ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 232/1.
začasna nezmožnost za delo - izvedensko mnenje
Iz izvedenskega mnenja, ki mu je sodišče prve stopnje sledilo, izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju zmožna za delo, ki ga je nazadnje opravljala. Tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi poškodbe pri delu (zlom roke) v spornem obdobju je zato neutemeljen.
stroški postopka - vrednost spora - zdravljenje v tujini
Ker je bil v postavljenem zahtevku za priznanje pravice do zdravljenja v tujini postavljen tudi zahtevek za plačilo teh stroškov, je mogoče oceniti vrednost predmeta oziroma denarne dajatve. Zato ne gre za neocenljivo vrednost predmeta, katerega vrednost znaša 3.500,00 EUR, temveč se vrednost predmeta za odmero stroškov postopka določi po višini dajatve.
ZZVZZ člen 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - invalid III. kategorije - zmotna uporaba materialnega prava - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje
Začasna nezmožnost za delo je podana, kadar in dokler je zavarovanec zaradi zdravstvenega stanja začasno nezmožen opravljati svoje delo. Če je pri zavarovancu zaradi trajno omejene delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na ugotovljeno preostalo delovno zmožnost, torej za delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da ga je zmožen opravljati. Tudi v takšnem primeru je lahko v določenem obdobju zavarovančevo zdravstveno stanje takšno, da začasno ni zmožen opravljati niti dela, ki ga je glede na omejeno delovno zmožnost oziroma preostalo delovno zmožnost sicer zmožen opravljati. Ker je pri tožnici ugotovljena III. kategorija invalidnosti, je njeno delovno zmožnost za sporno obdobje potrebno presojati glede na zdravstveno stanje, kot je obstajalo v tem obdobju in hkrati upoštevati preostalo delovno zmožnost, torej upoštevati delo z omejitvami po odločbi ZPIZ o ugotovljeni invalidnosti. Ker dejansko stanje glede tožničine začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ni bilo dovolj razčiščeno, je pritožbo sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-6, 20, 21. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 9, 9/1-4.
lastnost zavarovanca - družinski član - zmotna uporaba materialnega prava - lastništvo zasebnega podjetja - poseg v pravnomočno urejen pravni status - ex nunc
V pravno varovan status je praviloma mogoče posegati le za naprej, za nazaj pa le na podlagi izrecnih zakonskih določb, ki so v skladu z določbami 158. člena Ustave RS. Potrebno je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja oziroma spremembo pravno zavarovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je potrebno upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. V drugem primeru, ko gre le za spremembo podlage istega zavarovanja, pa dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko tožena stranka kot nosilec obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti posega le za naprej. Ker je bila tožnica veljavno vključena v zavarovanje kot družinski član - zakonec, tožena stranka ni imela pravne podlage, da bi za nazaj tožnico vključila v zavarovanje po drugi zavarovalni podlagi, po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, to je iz naslova lastništva zasebnega podjetja. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo odločbi tožene stranke.
začasna nezmožnost za delo - zavrženje tožbe - rok za vložitev tožbe - zamuda roka
Tožnica je vložila tožbo zoper dokončno odločbo tožene stranke po izteku 30-dnevnega roka, določenega v 1. odstavku 72. člena ZDSS-1, zato jo je sodišče prve stopnje pravilno zavrglo kot prepozno (1. odstavek 274. člena ZPP).
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. ZPP člen 8, 11. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - dokazni postopek - dokazna ocena - ekonomičnost postopka
Sodišče prve stopnje je za razjasnitev dejanskega stanja glede tožnikove začasne nezmožnosti za delo pridobilo dopolnilno izvedensko mnenje izvedenskega organa, ki je bil že predhodno postavljen v zvezi z ugotavljanjem invalidnosti. Zaslišanje lečečega psihiatra je tožnik predlagal v pripombah na dopolnilno izvedensko mnenje, sodišče pa je takšnemu predlogu sledilo, ne glede na to, da je že pridobilo dopolnilno izvedensko mnenje in člana izvedenskega organa tudi zaslišalo. Glede na takšno procesno situacijo v konkretnem primeru sodišču ni mogoče očitati kršitve načela ekonomičnosti postopka iz 11. člena ZPP.
