TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Pritožbeni stroški so nadaljnji stroški postopka.

Zakonita zastopnica tožnice je v tem socialnem sporu uveljavljala povrnitev stroškov intenzivne therasuit terapije, ki je bila opravljena v zasebni nevrofizioterapevtski ambulanti in s tem povezanih potnih stroškov. Sodišče prve stopnje je štelo, da tožnici pripada pravica do zdravljenja oziroma rehabilitacije, vendar pa te pravice ni uveljavljala skladno z določbami Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato je tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zavrnilo. Takšna odločitev sodišča prve stopnje je zmotna. V takem primeru tretji odstavek 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja toženi stranki daje pooblastilo, da po prostem preudarku odloči, ali obstajajo pogoji za povrnitev stroškov, kot jih je uveljavljala zakonita zastopnica tožnice. Sodišče prve stopnje je prevelik poudarek dalo ugotavljanju izjemnosti zdravstvenega stanja tožnice v primerjavi z drugimi zavarovanci. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja sicer govorijo o izjemni odobritvi, kar pomeni, da le v primeru, če nekdo ni upravičen do pravice, mu lahko tožena stranka, izjemoma odobri povračilo določenih izdatkov, ki jih je imel za zdravstvene storitve. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej, torej ugotavljati konkretno dejansko stanje ter nato glede na tako ugotovitev sprejeti odločitev, ali se lahko izjemoma odobri povračilo sredstev. V sporni zadevi ni bilo ustrezno razčiščeno, ali je bila tožnica deležna ustrezne ter zadostne nevrofizioterapije glede na njeno zdravstveno stanje. Prav tako dejstvo, da ta vrsta terapije (therasuit terapije) še ni uradno verificirana, ne pomeni, da tožnica zgolj zaradi tega ni upravičena do povračila stroškov. Bistveno je namreč, ali gre v tem primeru zgolj za alternativno tehniko oziroma terapijo v smislu 6. točke 25. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ali pa gre za terapijo, ki sicer v Sloveniji še ni uradno verificirana, se pa ta vrsta terapije uporablja v drugih državah oziroma je drugje že verificirana in ali je ta terapija v primeru tožnice prispevala k izboljšanju zdravstvenega stanja oziroma preprečevanju njenega poslabšanja, kar je tudi namen ostalih tehnik oziroma nevrofizioterapevtskih obravnav. Ker je ostalo dejansko stanje nepopolno ugotovljeno, je pritožbeno sodišče pritožbi ugodilo, izpodbijano sodbo razveljavilo in zadevo vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.