TFL Vsebine / TFLGlasnik

1. Terapevtska svoboda kot jedro zdravniškega poklica

Pluralizem različnih metod zdravljenja (konvencionalnih in nekonvencionalnih) je vsebina zdravnikove, zdravniške službe. Zato je pri opravljanju zdravniškega poklica terapevtska svoboda bistvena in se tudi označuje za njegovo »jedro«.[1] Vključuje tri elemente: zdravnik odloča o tem, ali bo zdravljenje pričel; prav tako je zdravnik svoboden pri izbiri diagnostične in/ali terapevtske metode, kar vključuje tudi njegovo pravico, da odloča o tem, da ne bo uporabil metode ali predpisal zdravil, ki niso v skladu z njegovo vestjo, torej ne more biti prisiljen k temu.[2] Terapevtska svoboda je pomembna, saj pogosto ne obstaja ena sama »pravilna« metoda zdravljenja, temveč več strokovno utemeljenih poti z različnimi prednostmi in tveganji. V nemški literaturi se poudarja, da terapevtska svoboda ni privilegij zdravnika, temveč pravica pacienta do tega, da se zanj izbere metoda, ki je v njegovem konkretnem primeru najprimernejša.[3] Med zdravnikom in pacientom je partnerski odnos, v katerem tudi pacientovo samoodločanje omejuje zdravnikovo terapevtsko svobodo,[4] ki torej obstaja v obsegu, v katerem jo pacient s privolitvijo »prepusti« zdravniku.[5]

2. Ko je odvzem licence obvezen zaradi metode zdravljenja, ne zaradi povzročene škode

Zakonske omejitve Zakona o zdravniški službi – ZZdrS[6] (odvzem ali nepridobitev licence oziroma globe za kršitev opravljanja »zdravilske« dejavnosti) so določene za zdravnike z licenco ali tiste, ki bi jo želeli pridobiti in hkrati izvajati tudi katero izmed »zdravilskih« metod (drugi odstavek 34., četrti odstavek 37. in 5. točka 81. člena ZZdrS). Notranja primerjava razlogov za odvzem licence iz 37. člena ZZdrS razkrije izrazito nesorazmerje v zakonodajni logiki: pri primerih, ko je zdravnikova strokovna pomanjkljivost ali ravnanje lahko neposredno nevarno (npr. resno ogrožanje zdravja ali življenja bolnika), je začasni odvzem licence predviden kot možnost (»se lahko izreče«). V primeru opravljanja »zdravilske dejavnosti« pa zakon predpisuje odvzem licence kot obvezno posledico (»se izreče tudi, če zdravnik opravlja [...]«), in to brez zahteve po dokazovanju konkretne škode ali ogrožanja ter brez možnosti individualizirane presoje. S tem se licenčni režim preusmeri od sankcioniranja nestrokovnega ravnanja k sankcioniranju metode kot take, kar je z vidika načela sorazmernosti in jedra terapevtske svobode posebej problematično.

Ministrstvo za zdravje je že leta 2017 ugotovilo, da je slovenska ureditev omejevanja terapevtske svobode z ZZdrS protiustavna,[7] vendar kljub opozorilom in priporočilom Varuha človekovih pravic v osmih letih ni prišlo do odprave te protiustavnosti.[8] V primerjalnih zakonodajah, kjer je zdravljenje v rokah zdravnikov, delajo na ustreznih izobraževanjih iz posamezne metode (npr. Švica, Avstrija, Nemčija, Madžarska idr.) in ne na njenem omejevanju; v Švici je pet metod komplementarne oziroma nekonvencionalne medicine (akupunktura, antropozofska medicina, homeopatija, terapija z zdravili tradicionalne kitajske medicine in fitoterapija) plačanih iz obveznega zavarovanja, če jih izvajajo zdravniki z dodatnimi znanji;[9] že študente medicine se osnovno izobražuje iz različnih metod; npr. v Latviji so celo medicinske specializacije iz akupunkture in homeopatije.[10]

