Vsak zavezanec mora izpolniti poseben list obrazca tako, da vpiše podatke pod oznako A, B, C, D in E v skladu z navodilom iz 2. člena tega pravilnika, in sicer podatke o zavezancu, podatke o zakoncu oziroma zunajzakonskem partnerju zavezanca, podatke o materialnem stanju zavezanca, podatke o materialnem stanju zakonca oziroma zunajzakonskega partnerja zavezanca in podatke o drugih družinskih članih zavezanca. Obrazec mora izpolniti v celoti, tako da izpolni vsa polja in okenca v obrazcu (razen tistih, ki jih izpolni CSD). V primeru, da zavezanec v posamezno polje podatka ne vpiše, mora polje oziroma okence prečrtati.
Obrazec iz prejšnjega odstavka morata podpisati zavezanec in zakonec oziroma zunajzakonski partner zavezanca.