CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0085839
ZZVZZ člen 1, 1/2, 45, 45/1, 63, 63/1, 63/2, 69, 69/1. OZ člen 12.
obvezno zdravstveno zavarovanje - dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja - financiranje zdravstvenega varstva in zdravstvene nege - sklep Vlade RS - koncesijska pogodba - predmet koncesijske pogodbe - storitve institucionalnega varstva v domovih za starejše - kršitev pogodbe - zagotovitev finančnih sredstev - plačilo storitev - odškodninska odgovornost - odgovornost države - protipravnost - trditveno in dokazno breme
Sklep Vlade RS iz drugega odstavka 63. člena ZZVZZ le dopolnjuje dogovor, vendar ne pomeni izvršilnega predpisa Vlade, ki bi kot takšen določal pravice in obveznosti partnerjev v zdravstvu.
Sredstva, pridobljena s prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje, niso sredstva, s katerimi razpolaga in jih upravlja država, temveč ZZZS, ki je samostojni pravni subjekt.
Ni utemeljeno sklepanje tožeče stranke, da je Vlada RS oziroma Ministrstvo za zdravje RS dolžno zagotoviti sredstva, saj za to ni nobene pravne podlage. Takšna obveznost ne izhaja niti iz ZZVZZ niti iz koncesijske pogodbe.
Vlada RS v skladu z drugim odstavkom 63. člena ZZVZZ odloči dokončno in ni predvideno sodno varstvo v smislu preverjanja odločitve glede ustreznosti programov in pravilnosti določene cene, s katero Vlada nadomesti (manjkajočo) voljo partnerjev v javnem zdravstvu. Sodna praksa je zavzela stališče, da o vplivu odločitve Vlade iz drugega odstavka 63. člena ZZVZZ na pogodbeno ceno oziroma pogodbeno razmerje z ZZZS, če je ta pogodba sklenjena, odloča redno sodišče v okviru uveljavljenih zahtevkov.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 34. URS člen 51, 51/ 1. ZZVZZ člen 13, 13/2, 23, 23/1, 23/1-6, 23/3.
ortodontsko zdravljenje - stroški zdravljenja - odrasla oseba - pravna praznina - exceptio illegalis
V konkretnem primeru tožnica uveljavlja ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je bila tožnica ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja stara več kot 30 let, zadeve ni mogoče presojati po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. Za rešitev predmetne zadeve je potrebno uporabiti 6. točko 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja plačilo storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zobnoprotetično zdravljenje odraslih v višini največ 50 %. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno urejeni primer. Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je namreč sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti (exceptio illegalis). To velja tudi glede uporabe 34. člena Pravil. V obravnavanem primeru tudi ne gre za nadaljevanje ortodontskega zdravljenje na temelju 34. člena Pravil, ki se je pri tožnici pričelo leta 1991, kot je to zmotno presodilo sodišče prve stopnje. Pri takšni dolgoletni prekinitvi zdravljenja je potrebna ponovna izvedba diagnostičnega postopka in izdelava novega ortodontskega aparata. Gre torej lahko le za novo zdravljenje. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo in sodbo v delu, v katerem je bilo odločeno, da se tožnici odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, spremenilo tako, da bo o obsegu plačila ortodontskega zdravljenja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odločila tožena stranka s posebno odločbo v 30-tih dneh od prejema te sodbe.
ZFPPIPP člen 104, 104/9. ZPIZ-2 člen 143, 143/1, 143/4. ZZVZZ člen 17, 17-5, 55, 55/2.
legitimacija za pritožbo zoper sklep o začetku stečajnega postopka v delu, ki se nanaša na sredstva, izplačana iz proračuna – upravitelj – odmera in plačilo nagrade upravitelja – obvezne dajatve – DDV – prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje – prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni – obvezni socialni prispevki – določitev in obračun prispevkov
Upravitelj ima pravico do pritožbe zoper sklep, s katerim sodišče odloči o višini izplačila sredstev iz proračuna za kritje začetnih stroškov postopka.
Upravitelj ni zavezanec za davek na dodano vrednost, zato bi moralo sodišče pri plačilo najnižjega nadomestila nagrade upravitelja za sestavo otvoritvenega poročila upoštevati tudi, da je od tega nadomestila treba plačati še prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Od iste osnove je treba plačati še prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni.
