ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI SPOR - UPRAVNI POSTOPEK
VS4001261
ZZavar člen 73, 73/4-3, 76.ZZVZZ člen 62, 62/2-6. ZUS člen 27, 27/3.ZUP člen 237, 237/2-7.
zdravstveno zavarovanje - pogoji za odvzem dovoljenja za opravljanje dejavnosti - hujša kršitev pravil aktuarske stroke - potrditev povišanja premije - nevestno in nestrokovno delo - pogojni odvzem dovoljenja - opredelitev do dokaznega predloga stranke
ZZavar ne pove, kdaj gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Hujša kršitev predstavlja nedoločen pravni pojem. Zato mora tožena stranka v vsakem primeru posebej in glede na konkretne okoliščine primera presoditi, ali gre za takšno kršitev ter to tudi utemeljiti.
Tožena stranka ni utemeljila, zakaj so kršitve pravil aktuarske stroke hujše, kar je pogoj za izrek ukrepa po 3. točki četrtega odstavka 73. člena ZZavar. V zvezi s tem se je zadovoljila z apodiktično trditvijo, da nevestno in nestrokovno delo imenovane pooblaščene aktuarke Zdravstvene zavarovalnice predstavlja hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Iz takšne utemeljitve bi izhajalo, da je vsako nevestno in nestrokovno delo aktuarja že tudi hujša kršitev pravil aktuarske stroke. Takšna razlaga pa v celoti izvotli pomen kvalifikatorne okoliščine kršitve. ZZavar namreč za izrek ukrepa, ki ga je izbrala tožena stranka, zahteva, da gre za hujšo kršitev pravil aktuarske stroke. Ta nedoločeni pravni pojem pa je zaradi tako splošne obrazložitve ostal nedoločen tudi v obravnavanem postopku. Tožena stranka bi namreč morala opredeliti, kakšne značilnosti mora imeti kršitev, da lahko govorimo o tem, da je hujša, in tudi utemeljiti, da ugotovljena kršitev te značilnosti izpolnjuje.
ZZVZZ člen 23, 23/2, 23/2-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 4, 4/2, 135, 224 - 226.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov
Če zavarovana oseba na svojo zahtevo uveljavlja zdravstvene storitve drugače, kot je določeno v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, ima zavod pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v teh Pravilih.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 91, 259, 259/3.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka - inzulinska črpalka
Ob ugotovitvah zdravnikov specialistov, da tožnica potrebuje zdravljenje z inzulinsko črpalko zaradi urejanja pogoste hipoglikemije in predvsem tudi zaradi načrtovane nosečnosti, med katero je ureditev stanja sladkorne bolezni potrebna, se je sodišče utemeljeno oprlo na določbo 263. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, da lahko tožena stranka izjemoma odobri zavarovani osebi medicinsko tehnični pripomoček ali zdravilo, do katerega pravica sicer ni neposredno navedena v pravilih.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - denarno nadomestilo - delo s skrajšanim delovnim časom
Tožnica je pričela delati s skrajšanim delovnim časom 5.5.2003. Do takrat je njena delovna obveznost, kljub odločbi ZPIZ o ugotovljeni invalidnosti, znašala še poln delovni čas, in bi ji moral delodajalec tudi plačevati polno plačo, če ne bi imela od tožene stranke (Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije) priznane začasne nezmožnosti za delo (od 24.2.2003 do 30.4.2003) in s tem pravice do denarnega nadomestila. Ob taki ugotovitvi, da bi tožnica bila upravičena do polne plače, je v primeru zadržanosti od dela zaradi bolezni upravičena tudi do polnega denarnega nadomestila. Dejstvo, da je dobila dokončno priznane pravice iz invalidskega zavarovanja nekaj prej, kot je pričela delati s skrajšanim delovnim časom, ob ugotovitvi, da je lahko realizirala pravice iz invalidskega zavarovanja šele, ko je dejansko pričela z delom s krajšim delovnim časom, na njeno pravico do polnega denarnega nadomestila zaradi zadržanosti od dela zaradi bolezni ne vpliva.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - mnenje zdravniške komisije
V izreku odločbe Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije ni naveden vzrok odsotnosti (poškodba pri delu ali bolezen), da pa ne gre za odsotnost zaradi posledic poškodbe pri delu, jasno izhaja iz obrazložitve. Sodišče prve stopnje je presojalo odločitev tožene stranke po vsebini in ker je - ob upoštevanju strokovnih mnenj sodnega izvedenca - ugotovilo, da je vzrok tožnikove odsotnosti bolezen, je izpodbijano odločbo zavoda tudi v izreku spremenilo.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - procesna predpostavka
Predmet presoje je bila zakonitost izpodbijanih odločb o trajanju tožnikove nezmožnosti za delo zaradi poškodbe kolena. Tožnik bi moral nezmožnost za delo zaradi drugih diagnoz oziroma zaradi kasneje poslabšanega zdravstvenega stanja v zvezi s poškodovanim kolenom najprej uveljavljati pred izbranim zdravnikom in drugimi organi tožene stranke. Ker tega ni storil, kasnejše, morebiti spremenjeno zdravstveno stanje, ni moglo biti predmet tega spora.
