ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 379, 379/1, 380, 380/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zadravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - bistvena kršitev določb pravdnega postopka
V primeru, ko je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, se na podlagi določb Pravil šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod.
Ob prepričljivih ugotovitvah imenovanega zdravnika in zdravstvene komisije tožene stranke, ki so bile skladne z zdravniškimi mnenji in izvidi o zdravstvenem stanju tožnika v času odločanja pri toženi stranki, je sodišče utemeljeno presodilo, da že iz tako izvedenih dokazov prepričljivo izhaja, da tožnik ni bil začasno nezmožen za delo v okviru omejitev in v delovnem času kot invalid III. kategorije invalidnosti.
Kadar sodišče oceni, da so ugovori strank zoper izvedensko delo neutemeljeni in da je torej mnenje izvedenca jasno, razumljivo in logično oziroma da so bile pomanjkljivosti ali dvom odpravljene z dodatnim zaslišanjem izvedenca, postavitev novega izvedenca ni potrebna.
Izvedenec je poleg tega, da je mnenje podal pisno, bil tudi zaslišan in je ustno odgovarjal na vprašanja strank. Ker je sodišče prve stopnje ocenilo, da je dejansko stanje v zadostni meri razčiščeno, je druge predlagane dokaze zavrnilo in svojo odločitev tudi utemeljilo.
ZZVZZ člen 1. ZPIZ-1 člen 60. ZPIZ člen 262. ZPP člen 380, 380/2.
bolniška odsotnost – invalidnost - nadomestilo v breme zavoda
Glede na pravno ureditev obeh socialnih zavarovanj pridejo riziki iz naslova okvare zdravja na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, kot na nosilca tega zavarovanja, šele ob ugotovljeni invalidnosti zavarovanca in priznanju ustreznih pravic iz tega naslova. Vse dotlej pa v skladu z ZZVZZ nosi socialne rizike zavarovanca iz naslova okvare zdravja tožena stranka kot nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja.
bolniška odsotnost – invalidnost – nadomestilo v breme zavoda – začasna nezmožnost za delo
Brez priznanja pravic iz naslova pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki krijejo rizik trajne okvare zdravja, oziroma dokler te pravice niso priznane v breme Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, socialne rizike okvare zdravja v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja nosi tožena stranka.
ZDSS-1 člen 7, 31. ZZVZZ člen 31. ZPP člen 374, 374/2, 377, 481, 481/1-1, 490.
dovoljenost revizije – zavrženje revizije – vrednost spornega predmeta – refundacija nadomestila plače – gospodarski spor
Spor med delodajalcem in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije glede povrnitve nadomestila plače je gospodarski spor. V teh sporih je revizija dovoljena, če vrednost izpodbijanega dela pravnomočne sodbe presega 200.000 EUR. Ker vrednost spornega predmeta v obravnavanem sporu navedenega zneska ne presega, revizija ni dovoljena.
ZPIZ-1 člen 93, 156, 158, 159. ZZVZZ člen 29. ZDR člen 9.
invalid III. kategorije – skrajšan delovni čas – bolniška odsotnost – nadomestilo plače zaradi bolniške odsotnosti – delna invalidska pokojnina
Zmotno je stališče tožene stranke, da sodišče nanjo prelaga obveznost, ki bi jo moral nositi Zavod za zdravstveno zavarovanje Republike Slovenije, saj je bil le-ta v zavezi le za povrnitev nadomestila za bolniški stalež za tisto polovico delovnega časa, v katerem je bila tožnica v delovnem razmerju. V zadevi je bistveno dejstvo, da je tožničin delodajalec odločbo tožene stranke realiziral in s tožnico sklenil ustrezno pogodbo o zaposlitvi. Okoliščina, da je bila tožnica po navedenem datumu v bolniškem staležu ne more vplivati na pričetek izplačevanja delne invalidske pokojnine.
dopuščena revizija – uveljavljanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - odgovornost delodajalca – povrnitev škode zaradi stroškov zdravljenja – prispevek oškodovanca k nastanku škode
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je delodajalec odgovoren za škodo po 86. členu ZZVZZ za stroške zdravljenja oškodovanca, ne glede na prispevek (soodgovornost) oškodovanca za škodni dogodek.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - pogoji - uspešnost zdravljenja
Iz določbe 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja izhaja, da je osnovni in primarni pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja ta, da so v Sloveniji izčrpane vse možnosti zdravljenja, nadaljnji pogoj (utemeljeno pričakovanje ozdravitve, izboljšanja ali preprečitve slabšanja zdravstvenega stanja) pa je podrejen prvemu, kar pomeni, da se drugi pogoj ugotavlja šele ob ugotovljenem obstoju prvega. Zavarovanec je tako upravičen do povračila stroškov zdravljenja v tujini samo, če so bile v Sloveniji izčrpane vse možnosti, pa še takrat samo v primeru, če se lahko utemeljeno pričakuje izboljšanje, ozdravitev ali preprečitev slabšanja njegovega zdravstvenega stanja.