3. Terapevtska svoboda je pomembna za pravice pacienta

Medtem ko v drugih državah zakonsko regulirajo metode zdravljenja, ki so prepovedane nezdravnikom zaradi varstva pacientov,[11] se v Sloveniji zakonsko omejujejo metode zdravljenja, ki jih lahko zdravniki z licenco (specialisti in tisti z osnovno) uporabijo pri pacientih. Za tako normativno ureditev pri nas ni mogoče najti zdravorazumskega razloga. Najti je mogoče zgolj članke s prepričanji nekaterih (očitno v Sloveniji) dovolj vplivnih konvencionalnih zdravnikov z močnim odporom do drugačnih (dopolnilnih in alternativnih) metod zdravljenja, ki se trudijo svojim kolegom zdravnikom in laikom te metode zdravljenja prikazati kot »hokus pokus«, vračanje v preteklost in placebo, ter se sklicujejo na to, da je medicina znanost, kjer se uporabljajo zgolj terapevtski pristopi, ki se lahko preverjajo s kliničnim preizkusom.[12] Članke nasprotnikov nekonvencionalne medicine najdemo tudi drugje po svetu, pa vendar nikjer te metode zdravljenja zdravnikom niso prepovedane. Najpogostejši ugovor zoper uporabo nekonvencionalnih metod zdravljenja je skrb za varnost pacientov: »Paciente je treba zaščititi pred škodljivimi, nepreverjenimi metodami.« Takšno izhodišče je na prvi pogled razumljivo, zlasti kadar gre za izvajalce brez medicinske izobrazbe oziroma zunaj sistema zdravstvene dejavnosti. Vendar se pri zdravnikih postavi bistveno drugačno vprašanje: ali je za varstvo pacientov res nujna in sorazmerna vnaprejšnja, kategorična prepoved uporabe določenih metod zgolj zato, ker sodijo med nekonvencionalne, če je zdravnik tudi pri njihovi uporabi zavezan standardu skrbnosti, pojasnilni dolžnosti, profesionalni etiki ter nosi strokovno, disciplinsko, odškodninsko in po potrebi kazensko odgovornost.

Terapevtska svoboda ni zgolj v interesu zdravnika, temveč pomemben element pacientove pravice do primerne, kakovostne in varne obravnave, ki se uresničuje skozi strokovno presojo in partnerski odnos med zdravnikom in pacientom. Slovenska ureditev, ki zdravnika sankcionira že zaradi samega dejstva uporabe nekonvencionalne metode (z nepodelitvijo/odvzemom licence in prekrškovno sankcijo), zato posega v jedro zdravniške službe in ustvarja sistemsko napetost med avtonomijo stroke, pravicami pacientov ter ustavnimi jamstvi svobode dela in enakosti.

Argument »varnosti pacientov«, ki se pogosto navaja kot temelj omejitev, se izkaže kot nezadosten za upravičenje pavšalne prepovedi metod kot takih. Zdravnik tudi pri uporabi nekonvencionalnih pristopov ostaja zavezan standardu skrbnosti, pojasnilni dolžnosti, pravilom poklicne etike ter sistemu odgovornosti in nadzora. Če zdravnik ravna nestrokovno (npr. neupravičeno opusti potrebno konvencionalno zdravljenje ali zavaja pacienta), so za takšno ravnanje že danes na voljo učinkoviti pravni instrumenti, vključno z disciplinskimi ukrepi in odvzemom licence. S tem se potrjuje teza, da dodatne posebne sankcije, vezane na »metodo«, niso nujne in so z vidika načela sorazmernosti pravno problematične.

4. Za končno premik k pravno skladni ureditvi

Poseben problem predstavlja tudi normativna nekonsistentnost med ZZDej, ZZdrav in ZZdrS ter dolgotrajna neizdaja izvedbenega predpisa po 59. členu ZZDej, kar ohranja delno pravno praznino in odpira prostor nejasnim razlagam, terminološkemu mešanju in neenaki praksi. V takšnem sistemu ni prizadeta le zdravniška avtonomija, temveč tudi pacientova varnost: prepoved in sankcije spodbujajo nepreglednost obravnave, »selitev« pacientov zunaj zdravstvenega sistema ter slabšo komunikacijo o hkratnih pristopih zdravljenja.

Zato prispevek kot razumno in minimalno zakonodajno pot naprej predlaga odpravo sankcij odvzema/nepodelitve licenc in pripadajočega prekrška, vezano na opravljanje »zdravilske dejavnosti«, ter uvedbo prehodne in uskladitvene ureditve (v okviru ZZdrS‑K), ki omogoča pravno varno ureditev statusa zdravnikov z dodatnimi znanji na področju dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih metod diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije. Takšna rešitev ne pomeni nekritičnega »legaliziranja« vseh praks, temveč premik k pravno skladnemu modelu: presojanje konkretne strokovne ustreznosti in varnosti ravnanja ter sankcioniranje kršitev, ne pa vnaprejšnje izključevanje metod. S tem se krepi pravna država, varstvo pacientov in sistemska koherenca zdravstvene zakonodaje, hkrati pa se slovenska ureditev približa primerjalnim evropskim standardom regulacije in nadzora.