ZZVZZ člen 29, 31, 81, 82.ZPP člen 339, 339/1, 370, 370/1, 370/1-2.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - mnenje zdravniške komisije - bistvena kršitev določb postopka - preizkus pritožbenih navedb
Sodišče druge stopnje je v izpodbijani sodbi natančno obrazložilo, zakaj je v določenem obdobju lahko ugotovilo bolniški stalež kot posledico poškodbe pri delu oziroma bolezni, prav tako pa je povedalo, da so medicinski izvidi objektivizirani in zadostna podlaga za odločitev. Revizija zato neutemeljeno uveljavlja bistveno kršitev določb postopka, ki naj bi bila v tem, da sodišče druge stopnje ni zavzelo stališča do pritožbenih navedb v zvezi z razlogom za nastanek bolniškega staleža in glede "mnenj komisije".
ZZVZZ v 15. členu jasno določa, kdo je zavarovanec v sistemu zdravstvenega zavarovanja. S Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije predpisal samo načine in možnosti prijave v zavarovanje, ni pa posegal v priznanje samih pravic oziroma vprašanje, od kdaj je nekdo zavarovanec, saj je to od takrat, ko oseba začne z dejavnostjo, na podlagi katere obvezno postane zavarovanec.
Ker je bila ugotovljena tožnikova delazmožnost v okviru sicer omejene delazmožnosti, zaradi katere je bil uvrščen v II. kategorijo invalidnosti, v spornih dneh tožnik ni bil upravičen do bolniškega staleža.
ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - UPRAVNI SPOR
VS40941
ZZVZZ-I člen 2. ZZVZZ-H člen 13, 14.ZZVZZ člen 14, 14/2.ZZavar člen 53, 53/2.
zavarovalni nadzor - družba za vzajemno zavarovanje - organiziranost skupščine družbe za vzajemno zavarovanje
Tožeča stranka je resda uskladila statut z določbami ZZVZZ-H (glej 13. in 14. člen ZZVZZ-H), toda organiziranost skupščine kot skupščine zastopnikov je ostala do izteka njihovega mandata, to je do dne 15.4.2007. V času nastopa veljavnosti ZZVZZ-I je imela (statutarno in de facto) skupščino organizirano kot skupščino zastopnikov, zaradi česar se določba 2. člena ZZVZZ-I nanjo neposredno nanaša. Ugotovitev tožene stranke o kršitvi določbe 2. člena ZZVZZ-I je tako pravilna.
ZZVZZ člen 23, 26. Začasni pravilnik o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zobnoprotetičnih in drugih pripomočkov (tehničnih pripomočkov) člen 13, 28, 29.
povračilo stroškov - standardna vrednost pripomočka - invalidski voziček
V skladu s 28. členom Začasnega pravilnika o pravicah do ortopedskih, ortotičnih, očesnih, slušnih, zoboprotetičnih in drugih pripomočkov lahko zavod za posamezne pripomočke določi njihovo standardno vrednost. Za invalidske vozičke je bila standardna cena s strani tožene stranke sicer določena, vendar tožena stranka tega ni niti izrecno zatrjevala niti ni predlagala izvedbe nobenega dokaza, iz katerega bi bilo razvidno, da je ta standardna vrednost nižja od vrednosti, ki jo je za nabavljeni voziček plačal tožnik. Sodišče je zato kot vrednost nabavljenega invalidskega pripomočka lahko upoštevalo tisto vrednost, ki jo je tožnik dokazoval s plačanim računom.
