republiki Sloveniji, in višino prispevkov, določa zakon. Dokler je imel tožnik status delavca v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji, je moral delodajalec obračunavati davke in prispevke v skladu z ustreznimi predpisi Republike Slovenije od plače oziroma nadomestil. Od 13. 9. 1992 dalje plače, kot jo opredeljujejo predpisi Republike Slovenije, ni več prejemal in se prispevki od osnove, kot je določena za slovenske delodajalce, niso plačevali. Zato pri odmeri nadomestila v času tožnikove začasne zadržanosti z dela ni bilo mogoče upoštevati njegovih dejansko prejetih plač v letu 1998, če od njih niso bili plačani prispevki.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 24, 25.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - samoplačniška storitev
Iz dokaznega postopka izhaja, da je predvidena operacija laserski poseg za izboljšanje dioptrije, ki ne predstavlja odprave funkcionalne prizadetosti in se obenem opravlja na zahtevo bolnika. Kar pomeni, da ni krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja in jo mora zavarovanec plačati sam.
ZZVZZ člen 1, 1/3. ZPIZ-1 člen 60, 60/1, 60/3, 66, 262, 262/2.
začasna nezmožnost za delo – upoštevanje odločb invalidskega postopka – samostojni podjetnik
Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme ZPIZ-a, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nosi tožena stranka.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 227.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - višina stroškov - dokazno breme
Tožnik je sporni pregled opravil pred operacijo prednjih križnih vezi, za katero ni pridobil predhodne odobritve tožene stranke, niti niso bili stroški operacije tožniku priznani v tem socialnem sporu. Zato je pritrditi revizijskim navedbam, da je sodišče napačno interpretiralo določbo 227. člena Pravil in tožniku priznalo povračilo stroškov kontrolnega pregleda kot samostojne zdravstvene storitve, saj za to ni imelo pravne podlage v določbah Pravil.
razlogi za revizijo - izpodbijanje dejanskega stanja v reviziji – izvedenec - postavitev novega izvedenca
Zaradi narave revizije kot izrednega pravnega sredstva morajo biti razlogi, zaradi katerih se sodba sodišča druge stopnje izpodbija, konkretizirani, in sicer tako, da je ob očitku bistvenih kršitev konkretno navedeno procesno določilo, ki naj bi bilo prekršeno (oziroma mora biti kršitev opisana tako natančno, da je mogoče vsaj smiselno razbrati, katera se zatrjuje) ter da je ob očitku zmotne uporabe materialnega prava navedeno, katero določbo materialnega prava je sodišče zmotno uporabilo oziroma je ni uporabilo, pa bi jo moralo.
S tem, ko je zaradi nasprotujočih si mnenj sodišče prve stopnje opravilo zaslišanje in soočenje obeh izvedencev, je odpravilo morebitne dvome, kar je v sodbi tudi nazorno obrazložilo. Postavitev tretjega izvedenca zato ni bila potrebna.
ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2, 31, 63, 72, 81, 82. ZZVZZ člen 13, 23, 81, 82, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 136, 225, 226. ZPP člen 377.
predlog za dopustitev revizije - zavrženje predloga - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - dovoljenost revizije po zakonu
Med pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja spada tudi zagotavljanje plačila zdravstvenih storitev, med temi tudi storitev zdravljenja v tujini. Spor o odpravi odločb tožene stranke v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini in posledično povračilo teh stroškov je socialni spor, v katerem je revizija dovoljena na podlagi 4. točke 31. člena ZDSS-1.
ZZVZZ člen 12, 23, 63, 64, 65. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 133, 133/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - povprečna cena zdravstvenih storitev
Povprečna cena nujnih zdravstvenih storitev v Sloveniji predstavlja ceno, ki se oblikuje v skladu z izhodišči iz 63. člena ZZVZZ ter z upoštevanjem cen programov in storitev po pogodbah iz 65. člena ZZVZZ, saj ta predstavlja tudi ceno, ki je krita z obveznim zavarovanjem, katerega nosilec je tožena stranka (tretji odstavek 12. člena ZZVZZ). Tako povprečne cene v skladu z določbo drugega odstavka 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja ne more predstavljati cena, ki bi jo na primer UKC v Ljubljani za iste storitve zaračunal samoplačniku (za kar se zavzema tožeča stranka), temveč gre za (povprečno) ceno, ki je krita tudi z obveznim zavarovanjem.