Tožnik kot zavarovanec, ki si sam plačuje prispevke, zaradi neporavnanih prispevkov ni mogel pridobiti veljavne naročilnice za nabavo medicinsko tehničnih pripomočkov (za oskrbo stome), kot je sicer določeno v 212. in naslednjih členih POZZ, in uveljaviti pravice do teh pripomočkov na način, kot ga določa POZZ, zato jih je kupoval samoplačniško. Po 78. a členu ZZVZZ zaradi neplačanih prispevkov pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja določenim zavarovancem niso izgubljene, temveč le zadržane, dokler obveznosti iz naslova neplačanih prispevkov niso poravnane. Zavarovanec lahko pravice, ki so bile zadržane, uveljavlja po poplačilu dolga. Zato je tožnik po tem, ko so bili prispevki poravnani, upravičen do povračila stroškov medicinsko tehničnih pripomočkov.
URS člen 22. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - absolutna bistvena kršitev določb postopka - razlogi o odločilnih dejstvih - pravica do izjave - obrazložitev sodbe - obrazložitev zavrnitve dokaznega predloga
Sodišče mora na konkreten način in z zadostno jasnostjo opredeliti razloge, na podlagi katerih je sprejelo svojo odločitev. Sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi zgolj navaja, da je odločitev oprlo na prepričljivo mnenje izvedenskega organa, ni pa se opredelilo do tožničinih navedb niti ni pojasnilo, katera so dejstva, bistvena za odločitev v zadevi, ter s tem v zvezi sodbe tudi ni pravno utemeljilo. Zato je podana absolutna bistvena kršitev določb postopka po 14. točki 2. odstavka 339. člena ZPP. Podana pa je tudi kršitev iz 8. točke 2. odstavka 339. člena ZPP, ker je sodišče prve stopnje tožničin dokazni predlog, da se postavi nov sodni izvedenec, zavrnilo brez obrazložitve. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
nezmožnost za delo - bolezen - invalid III. kategorije invalidnosti
Tožnik, invalid III. kategorije invalidnosti, s priznano pravico do dela v skrajšanem delovnem času po 6 ur dnevno, je bil v spornem obdobju v skladu s preostalo delovno zmožnostjo sposoben za delo 6 ur dnevno, kar pomeni, da je bil v istem obdobju začasno nezmožen za delo zaradi bolezni le 2 uri dnevno. Zato je sodišče prve stopnje izpodbijane upravne odločbe utemeljeno odpravilo in odločilo, da je bil tožnik v spornem obdobju v skladu s preostalo delovno zmožnostjo sposoben za delo 6 ur dnevno. Hkrati pa je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrnilo primarni tožbeni zahtevek za ugotovitev začasne nezmožnosti za delo v polnem delovnem času.
STEČAJNO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – POKOJNINSKO ZAVAROVANJE
VSL0073750
ZPIZ-2 člen 20, 20/1, 20/1-2, 143, 143/4. ZPSV člen 8. ZZVZZ člen 17, 17-5.
nadomestilo upravitelja za razdelitev – prispevki za pokojninsko in invalidsko zavarovanje
Osebe, ki v okviru drugega pravnega razmerja opravljajo delo za plačilo, so v skladu z drugo alinejo prvega odstavka 20. člena ZPIZ-2, pri opravljanju tega dela obvezno zavarovane za invalidnost in smrt, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, če na podlagi tega dela niso vključene v zavarovanje po 18. ali 16. členu ZPIZ-2 in kadar se plačilo za opravljeno delo ali storitev šteje za dohodek, ki ni oproščen plačila dohodnine in ni drug dohodek po zakonu, ki ureja dohodnino. Navedeni prispevek zavezanci plačajo tudi od nagrade stečajnemu upravitelju, likvidacijskemu upravitelju in upravitelju prisilne poravnave.
STEČAJNO PRAVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – POKOJNINSKO ZAVAROVANJE
VSL0073738
ZZVZZ člen 17, 17-5, 55, 55/2. ZPIZ-2 člen 143, 143/1, 143/4. ZFPPIPP člen 104, 104/9, 122, 122/5, 233, 233/1, 233/7. Pravilnik o tarifi za odmero nagrade upravitelja v postopkih zaradi insolventnosti in prisilne likvidacije ter stroških, do katerih je upravitelj v teh postopkih upravičen člen 5, 5/6, 22.