ZPP člen 242. Pravilnik o povrnitvi stroškov v pravdnem postopku 12.
začasna nezmožnost za delo - priča - izgubljen zaslužek - nadomestilo plače
Priča ima pravico do povračila izgubljenega zaslužka. Zaposleni ima pravico do povrnitve nadomestila plače za odsotnost z dela, ki ga priči plača delodajalec, ki nato zahteva povrnitev izplačanega nadomestila plače od sodišča. Delodajalec je za pričo izstavil račun za povračilo stroškov njihovega delavca za 2-urno odsotnost z dela, ne da bi predložil tudi podatke o tem, koliko znaša bruto urna postavka plače za pričo in v kakšni višini je bila izplačana. Ker to ni bilo ugotovljeno, je pritožbeno sodišče izpodbijani sklep razveljavilo ter zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v nov postopek, v katerem bo ponovno določilo višino nadomestila plače, do katere je delodajalec upravičen za čas prisotnosti njihovega delavca na sodišču.
ZZVZZ člen 19, 34, 34/2, 34/3. ZPIZ-2 člen 66. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8.
začasna nezmožnost za delo - absolutna bistvena kršitev določb postopka - zavrnitev dokazni predlogov - možnost dokazovanja - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu na podlagi 3. odstavka 34. člena ZZVZZ nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Sodišče prve stopnje je to določbo ZZVZZ v obravnavanem primeru zmotno tolmačilo tako, da je pravica do nadomestila zagotovljena le zavarovancem, ki so bili že na dan prenehanja delovnega razmerja v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu. Predmet presoje v konkretnem sporu je namreč izpodbijana odločba o začasni nezmožnosti za delo in s tem tudi vprašanje vzroka začasne nezmožnosti za delo. Ker je sodišče prve stopnje brez utemeljenega razloga zavrnilo izvedbo dokaza s postavitvijo izvedenca in posledično tudi druge dokazne predloge tožnika za razjasnitev dejanskega stanja glede tega, ali je stanje leve rame posledica poškodbe ali bolezni, je s tem zagrešilo kršitev po 8. točki 2. odstavka 339. člena ZPP.
Zato
je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in izpodbijano sodbo razveljavilo ter zadev vrnilo sodišču prve
Sodišče prve stopnje je pravilno zavrglo tožbo v delu, v katerem je tožnik uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 8. 2014 do 5. 6. 2015, ker je bila za ta del obdobja že priznana začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni v predsodnem postopku. Zato v tem delu ni izkazan pravni interes za ugotovitveno tožbo v smislu 181. člena ZPP.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 85. URS člen 50, 50/2, 51, 51/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 129, 132, 135. OZ člen 299. ZUP člen 113.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja - ustavna odločba
Tožnica je od tožene stranke uveljavljala povrnitev stroškov zdravljenja za porod v tujini. Toženka je povrnitvi stroškov nasprotovala, ker je šlo v tožničinem primeru za načrtovano zdravljenje v tujini ter tako niso izpolnjeni pogoji iz 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in zato, ker zdravstvenih storitev v tujini tožnica ne more uveljavljati mimo 127. do 133. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki podrobneje urejajo zdravljenje v tujini. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da pravice do zdravstvenih storitev med potovanjem in bivanjem v tujini, kot so urejene v X. poglavju Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (135. člen, 127. do 133. člena), avtonomno urejajo pravico do zdravstvenih storitev v tujini, v primerih, ko zavarovana oseba dela v tujini, med službenim ali zasebnim potovanjem v tujini, če je na strokovnem izpopolnjevanju v tujini ali tam študira in če se za stalno naseli v tujini. Te določbe torej mimo 23. člena ZZVZZ, s katerim je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v primeru zdravljenja v tujini, na originalen način urejajo področje, za katero te pristojnosti nimajo in je ta pristojnost prepuščena zakonodajalcu. Zato sodišče prve stopnje teh določb Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja pravilno ni uporabilo in se je pri odločitvi oprlo zgolj na zakonske določbe in določbe Ustave RS. Zato je utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku, s katerim je tožnica uveljavljala odpravo odločb tožene stranke s priznanjem plačila zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini.
ZZVZZ člen 12, 15, 15/1, 15/1-20, 15/1-21, 78, 78/1.
lastnost zavarovanca - zdravstveno zavarovanje - podlaga za zavarovanje
Tožnik v spornem obdobju ni imel urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožena stranka ugotavljala, v kakšnem statusu zavarovanca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja je bil tožnik v spornem obdobju. Ker tožnik ni bil zavarovanec iz drugega naslova, je pa državljan Republike Slovenije, s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, je tožena stranka njegov status pravilno opredelila kot status po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke ni utemeljen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.
ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4, 263, 263/1, 263/1-1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - pravnomočnost odločitve - zavrženje nove vloge
Tožnik je uveljavljal ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za isto obdobje, kot že pravnomočno končanem socialnem sporu. Toženec je novo vlogo tožnika utemeljeno zavrgel, ker je bila v zvezi z istim dejanskim stanjem in pravno podlago, na katero opira nov zahtevek, že izdana zavrnilna odločba in je o zadevi bilo že pravnomočno odločeno.