ZPIZ-1 člen 8, 15, 60, 66, 66/3, 261. ZDR člen 169.
začasna nezmožnost za delo – upoštevanje odločb invalidskega postopka – vezanost na dejanske ugotovitve odločb
Organi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije morajo pri odločanju o začasni nezmožnosti za delo delavca upoštevati tudi (dokončne) ugotovitve o trajni (ne)zmožnosti in obsegu le-te oziroma o preostali delovni zmožnosti v skladu z odločbami pristojnih organov v invalidskem postopku, vendar le, če je o teh omejitvah v invalidskem postopku sploh odločeno.
Vezanost na dokončen oziroma pravnomočen posamičen akt, s katerim je ZPIZ na matičnem področju že odločil o pravicah (tudi s tem, da je zahtevo za pridobitev pravic zavrnil), ne pomeni tudi vezanosti na dejanske ugotovitve (invalidske komisije), ki so bile podlaga za odločitev, sama odločitev pa jih ne vsebuje - tako kot npr. v primeru, ko ZPIZ odloči o kategoriji invalidnosti zavarovanca in njegovih pravicah iz zavarovanja ter pri tem izrecno določi tudi omejitve delovne zmožnosti.
URS člen 15, 25. ZPP člen 339, 359. ZDR člen 169. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
začasna nezmožnost za delo - odsotnost zaradi iste bolezni - nepravilna razveljavitev celotne prvostopenjske sodbe - sprememba sodbe v škodo pritožnika - kršitev ustavne pravice do pritožbe
Sodišče druge stopnje ni postopalo pravilno, ko je kljub pritožbi tožnika zoper zavrnilni del sodb sodišča prve stopnje v celoti razveljavilo sodbi sodišča prve stopnje in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje (celo dvakrat).
ZPP izrecno ne opredeli kršitve določb postopka, ki bi se nanašala na konkreten primer. Kljub temu že ustavna pravica do pritožbe oziroma do pravnega sredstva zagotavlja, da se ta pravica, ki je stranki namenjena zaradi varstva in zaščite njenih pravic v postopku, ne spremeni v pravico, ki lahko stranki, ki se edina pritožuje, tudi škoduje. Strah, da bi sodišče druge stopnje lahko spremenilo sodbo v škodo stranke, ki se je edina pritožila, ali da bi po razveljavitvi sodbe sodišča prve stopnje s strani pritožbenega sodišča (pri čemer bi razveljavitev celo posegla v dejansko neizpodbijani del sodbe sodišča prve stopnje in s tem tudi v institut pravnomočnosti) v ponovnem postopku prišlo do odločitve v škodo stranke, ki se je pritožila, bi nesorazmerno otežil izvrševanje ustavne pravice do pritožbe oziroma bi pomenil kršitev te pravice. Ker se človekove pravice in temeljne svoboščine v skladu z določbo prvega odstavka 15. člena Ustave izvršujejo neposredno na podlagi ustave, je kljub izostanku ustreznega sankcioniranja takšnega postopanja po ZPP, revizijsko sodišče že na podlagi ustavnih določb poseglo v odločitev.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 135.
pogoji za zdravljenje v tujini - povračilo stroškov - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Dejstvo, da posega, ki ga je tožnik opravil v Avstriji, vodilni strokovnjaki s področja ortopedije v Sloveniji niso bili pripravljeni nuditi, niti ni bila predvidena druga oblika zdravljenja poškodbe (razen rehabilitacije in morda vstavitve umetnega sklepa čez npr. 10 let), pomeni, da je bil nedvomno izkazan pogoj iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja o izčrpanosti možnosti zdravljenja v domovini. Tudi ob dejanskih ugotovitvah, da je tožnik iskal zdravniško pomoč pri več strokovnjakih, ki so mu takšen poseg odsvetovali (dr. P.) oziroma menili, da je zdravljenje poškodbe zaključeno (dr. S.), konzilij ortopedov KC Ljubljana pa se zaradi velike verjetnosti slabega rezultata ni odločil za poseg, je pravilna presoja sodišča druge stopnje, da so bile v vsebinskem smislu izčrpane možnosti zdravljenja tožnikove poškodbe v Sloveniji. Le teoretične možnosti zdravljenja z operacijo, do katere pa tožnik ni imel dostopa, ne zadoščajo.
