TFL Vsebine / Odločbe Vrhovnega sodišča

1. Tožbi se delno ugodi, izpodbijana odločba se v delu, ki se nanaša na zahtevo za posamično dopolnilno zdravstveno zavarovanje za dogovorjeno zavarovalno dobo (5, 10 in 20 let)

odpravi in se zadeva v tem delu vrne toženi stranki v nov postopek.

2. V preostalem delu, to je glede zahteve za skupinsko dopolnilno zavarovanje, se tožba zavrne.

Glede na določbo prvega odstavka 272. člena ZZavar je tožena stranka (lahko) odločila brez naroka. Zato v postopku na prvi stopnji ni bilo mogoče kontradiktorno obravnavati vseh spornih vprašanj: za določene pomanjkljivosti v svojih vlogah oziroma za pomisleke tožene stranke - predvsem za pomisleke strokovne in pravne narave - je tožeča stranka lahko izvedela šele iz odločbe. Ker je bila ta - sicer v skladu z ZUP - izdana brez naroka, predviden pa je tudi le enostopenjski upravni postopek (drugi odstavek 273. člena ZZavar), se pred toženo stranko postavljajo strožje zahteve, kar zadeva izčrpnost obrazložitve.

Kolikor je glede posameznih nepravilnosti ostala v izpodbijani odločbi dolžna določene odgovore, ker si določenih pravnih vprašanj sama ni zastavila oziroma glede svojih strokovnih stališč ni imela pomislekov, kakršne je pozneje izrazila tožeča stranka, bi morala na takšne tožbene pomisleke oziroma vprašanja tožeče stranke odgovoriti v odgovoru na tožbo, tako da bi sodišče lahko pretehtalo argumente obeh strank na kontradiktoren način - posebej zato, ker zakon v tem postopku izrečno izključuje tudi možnost obravnave v postopku sodnega varstva (287. člen ZZavar). Sodišče, ki presoja samo zakonitost, ne pa tudi morebitne (ne)primernosti odločitve, ne more dodajati javnopravno relevantnih utemeljitev k prepričljivosti odločitve. Tako ima tožena stranka na eni strani postopkovno ugodnejši položaj, saj ima možnost, da določene pravne argumente dodaja k obrazložitvi tudi še v odgovoru na tožbo, na drugi strani pa se pred njo postavljajo strožje zahteve, saj bo potem, ko (če) te možnosti ni izkoristila, sodišče prej prišlo do sklepa, da ima izpodbijana odločitev pomanjkljivosti v obrazložitvi.

Obrazložitev izpodbijane odločbe je tako pomanjkljiva, da ni mogoče zanesljivo ugotoviti razlogov, zakaj v tem delu ni bilo ugodeno zahtevi tožeče stranke. To pa predstavlja kršitev določbe 6. točke prvega odstavka 214. člena ZUP, ki določa, da mora obrazložitev odločbe vsebovati med drugim tudi razloge, zaradi katerih ni bilo ugodeno kakšnemu zahtevku strank. To pa je moglo vplivati na zakonitost oziroma pravilnost izpodbijane odločitve (2. točka prvega odstavka 25. člena ZUS).

Tretja alineja tretjega odstavka 62. člena ZZVZZ zahteva, da mora zavarovalnica oblikovati zavarovalno tehnične rezervacije za starost, s katerimi zagotavlja zavarovancem zdravstveno in socialno varnost za življenjska obdobja, ko so zdravstvena tveganja in višina odškodnine višja od povprečno pričakovanih. Te določbe ni mogoče razumeti tako, da bi zavarovalnica sama po lastni presoji postavila starostno mejo, od katere bo štela, da se začenja življenjsko obdobje, ko so tveganja večja od pričakovanih, ampak je treba šteti, da je treba pri zdravstvenih zavarovanjih, sklenjenih za nedoločen čas, takšne rezervacije oblikovati ves čas trajanja zavarovanja.

Zahteve po enakem obravnavanju vseh zavarovanih oseb ni mogoče razlagati mehanično, na način, da bi bili vsi subjekti zavarovanja deležni enakih pravic in bi jih bremenile enake obveznosti, ne glede na morebitne dejanske razlike v okoliščinah oziroma lastnostih, ki so lahko podlaga za določitev obsega teh pravic oziroma obveznosti.

Katere so te okoliščine oziroma lastnosti, pa lahko določi ponudnik zavarovalne storitve, če le okoliščine, ki jih izbere za temelj razlikovanja, niso določene arbitrarno, brez notranje povezave s predmetom urejanja. Tožena stranka ni izkazala, da bi bilo skupinsko zavarovanje samo po sebi v nasprotju s kakšno zakonsko zahtevo. Če je tožnica smela oblikovati zavarovalno ponudbo tudi glede na združevanje zavarovancev v skupine, je lahko kot kriterij za določitev pravic pripadnikom takšnih skupin določila tudi okoliščine, ki so vezane na skupino, ne pa nujno samo na lastnosti posameznega pripadnika takšne skupine. Zahtevi za enako obravnavanje je v takšnem primeru zadoščeno že, če veljajo enaka pravila za vse člane skupine, ni pa treba, da bi za vse zavarovance veljale enake pravice oziroma obveznosti tudi ne glede na to, ali se vključijo v zavarovanje posamič ali kot člani (prostovoljno oblikovane) skupine.