začetek stečajnega postopka nad pravno osebo – založitev predujma iz proračuna sodišča – kritje prispevkov od nagrade upravitelja – višina predujma – prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje – prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni – odmera in plačilo nagrade upravitelja
Pritožnik pravilno opozarja, da bi prvostopenjsko sodišče pri določitvi predujma, v kolikor se nanaša na plačilo najnižjega nadomestila nagrade upravitelja, moralo upoštevati tudi, da je od tega nadomestila potrebno plačati še prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje po prvem in četrtem odstavku 143. člena ZPIZ-2 v višini 8,85 % (88,00 EUR) in prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni po 5. točki 17. člena ZZVZZ po stopnji 0,53 % v skladu z drugim odstavkom 55. člena ZZVZZ.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - izvedensko mnenje
Iz izvedenskega mnenja, ki mu je sodišče prve stopnje sledilo, izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju zmožna za delo, ki ga je nazadnje opravljala. Tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe pri delu (zlom roke) v spornem obdobju je zato neutemeljen.
stroški postopka - vrednost spora - zdravljenje v tujini
Ker je bil v postavljenem zahtevku za priznanje pravice do zdravljenja v tujini postavljen tudi zahtevek za plačilo teh stroškov, je mogoče oceniti vrednost predmeta oziroma denarne dajatve. Zato ne gre za neocenljivo vrednost predmeta, katerega vrednost znaša 3.500,00 EUR, temveč se vrednost predmeta za odmero stroškov postopka določi po višini dajatve.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - invalid III. kategorije - zmotna uporaba materialnega prava - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje
Začasna nezmožnost za delo je podana, kadar in dokler je zavarovanec zaradi zdravstvenega stanja začasno nezmožen opravljati svoje delo. Če je pri zavarovancu zaradi trajno omejene delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na ugotovljeno preostalo delovno zmožnost, torej za delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je zmožen opravljati. Tudi v takšnem primeru je lahko v določenem obdobju zavarovančevo zdravstveno stanje takšno, da začasno ni zmožen opravljati niti dela, ki ga je glede na omejeno delovno zmožnost oziroma preostalo delovno zmožnost sicer zmožen opravljati. Ker je pri tožnici ugotovljena III. kategorija invalidnosti, je njeno delovno zmožnost za sporno obdobje potrebno presojati glede na zdravstveno stanje, kot je obstajalo v tem obdobju in hkrati upoštevati preostalo delovno zmožnost, torej upoštevati delo z omejitvami po odločbi ZPIZ o ugotovljeni invalidnosti. Ker dejansko stanje glede tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ni bilo dovolj razčiščeno, je pritožbo sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-6, 20, 21. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 9, 9/1-4.
lastnost zavarovanca - družinski član - zmotna uporaba materialnega prava - lastništvo zasebnega podjetja - poseg v pravnomočno urejen pravni status - ex nunc
V pravno varovan status je praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS. Potrebno je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja oziroma spremembo pravno zavarovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je potrebno upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. V drugem primeru, ko gre le za spremembo podlage istega zavarovanja, pa dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko tožena stranka kot nosilec obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti posega le za naprej. Ker je bila tožnica veljavno vključena v zavarovanje kot družinski član - zakonec, tožena stranka ni imela pravne podlage, da bi za nazaj tožnico vključila v zavarovanje po drugi zavarovalni podlagi, po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, to je iz naslova lastništva zasebnega podjetja. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke.
začasna nezmožnost za delo - zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - zamuda roka
Tožnica je vložila tožbo zoper dokončno odločbo tožene stranke po izteku 30-dnevnega roka, določenega v 1. odstavku 72. člena ZDSS-1, zato jo je sodišče prve stopnje pravilno zavrglo kot prepozno (1. odstavek 274. člena ZPP).
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. ZPP člen 8, 11. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - dokazni postopek - dokazna ocena - ekonomičnost postopka
Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega stanja glede tožnikove začasne nezmožnosti za delo pridobilo dopolnilno izvedensko mnenje izvedenskega organa, ki je bil že predhodno postavljen v zvezi z ugotavljanjem invalidnosti. Zaslišanje lečečega psihiatra je tožnik predlagal v pripombah na dopolnilno izvedensko mnenje, sodišče pa je takšnemu predlogu sledilo, ne glede na to, da je že pridobilo dopolnilno izvedensko mnenje in člana izvedenskega organa tudi zaslišalo. Glede na takšno procesno situacijo v konkretnem primeru sodišču ni mogoče očitati kršitve načela ekonomičnosti postopka iz 11. člena ZPP.