ZPP člen 108. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje - realizacija priznane pravice - ponovni predlog
Tožnik pravice do zdraviliškega zdravljenja, priznane z odločbo tožene stranke, ni mogel uresničiti iz objektivnih razlogov, ker je bilo po operativnem posegu rektuma zaradi karcinoma uvedeno nadaljnje postoperativno zdravljenje s kemoterapijo. Kljub temu, da mu je bila formalno priznana pravica do zdraviliškega zdravljenja v mesecu avgustu 2013, do njene realizacije ni prišlo. To pomeni, da v predsodnem postopku ponovnega predloga tožnikovega osebnega zdravnika za odobritev zdraviliškega zdravljenja ni bilo dopustno reševati ob uporabi 3. odstavka 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ta sicer določa, da lahko zavarovanec zaradi iste bolezni zdraviliško zdravljenje uveljavlja največ enkrat na dve leti, vendar je ponovno priznanje pravice dopustno izključiti le, če je bila prvotno priznana pravica dejansko realizirana. V kolikor ni bila, četudi je bila formalno priznana, ne more iti za dejanski stan po 3. odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zato je sodišče prve stopnje izpodbijani zavrnilni odločbi utemeljeno odpravilo in tožniku priznalo pravico do 14 - dnevnega zdravljenja v naravnem zdravilišču na stacionarni način.
SOCIALNO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS0015157
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 259, 259/3, 190, 190/1, 254. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 25, 25-6, 26. URS člen 15, 15/2, 15/3, 50, 51.
povračilo stroškov terapij - stroški prevoza - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - zmotna uporaba materialnega prava - prosti preudarek
Zakonita zastopnica tožnice je v tem socialnem sporu uveljavljala povrnitev stroškov intenzivne therasuit terapije, ki je bila opravljena v zasebni nevrofizioterapevtski ambulanti in s tem povezanih potnih stroškov. Sodišče prve stopnje je štelo, da tožnici pripada pravica do zdravljenja oziroma rehabilitacije, vendar pa te pravice ni uveljavljala skladno z določbami Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zavrnilo. Takšna odločitev sodišča prve stopnje je zmotna. V takem primeru tretji odstavek 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja toženi stranki daje pooblastilo, da po prostem preudarku odloči, ali obstajajo pogoji za povrnitev stroškov, kot jih je uveljavljala zakonita zastopnica tožnice. Sodišče prve stopnje je prevelik poudarek dalo ugotavljanju izjemnosti zdravstvenega stanja tožnice v primerjavi z drugimi zavarovanci. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja sicer govorijo o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice, mu lahko tožena stranka, izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej, torej ugotavljati konkretno dejansko stanje ter nato glede na tako ugotovitev sprejeti odločitev, ali se lahko izjemoma odobri povračilo sredstev. V sporni zadevi ni bilo ustrezno razčiščeno, ali je bila tožnica deležna ustrezne ter zadostne nevrofizioterapije glede na njeno zdravstveno stanje. Prav tako dejstvo, da ta vrsta terapije (therasuit terapije) še ni uradno verificirana, ne pomeni, da tožnica zgolj zaradi tega ni upravičena do povračila stroškov. Bistveno je namreč, ali gre v tem primeru zgolj za alternativno tehniko oziroma terapijo v smislu 6. točke 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ali pa gre za terapijo, ki sicer v Sloveniji še ni uradno verificirana, se pa ta vrsta terapije uporablja v drugih državah oziroma je drugje že verificirana in ali je ta terapija v primeru tožnice prispevala k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma preprečevanju njenega poslabšanja, kar je tudi namen ostalih tehnik oziroma nevrofizioterapevtskih obravnav. Ker je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZUJF člen 90, 227.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - ugotavljanje začasne nezmožnosti za nazaj
Tožničin osebni zdravnik je predlog za odobritev bolniškega staleža od 28. 5. 2013 dalje podal dne 22. 8. 2014, to je po uveljavitvi ZUJF, zato v tožničinem primeru ne pride v poštev uporaba 227. člena ZUJF, ki omogoča tistim zavarovancem, pri katerih se je postopek za uveljavljanje pravic začel pred njegovo uveljavitvijo, torej pred 31. 5. 2012, da se dokončna po dosedanjih predpisih. Za tožnico, ki ni izpodbijala ugotovitve toženca glede njenega statusa in sicer, da od 28. 5. 2013 ni bila več prijavljena kot prejemnik denarnega nadomestila pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje, to pomeni, da je skladno z 90. členom ZUJF zanjo kot brezposelno osebo pravica do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo ukinjena in posledično ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo ni utemeljeno. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb toženca in za ugotovitev, da je bila začasno nezmožna za delo od 29. 5. 2013 do 7. 5. 2015, ni utemeljen, kot je pravilno ugotovilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.