ZZVZZ člen 60.ZPSV člen 15, 15/2. ZDoh člen 117, 117/1, 118, 118/1, 118/2. ZPD. ZDDV člen 79, 79/1. ZUP (1986) člen 66, 66/3, 66/4, 245, 245/2. ZUS člen 67, 67/2, 72, 72/5, 73.
odpis prometnega davka, davka od dohodkov od dejavnosti, prispevkov za pokojninsko in invalidsko zavarovanje in prispevkov za zdravstveno zavarovanje - stvarna pristojnost - zakonska podlaga - izpolnjevanje pogojev
O odpisu prispevka za zdravstveno zavarovanje je pristojen odločati Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. ZPD ni imel določb o odpisu prometnega davka, zato za odobritev odpisa prometnega davka ni pravne podlage. Za odpis davka od dohodka iz dejavnosti in prispevkov za pokojninsko in invalidsko zavarovanje pa morajo biti izpolnjeni predpisani pogoji.
Ker pritožniku ni šlo za nadaljevano bolnišnično zdravljenje in zdraviliško zdravljenje ne bi privedlo do bistvenega izboljšanja njegovega zdravstvenega stanja za daljši čas, niti ne bi preprečilo napredovanja bolezni in slabšanja zdravstvenega stanja ter upoštevaje tožnikovo invalidnost I. kategorije, niso bili podani pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZUS člen 13, 13/2.ZZVZZ člen 13, 81, 81/2-1. ZDSS člen 5, 5/2-1.
spor o pristojnosti - začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni
Pravica do nadomestila plače iz 13. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) je odvisna od pravno pomembnega dejstva, ali je bil zavarovanec začasno nezmožen za delo zaradi bolezni ter koliko časa. Od tega istega dejstva je odvisna tudi odločitev o delavčevi pravici do odsotnosti z dela oz. pravici do nadomestila plače. Že s tem, ko je odločeno o začasni nezmožnosti za delo iz bolezenskih razlogov, je posredno odločeno tudi o pravici do nadomestila plače. Ker je socialno sodišče pristojno za odločanje o navedeni pravici iz zdravstvenega zavarovanja, je zato prav, da je pristojno tudi za odločanje v zvezi z začasno nezmožnostjo za delo zaradi bolezni.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 132.
plačilo stroškov zdravljenja v tujini
V obravnavani zadevi gre za materialno pravno vprašanje, ali je bilo treba pri sojenju uporabiti določbo prvega ali drugega odstavka 132. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Pri tem je odločilnega pomena, ali je bila v spornem obdobju sklenjena bilateralna pogodba med Švico in Slovenijo ali ne. Taka pogodba ni bila sklenjena, kar mora biti sodišču znano, to pa pomeni samo možno uporabo drugega odstavka 132. člena pravil. Sodišče bi zato moralo ugotoviti, kje se prične nujno zdravljenje, saj mora do takrat tožnik sam nositi stroške tudi morebitnih zdravniških storitev, če niso v zvezi z nujnim zdravljenjem glede na to, da se je brez ustreznega predhodnega postopka pri toženi stranki koristil nekatere zdravstvene storitve v tujini. Ugotoviti pa bi tudi moralo, kaj pomeni "ustrezen delež povprečne cene teh storitev v Sloveniji", saj je glede na pravila, tožena stranka dolžna v primerih nujne zdravstvene storitve pokriti samo takšen del stroškov zdravljenja v tujini. Pri tem se bi moralo ravnati po pravilih o trditvenem in dokaznem bremenu strank, saj bi glede na to, da je tožnik predložil račune za svoje zdravljenje, morala v skladu z določbami ZPP, višino povprečne cene zdravstvenih storitev zatrjevati in dokazovati tožena stranka.
družba za vzajemno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - povečanje premij - sestava skupščine - načelo medgeneracijske vzajemnosti - odločba Agencije za zavarovalni nadzor o odpravi kršitve - začasna odredba - pravni interes za izdajo začasne odredbe
Družba za vzajemno zavarovanje je urejena predvsem z določbami ZZavar, podredno (smiselno) tudi z določbami Zakona o gospodarskih družbah (ZGD). Skupščina družbe je najvišji organ, v katerem člani družbe uresničujejo svoje pravice, in tudi organ odločanja.
ZZavar, za razliko od na primer ZZVZZ ter Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-1), ni sam določil sestave (in strukture) skupščine niti ni določil sistema volitev oziroma imenovanja predstavnikov posameznih interesov, ampak je to prepustil družbi za vzajemno zavarovanje. Tako je lahko tožeča stranka s statutom (v okviru zakonske avtonomije) določila, da skupščino družbe ne sestavljajo vsi člani, ampak zastopniki članov. Posledično je lahko določila sestavo skupščine in postopek razdelitve zastopnikov članov oziroma "delitveni ključ". S tem je zagotovila enakopravno udeležbo pri odločanju in da lahko uživalci pravic v celoti uveljavijo svoje interese v družbi za vzajemno zavarovanje. Član družbe za vzajemno zavarovanje je namreč do družbe v dvojnem razmerju: v članskem, ki ga ureja statut kot korporacijski akt, in v zavarovalnem, ki ga ureja zavarovalna pogodba.
