Terjatev, ki jo tožnik uveljavlja, ni čista denarna terjatev, saj se spor prvenstveno nanaša na dolžnost vključitve tožnika v poklicno zavarovanje (torej ali bi tožnik sploh moral biti poklicno zavarovan itd.) in šele posledično na plačevanje prispevkov za takšno zavarovanje.

Iz sklepa sodišča prve stopnje I Pd 553/2017 izhaja, da je bila tožnikova prva tožba zavržena, ker je njegov zahtevek izhajal iz delovnega razmerja, šlo pa je za zahtevek, glede katerega je treba najprej uporabiti notranje varstvo v skladu z določbo 200. člena ZDR-1.2 Ker tožnik tega ni storil, ni bila podana procesna predpostavka za vložitev tožbe pred pristojnim sodiščem, zaradi česar je sodišče tožnikovo prvo tožbo zavrglo na podlagi 274. člena Zakona o pravdnem postopku.

Podlaga za odločitev sodišča je bila formalne narave - neizpolnjevanje procesne predpostavke za sodno varstvo - in ne vsebinski razlogi za odločitev. Očitno je šlo torej za zavrženje tožbe iz razloga, ki se ne tiče same stvari v smislu določbe prvega odstavka 367. člena OZ. Prav za takšen primer („če je bila tožba zoper dolžnika zavržena iz kakšnega vzroka, ki se ne tiče same stvari“) pa ta določba predvideva možnost, da se pomanjkljivosti popravijo, kljub temu, da tožnik ni pravilno ukrepal. Vendar pa mora zato, da pride do prekinitve zastaranja že z vložitvijo prve tožbe, vložiti novo tožbo v treh mesecih od pravnomočnosti odločbe, s katero je bila tožba zavržena. To je tožnik storil.

Prejemnik trajne denarne socialne pomoči pridobil lastnost zavarovanca po ZZVZZ in upravičenje do kritja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje z dnem izdaje odločbe CSD. Čim je o lastnosti zavarovanca in priznanju pravice do plačila prispevkov pravnomočno odločeno, pa zavarovancu za isto obdobje ni mogoče nalagati plačila istih prispevkov, razen če je pravnomočna odločba odpravljena, razveljavljena ali spremenjena v primerih in po postopku, določenih z zakonom (158. člen Ustave).

Treba je razlikovati med samo vključitvijo v obvezno zavarovanje, na podlagi katere se šele pridobi pravno varovan status zavarovanca, in spremembo podlage že obstoječega zavarovanja, oziroma spremembo pravno varovanega statusa zavarovanca zaradi spremenjene podlage zavarovanja. V prvem primeru je treba upoštevati zakonske določbe o obvezni vključitvi v zavarovanje, če je izpolnjena katera od v zakonu opredeljenih dejanskih podlag (torej ex lege vključitev v zavarovanje), ki se lahko ugotavlja tudi za nazaj vse od nastopa zakonite podlage. Ko pa gre za spremembo podlage istega zavarovanja, dejansko pride do spremembe že pridobljenega pravno varovanega statusa, v katerega lahko nosilec obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti posega le za naprej.

Glede na navedeno je pomembno, kaj je bila podlaga za revidentovo vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje, saj je od tega odvisen odgovor na vprašanje, kdo je bil zavezanec za plačevanje prispevkov oziroma ali je bil revident, kot trdi, upravičen do njihovega kritja. Zato je v obravnavani zadevi za nastanek revidentove obveznosti obračuna in plačila prispevkov za zdravstveno zavarovanje in poškodbe pri delu, o čemer je odločal davčni organ, pomemben njegov status zavarovanca po ZZVZZ (in ne po ZPIZ-1) v relevantnem časovnem obdobju in s tem povezane odločbe CSD.

Ker Upravno sodišče ni presojalo, kaj je z upravičenostjo kritja prispevkov v obdobju prejemanja denarne socialne pomoči, je tudi preuranjeno zavrnilo revidentov tožbeni ugovor o kršitvi varstva legitimnih pričakovanj na podlagi stališča, da so lastniki družb, ki v družbi opravljajo poslovodno funkcijo in niso zavarovani na drugi podlagi, zavezani za plačilo obveznih prispevkov. Glede na navedeno je odgovor na prvo vprašanje – ob predpostavki izkazanosti v tožbi zatrjevane okoliščine o upravičenosti kritja stroškov na podlagi odločb CSD – pritrdilen.

Razlog, da oseba, ki ji je bila odvzeta prostost in je kasneje za ta čas pridobila status političnega zapornika, ni bila vključena v obvezno zavarovanje, je bil krivičen. To krivico odpravlja ZPKri, ki je specialni zakon, katerega glavni namen je rehabilitacija upravičencev. Rehabilitacija političnega zapornika je lahko zagotovljena le na ta način, da se mu s priznano pokojninsko dobo priznajo pravice, ki bi jih imel, če neupravičenega odvzema prostosti ne bi bilo. Pokojninska doba, priznana po ZPKri, omogoča taki osebi rehabilitacijo tako, da se izenači z dobo, priznano za čas obvezne vključitve v zavarovanje. Obdobje neupravičenega odvzema prostosti je kot pokojninsko dobo osebam s statusom političnega zapornika priznal ZPKri kot specialni zakon. ZPIZ-2, ki je zaostril pogoje za pridobitev pravice do pokojnine, pokojninske dobe po ZPKri ni izključil kot dobe, ki se ne bi priznala pri ugotavljanju pogojev za priznanje pravice do starostne pokojnine. Priznano pokojninsko dobo po določbah ZPKri se mora zato pri priznavanju pravice do pokojnine upoštevati kot „pokojninsko dobo brez dokupa“ v smislu četrtega odstavka 27. člena ZPIZ-2

Okoliščina, da je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev tožniku izstavil račune za opravljene storitve, ne pomeni, da so stroški v zvezi s temi storitvami nastali tožniku, zaradi česar bi bil upravičen do povrnitve zneskov, ki so navedeni na teh računih. Sodišče druge stopnje samo ugotavlja, da v tej zadevi ni sporno, da je te račune plačala humanitarna organizacija iz zbranih donatorskih sredstev. Že jezikovno izraza „povrnitev stroškov“ ni mogoče razlagati drugače kot tako, da je tisti, ki zahteva povrnitev stroškov, dejansko imel stroške, katerih povrnitev zahteva, tako kot izraz „povrnitev škode“ pomeni, da je upravičencu škoda nastala. Če stroški ali škoda tistemu, ki zahteva njihovo povrnitev, niso nastali, potem ta že pojmovno ne more biti upravičen do povrnitve stroškov oziroma škode.

Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.

Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravil OZZ) niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil OZZ, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.

Okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščina, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana in tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, temveč govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.