ZOdvT člen 25, 25/1, 25/2, 25/3. OZ člen 299, 299/1, 299/2.
pravica do zdravljenja v tujini - stroški postopka - zmotna uporaba materialnega prava - vrednost spora - zakonske zamudne obresti
Sodišče prve stopnje je zmotno presodilo, da v konkretnem socialnem sporu ni mogoče oceniti vrednosti spornega predmeta. V tretjem odstavku 25. člena ZOdvT je določeno, da se v primeru, če se zahtevek stranke nanaša na ocenjeno denarno dajatev ali na upravni akt v zvezi z denarno dajatvijo, vrednost predmeta določi po višini dajatve. Ker je v postavljenem zahtevku za priznanje pravice do zdravljenja v tujini že v tožbi postavljen zahtevek tudi na plačilo stroškov zdravljenja v tujini, je v konkretni zadevi mogoče oceniti vrednost predmeta oziroma denarne dajatve. Zato je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in sodbo sodišča prve stopnje spremenilo v IV. točki izreka glede priznanja stroškov postopka in zvišalo stroške postopka, ki jih je tožena stranka dolžna povrniti tožniku.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZPP člen 254, 254/3.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - bolezen - vzrok
Sodišče prve stopnje je pravilno ugotovilo, da dogodek z dne 21. 11. 2011 (poškodba v prometni nezgodi) pri tožniku ni pustil takšnih posledic, ki bi zahtevale več kot 11 mesecev za saniranje posledice poškodb, pridobljenih v prometni nezgodi, saj je šlo za lahko poškodbo, pri kateri je bil ugotovljen izvin oziroma nateg mišic, to je sprememba stanja mišičnega tkiva in ne poškodbe na skeletu. Zato je tožnik v spornem obdobjeu ob takem zdravstvenem stanju lahko opravljal svoje delo. Tožbeni zahtevek za ugotovitev, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo tudi v spornem obdobju, ni utemeljen, kot je pravilno presodilo sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi.
Sodišče prve stopnje je pravilno presodilo, da gre v konkretni zadevi za zelo zahtevno izvedensko mnenje v skladu s 3. točko 51. člena Pravilnika o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih. Naloga je od izvedenca zahtevala poglobljen študij, izvedensko mnenje se je nanašalo na daljše časovno obdobje, pregled in oceno številnih izvidov (v izvedenskem mnenju jih je navedenih za več kot štiri strani), gre za rentgenske in ultrazvočne posnetke, posnetke z računalniškim tomografom, posnetke z magnetnoresonančno tomografijo ter uporabo strokovne literature v tujem jeziku. Zato so pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje sodnemu izvedencu neutemeljeno priznalo nagrado za izdelavo zelo zahtevnega izvedenskega mnenja, neutemeljene.
začasna nezmožnost za delo - rok za vložitev tožbe - zamuda roka - zavrženje tožbe
Tožnica je tožbo zoper dokončno odločbo tožene stranke vložila po preteku 30 dnevnega roka za vložitev tožbe, zato je ta prepozna. V skladu z 274. členom ZPP izda predsednik senata po predhodnem preizkusu tožbe sklep, s katerim se tožba zavrže, če ugotovi, med drugim, da je bila tožba vložena prepozno. Ker tožbe ni zavrglo že sodišče prve stopnje, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo in razveljavilo odločitev sodišča prve stopnje glede odprave odločbe tožene stranke v delu, v katerem je odločeno, da je tožnica od določenega datuma dalje zmožna za delo in ugotovitev sodišča prve stopnje, da je bila tožnica v spornem obdobju nezmožna za delo ter v tem obsegu tožbo zavrglo.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - invalid III. kategorije invalidnosti
Pri tožniku je bila ugotovljena preostala delovna zmožnost in je bil tožnik razvrščen v III. kategorijo invalidnosti s pravico do dela na delovnem mestu, na katero je razporejen, to je direktor, s krajšim delovnim časom 4 ure dnevno od 10. 12. 2012 dalje. Ob ugotavljanju delazmožnosti je bila v celoti upoštevana tudi narava dela, ki ga zavarovanec opravlja (psihično naporno delo). Prvostopenjsko sodišče je pravilno zaključilo, da običajno zdravljenje povišanega krvnega tlaka lahko traja celo življenje in sama medikamentozna terapija, ob odsotnosti drugih težav, ni razlog za bolniški stalež. Zato tožbeni zahtevek za odpravo odločb tožene stranke z ugotovitvijo, da je tožnik nezmožen za delo od 26. 6. 2013 dalje, ni utemeljen.