Ker je tožeča stranka predložila poročilo o odpravi kršitve, bi morala AZN izdati odločbo, s katero bi ugotovila, da je kršitev, ugotovljena z odredbo, odpravljena. Če bi namreč ugotovila, da je poročilo nepopolno oziroma da iz poročila in priloženih dokazov ne izhaja, da je ugotovljena kršitev odpravljena, bi ji morala z odredbo naložiti dopolnitev poročila in ji določiti roka za dopolnitev. Ker pa AZN omenjene odločbe niti omenjene odredbe ni izdala v roku 30 dni po prejemu poročila, se šteje, da je bila kršitev odpravljena.
Ob upoštevanju enajstega odstavka 14. člena ZZavar, ki določa, da dopolnilna zdravstvena zavarovanja predstavljajo javni interes, je z zakonom skladno le takšno zavarovanje, ki ob pričakovanem povečanju rizika zaradi starosti ne pomeni tudi hkratnega povečanja premij.
Tožeča stranka zaradi odločitve o tožbi nima več pravnega interesa za izdajo začasne odredbe.
ZZavar člen 68, 72, 113, 272, 272/1, 272/2, 273, 282, 283, 287.ZZVZZ člen 23, 62, 62/1-2, 62/3-3.
zdravstveno zavarovanje - sodno varstvo po ZZavar - načelo kontradiktornosti - posamično in skupinsko dopolnilno zdravstveno zavarovanje - sprememba zavarovalnih vrst - oblikovanje rezervacij za starost - enakost obravnavanja zavarovancev - zavarovalne skupine
Glede na določbo prvega odstavka 272. člena ZZavar je tožena stranka (lahko) odločila brez naroka. Zato v postopku na prvi stopnji ni bilo mogoče kontradiktorno obravnavati vseh spornih vprašanj: za določene pomanjkljivosti v svojih vlogah oziroma za pomisleke tožene stranke - predvsem za pomisleke strokovne in pravne narave - je tožeča stranka lahko izvedela šele iz odločbe. Ker je bila ta - sicer v skladu z ZUP - izdana brez naroka, predviden pa je tudi le enostopenjski upravni postopek (drugi odstavek 273. člena ZZavar), se pred toženo stranko postavljajo strožje zahteve, kar zadeva izčrpnost obrazložitve.
Kolikor je glede posameznih nepravilnosti ostala v izpodbijani odločbi dolžna določene odgovore, ker si določenih pravnih vprašanj sama ni zastavila oziroma glede svojih strokovnih stališč ni imela pomislekov, kakršne je pozneje izrazila tožeča stranka, bi morala na takšne tožbene pomisleke oziroma vprašanja tožeče stranke odgovoriti v odgovoru na tožbo, tako da bi sodišče lahko pretehtalo argumente obeh strank na kontradiktoren način - posebej zato, ker zakon v tem postopku izrečno izključuje tudi možnost obravnave v postopku sodnega varstva (287. člen ZZavar). Sodišče, ki presoja samo zakonitost, ne pa tudi morebitne (ne)primernosti odločitve, ne more dodajati javnopravno relevantnih utemeljitev k prepričljivosti odločitve. Tako ima tožena stranka na eni strani postopkovno ugodnejši položaj, saj ima možnost, da določene pravne argumente dodaja k obrazložitvi tudi še v odgovoru na tožbo, na drugi strani pa se pred njo postavljajo strožje zahteve, saj bo potem, ko (če) te možnosti ni izkoristila, sodišče prej prišlo do sklepa, da ima izpodbijana odločitev pomanjkljivosti v obrazložitvi.
Obrazložitev izpodbijane odločbe je tako pomanjkljiva, da ni mogoče zanesljivo ugotoviti razlogov, zakaj v tem delu ni bilo ugodeno zahtevi tožeče stranke. To pa predstavlja kršitev določbe 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, ki določa, da mora obrazložitev odločbe vsebovati med drugim tudi razloge, zaradi katerih ni bilo ugodeno kakšnemu zahtevku strank. To pa je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost izpodbijane odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).
