TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

Pritožbi se ugodi in se izpodbijana sodba razveljavi ter zadeva vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

Po tretjem odstavku 259. člena Pravil obveznega zdravcstvenega zavarovanja (Pravil) lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. V primeru odločanja po tretjem odstavku 259. člena Pravil gre za odločanje po prostem preudarku, drugačno stališče je pravno zmotno.

Določba tretjega odstavka 259. člena Pravil nima podrobnih meril za odločitev o tem, kdaj in pod kakšnimi pogoji se odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček in ali gre za takšno izjemno situacijo, ampak govori o izjemni odobritvi, kar pomeni, da je potrebno v konkretnem primeru ugotoviti, ali gre pri tožniku za takšno izjemno zobozdravstveno stanje, za katero mu ni mogoče zagotoviti ustrezne zoboprotetične oskrbe v skladu s Pravili oziroma kot je ugotovilo že sodišče prve stopnje, ali je pri tožniku podano takšno stanje, ki opravičuje drugačno zoboprotetično oskrbo, kot je določena v ZZVZZ in Pravilih, t.j. le z vstavitvijo implantatov in z nadaljnjo zoboprotetično nadgradnjo. Vsak primer je potrebno obravnavati posebej in torej ugotavljati zobozdravstveno stanje zavarovane osebe.