ZPP člen 242. Pravilnik o povrnitvi stroškov v pravdnem postopku 12.
začasna nezmožnost za delo - priča - izgubljen zaslužek - nadomestilo plače
Priča ima pravico do povračila izgubljenega zaslužka. Zaposleni ima pravico do povrnitve nadomestila plače za odsotnost z dela, ki ga priči plača delodajalec, ki nato zahteva povrnitev izplačanega nadomestila plače od sodišča. Delodajalec je za pričo izstavil račun za povračilo stroškov njihovega delavca za 2-urno odsotnost z dela, ne da bi predložil tudi podatke o tem, koliko znaša bruto urna postavka plače za pričo in v kakšni višini je bila izplačana. Ker to ni bilo ugotovljeno, je pritožbeno sodišče izpodbijani sklep razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v nov postopek, v katerem bo ponovno določilo višino nadomestila plače, do katere je delodajalec upravičen za čas prisotnosti njihovega delavca na sodišču.
ZZVZZ člen 19, 34, 34/2, 34/3. ZPIZ-2 člen 66. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8.
začasna nezmožnost za delo - absolutna bistvena kršitev določb postopka - zavrnitev dokazni predlogov - možnost dokazovanja - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Sodišče prve stopnje je to določbo ZZVZZ v obravnavanem primeru zmotno tolmačilo tako, da je pravica do nadomestila zagotovljena le zavarovancem, ki so bili že na dan prenehanja delovnega razmerja v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu. Predmet presoje v konkretnem sporu je namreč izpodbijana odločba o začasni nezmožnosti za delo in s tem tudi vprašanje vzroka začasne nezmožnosti za delo. Ker je sodišče prve stopnje brez utemeljenega razloga zavrnilo izvedbo dokaza s postavitvijo izvedenca in posledično tudi druge dokazne predloge tožnika za razjasnitev dejanskega stanja glede tega, ali je stanje leve rame posledica poškodbe ali bolezni, je s tem zagrešilo kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.
Zato
je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadev vrnilo sodišču prve
Sodišče prve stopnje je pravilno zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 8. 2014 do 5. 6. 2015, ker je bila za ta del obdobja že priznana začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni v predsodnem postopku. Zato v tem delu ni izkazan pravni interes za ugotovitveno tožbo v smislu 181. člena ZPP.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 85. URS člen 50, 50/2, 51, 51/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 132, 135. OZ člen 299. ZUP člen 113.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja - ustavna odločba
Tožnica je od tožene stranke uveljavljala povrnitev stroškov zdravljenja za porod v tujini. Toženka je povrnitvi stroškov nasprotovala, ker je šlo v tožničinem primeru za načrtovano zdravljenje v tujini ter tako niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato, ker zdravstvenih storitev v tujini tožnica ne more uveljavljati mimo 127. do 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki podrobneje urejajo zdravljenje v tujini. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, kot so urejene v X. poglavju Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (135. člen, 127. do 133. člena), avtonomno urejajo pravico do zdravstvenih storitev v tujini, v primerih, ko zavarovana oseba dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini, če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira in če se za stalno naseli v tujini. Te določbe torej mimo 23. člena ZZVZZ, s katerim je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v primeru zdravljenja v tujini, na originalen način urejajo področje, za katero te pristojnosti nimajo in je ta pristojnost prepuščena zakonodajalcu. Zato sodišče prve stopnje teh določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pravilno ni uporabilo in se je pri odločitvi oprlo zgolj na zakonske določbe in določbe Ustave RS. Zato je utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku, s katerim je tožnica uveljavljala odpravo odločb tožene stranke s priznanjem plačila zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini.
ZZVZZ člen 12, 15, 15/1, 15/1-20, 15/1-21, 78, 78/1.
lastnost zavarovanca - zdravstveno zavarovanje - podlaga za zavarovanje
Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožena stranka ugotavljala, v kakšnem statusu zavarovanca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja je bil tožnik v spornem obdobju. Ker tožnik ni bil zavarovanec iz drugega naslova, je pa državljan Republike Slovenije, s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, je tožena stranka njegov status pravilno opredelila kot status po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke ni utemeljen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.
ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4, 263, 263/1, 263/1-1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - pravnomočnost odločitve - zavrženje nove vloge
Tožnik je uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za isto obdobje, kot že pravnomočno končanem socialnem sporu. Toženec je novo vlogo tožnika utemeljeno zavrgel, ker je bila v zvezi z istim dejanskim stanjem in pravno podlago, na katero opira nov zahtevek, že izdana zavrnilna odločba in je o zadevi bilo že pravnomočno odločeno.