ZZVZZ člen 81. ZDR člen 169. ZPP člen 287. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 235.
začasna nezmožnost za delo - bolniška odsotnost - ugotavljanje delazmožnosti - izvedenec - zavrnitev dokaznega predloga
Prizadevanje revidentke za to, da bi moralo sodišče raziskovati celovito zdravstveno stanje stranskega intervenienta je nesprejemljivo, saj za presojo zakonitosti izpodbijanih odločb ni odločilno splošno zdravstveno stanje zavarovanca, temveč konkretna bolezen ali bolezensko stanje, ki zaradi svoje narave oziroma intenzivnosti zahteva presojo o začasni nezmožnosti za delo in s katero je osebni oziroma imenovani zdravnik seznanjen. Predlagani dokaz tožnice je sodišče torej utemeljeno zavrnilo iz razloga, ker se s tem dokazom se ne bi ugotavljalo dejstvo, ki bi bilo pomembno za odločitev.
revizija – dovoljenost revizije – stroški zdravljenja v tujini - vrednost spornega predmeta – zavrženje revizije
V predmetni zadevi je obseg z revizijo izpodbijanega dela pravnomočne sodbe sodišča druge stopnje omejen na odločitev o denarnem zahtevku. Ne gre torej (več) za spor o pravici iz socialnega zavarovanja, pač pa glede na to, da je predmet spora (le še) denarni zahtevek, za premoženjski socialni spor. Glede na določbo 1. točke 31. člena ZDSS-1 bi bila v predmetni zadevi revizija dovoljena, če bi bila dovoljena po določbah ZPP.
ZZVZZ člen 28. ZDR člen 137. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229.
odsotnost z dela zaradi bolezni - plačilo nadomestila plače - stečaj delodajalca - direktni zahtevek zoper zavod
Sodišče druge stopnje je Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije neutemeljeno naložilo, da mora mimo delodajalca nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela zaradi bolezni neposredno izplačati tožniku, saj za tak, direktni zahtevek tožnika do tožene stranke ni bilo pravne podlage. Tega ne spremeni niti dejstvo, da delodajalec plač in nadomestil ne izplačuje zaradi insolventnosti, niti dejstvo, da je bil zoper delodajalca začet oziroma izveden stečajni postopek.
ZDSS-1 člen 7, 31. ZZVZZ člen 29. ZPP člen 367, 374, 377, 481, 490.
refundacija nadomestila plače delodajalca – dovoljenost revizije – gospodarski spor – vrednost spornega predmeta – zavrženje revizije
Spor med delodajalcem in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije glede povrnitve nadomestila plače je gospodarski spor. V teh sporih je revizija dovoljena, če vrednost izpodbijanega dela pravnomočne sodbe presega 200.000,00 EUR. Ker vrednost spornega predmeta v obravnavanem sporu navedenega zneska ne presega, revizija ni dovoljena.
ZPIZ-1 člen 159. ZZVZZ člen 29, 31, 34, 81. ZDR člen 137.
bolniška odsotnost – denarno nadomestilo v breme zavoda – dokončna odločba o invalidnosti – delo s krajšim delovnim časom
Pravica do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela ni omejena le do dneva dokončne odločbe o ugotovljeni invalidnosti II. ali III. kategorije, temveč je odvisna in vezana na odločbo o ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo zavarovanca, ki jo v primerih odsotnosti nad 30 dni in vseh drugih primerih, ko je izplačevalec nadomestila plače obvezno zdravstveno zavarovanje (razen izjem), izda imenovani zdravnik.
Gre za čisti premoženjski (socialni) spor: ni namreč sporna pravica tožnice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni, temveč zgolj višina tega nadomestila in še to le glede zneska, ki naj bi ga tožena stranka povrnila delodajalcu. Ker vrednost izpodbijanega dela pravnomočne sodbe ne presega 40.000,00 EUR, revizija ni dovoljena.