TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožbi se ugodi in sodba sodišča prve stopnje spremeni tako, da glasi:

„Odločbi tožene stranke št. ... z dne 20. 1. 2014 in št. ... z dne 1. 10. 2013 se odpravita in zadeva vrne v ponovno upravno odločanje.“

II. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške pritožbe v višini 245,60 EUR v roku 15 dni od prejema sodbe.

Tožnica je bila ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja stara več kot 30 let, zato zadeve ni mogoče presojati po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. Ustavno sodišče RS je ob ustavnosodnih presojah Pravil zdravstvenega zavarovanja že večkrat zavzelo jasno stališče, da sta določitev pogojev za uveljavljanje pravic do zdravstvenega varstva in način izvrševanja pravic glede na 1. odstavek 51. člena ustave izrecno pridržana zakonu. Sistem teh pravic in tudi njihove omejitve lahko ureja le zakon, ne pa podzakonski splošni akt. Veljavna zakonska ureditev pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v ZZVZZ je torej podnormirana, saj bi tudi določitev pogojev in način izvrševanja pravic iz zobozdravstvene dejavnosti, vključno z ortodontskim zdravljenjem, bila lahko le predmet zakonske ureditve.

Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti. To velja tudi glede uporabe 34. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Ena od temeljnih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je tudi plačilo zdravstvenih storitev. Z 2. alinejo 6. točke 1. odstavka 23. člena ZZVZZ je zagotovljeno plačilo za zobnoprotetično zdravljenje odraslih največ do 50 % vrednosti zdravstvene storitve. Določitev konkretnega odstotka vrednosti zdravstvene storitve, ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju, je bila s 3. odstavkom 23. člena ZZVZZ prepuščena tožencu v soglasju z Vlado RS. Čeprav ortodontsko zdravljenje v 6. točki 1. odstavka 23. člena ZZVZZ ni eksplicitno določeno, je to določbo potrebno uporabiti tudi za tovrstno zdravljenje.

Pogoje bi namreč moral urejati zakon. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno

urejeni primer. Pritožbeno sodišče je zato sodbo sodišča prve stopnje spremenilo tako, da je upravni odločbi tožene stranke odpravilo in zadevo vrnilo v ponovno upravno odločanje.