Tretja alineja tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ zahteva, da mora zavarovalnica oblikovati zavarovalno tehnične rezervacije za starost, s katerimi zagotavlja zavarovancem zdravstveno in socialno varnost za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina odškodnine višja od povprečno pričakovanih. Te določbe ni mogoče razumeti tako, da bi zavarovalnica sama po lastni presoji postavila starostno mejo, od katere bo štela, da se začenja življenjsko obdobje, ko so tveganja večja od pričakovanih, ampak je treba šteti, da je treba pri zdravstvenih zavarovanjih, sklenjenih za nedoločen čas, takšne rezervacije oblikovati ves čas trajanja zavarovanja.
Zahteve po enakem obravnavanju vseh zavarovanih oseb ni mogoče razlagati mehanično, na način, da bi bili vsi subjekti zavarovanja deležni enakih pravic in bi jih bremenile enake obveznosti, ne glede na morebitne dejanske razlike v okoliščinah oziroma lastnostih, ki so lahko podlaga za določitev obsega teh pravic oziroma obveznosti.
Katere so te okoliščine oziroma lastnosti, pa lahko določi ponudnik zavarovalne storitve, če le okoliščine, ki jih izbere za temelj razlikovanja, niso določene arbitrarno, brez notranje povezave s predmetom urejanja. Tožena stranka ni izkazala, da bi bilo skupinsko zavarovanje samo po sebi v nasprotju s kakšno zakonsko zahtevo. Če je tožnica smela oblikovati zavarovalno ponudbo tudi glede na združevanje zavarovancev v skupine, je lahko kot kriterij za določitev pravic pripadnikom takšnih skupin določila tudi okoliščine, ki so vezane na skupino, ne pa nujno samo na lastnosti posameznega pripadnika takšne skupine. Zahtevi za enako obravnavanje je v takšnem primeru zadoščeno že, če veljajo enaka pravila za vse člane skupine, ni pa treba, da bi za vse zavarovance veljale enake pravice oziroma obveznosti tudi ne glede na to, ali se vključijo v zavarovanje posamič ali kot člani (prostovoljno oblikovane) skupine.
nadzor nad izvajanjem zdravstvenih storitev - spor o pristojnosti
Končni zapis o nadzoru nad izvrševanjem programa zdravstvenih storitev, s katerim je Zavod za zdravstveno zavarovanje odločil o pripombah in ugovorih nadzorovanega pogodbenega partnerja zoper zapisnik o ugotovitvah pri opravljenem nadzoru, je dokončni posamični akt, ki ga je izdala tožena stranka kot nosilec javnega pooblastila. Za odločanje o tožbi zoper končni zapis je stvarno pristojno Upravno sodišče.
Revizijsko sodišče je pri odločanju vezano na ugotovljeno dejansko stanje, kot ga je ugotovilo nižje sodišče, saj revizija ni dovoljena zaradi zmotne ali nepopolne ugotovitve dejanskega stanja (370. člen ZPP). Revizijsko sodišče zato ne more upoštevati revizijskih navedb tožeče stranke, saj se vse navedbe vežejo samo na ugotovljeno dejansko stanje. Vprašanje, ki naj bi ostalo sporno, ali je tožnica ob ugotovitvi, da je bila v spornem obdobju od 23.11.1998 do 31.12.1998 začasno popolnoma nezmožna za delo, ali je bila v tem času zmožna za delo v skrajšanem delovnem času, ki je ne glede na to, da je o njem meritorno v upravnem postopku odločala tožena stranka in nato tudi sodišče, že samo po sebi dejansko vprašanje in podlaga za uveljavljanje pravic v zdravstvenem zavarovanju ali v delovnem razmerju, ni moglo biti obravnavano kot vprašanje uporabe materialnega prava in zato tudi ni možna ugotovitev, da je z odločitvijo sodišča prišlo do zmotne uporabe materialnega prava.
Po določbi 2. točke prvega odstavka 5. člena ZDSS je socialno sodišče pristojno odločati v socialnih sporih iz zdravstvenega zavarovanja, če gre za spor o pravici do in iz zdravstvenega zavarovanja, v sporih v zvezi s prostovoljnim zavarovanjem in v sporih v zvezi s plačevanjem prispevkov za zdravstveno zavarovanje, to je v sporih, do katerih pride pri uporabi določb zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju oziroma pri priznavanju pravic iz njega. Tožeča stranka s tožbo uveljavlja plačilo premij iz prostovoljnega zavarovanja, kar pomeni, da gre za spor v zvezi s prostovoljnim zavarovanjem. Glede na zakonske določbe gre zato za socialni spor v smislu določb druge točke prvega odstavka 5. člena ZDSS. Ker je socialno sodišče pristojno za odločanje v sporih, za katere je tako izrecno določeno v ZDSS, je socialno sodišče pristojno za odločanje v spornem primeru.