Za nekatere morda zveni pretirano, a z zelo preprostim posegom lahko in bi morali kar najhitreje odpraviti in s tem učinkovito ozdraviti predstavljeno rakrano naše ureditve. Zato je skrajni čas, da zamenjamo perspektivo in si priznamo: paciente najbolje ščiti zdravnik, ki sme svobodno uporabljati vsa znanja, ki jih ima – ne pa zdravnik, ki ga je strah lastne pameti, ker bi ga ta lahko stala licence.

Opombe:

* Prispevek je daljši povzetek znanstvenega članka Nataša Samec Berghaus, Boštjan Koritnik: Omejevanje zdravnikov pri uporabi metod zdravljenja – nujne spremembe tega slovenskega unikuma, v: Javna uprava, št. 3-4/2025, str. 29–60.

[1] Ted J Kaptchuk, Franklin G Miller: Viewpoint: what is the best and most ethical model for the relationship between mainstream and alternative medicine: opposition, integration, or pluralism, v: Academic Medicine : Journal of the Association of American Medical Colleges, 80 (2005) 3, str. 286–290; Helmut Kiene in drugi: Professional treatment in the context of medical pluralism—A German perspective, v: European Journal of Integrative Medicine, 2 (2010) 2, str. 53–56; Helmut Kiene, Hermann Heimpel: Ärztliche Professionalität und Komplementärmedizin: Was ist seriöses Therapieren?, v: Dtsch Arztebl, 107 (2010) 12, str. 548–550; Florica Marian: Medical pluralism: global perspectives on equity issues, v: Forschende Komplementarmedizin, 14 (2007) Suppl 2, str. 10–18; Rüdiger Zuck: Der verfassungsrechtliche Rahmen von Evaluation und Pluralismus, v: Medizinrecht, 24 (2006) 9, str. 515–519. O terapevtski svobodi glej tudi Nataša Samec Berghaus: Odškodninska odgovornost zdravnika in terapevtska svoboda, v: Martina Repas (ur.): Studia Iuridica Miscellanea: MMXXI. 1. izd., Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba, Maribor 2024, str. 431–453, str. 443–444, DOI: 10.18690/um.pf.1.2024.14.

[2] Adolf Laufs, Bernd-Rüdiger Kern, Wilhelm Uhlenbruck, Thomas Clemens, Udo Degener-Hencke, Dieter Krauskopf, Gerhard H. Schlund, Gernot Steinhilper, Klaus Ulsenheimer: Handbuch des Arztrechts. 4., neubearbeitete Auflage, C. H. Beck, München 2010, str. 24.

[3] Christian Katzenmeier: Haftung bei Neulandmethode, v: Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht (ZMGR), (2022) 3, str. 135–140, str. 135–136.

[4] Johannes Fitzke: Therapiefreiheit und Selbstbestimmungsrecht: Die Arzt-Patienten-Beziehung im Wandel der Zeit. Duncker & Humblot, Berlin 2022, str. 85–90.

[5] Hans‑Berndt Ziegler: Mein Kopf gehört mir! – Das Ende der Therapiefreiheit, v: Gesundheitsrecht (GesR), (2021) 8, str. 483–486.

[6] Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 15/08 – ZPacP, 58/08, 107/10 – ZPPKZ, 40/12 – ZUJF, 88/16 – ZdZPZD, 40/17, 64/17 – ZZDej-K, 49/18, 66/19, 199/21, 136/23 – ZIUZDS, 35/24, 32/25 – ZZDej-N in 40/25 – ZPPKZD.

[7] Takšna ureditev nasprotuje več ustavnim pravicam, med drugim pravici do svobode dela (49. člen Ustave RS); pravici do zdravstvenega varstva (51. člen Ustave RS) in je tudi diskriminatorna ter v nasprotju z načelom enakosti pred zakonom (14. člen Ustave). Glej okvirna izhodišča za Zakon o dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblikah diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije na str. 6. Objavljena so bila na spletni strani Ministrstva za zdravje 27. novembra 2027 – na arhivski strani do njih ni mogoče dostopiti). Okvirna izhodišča zakona je še vedno možno pridobiti na različnih spletnih straneh.

[8] Letna poročila Varuha človekovih pravic RS vsebujejo večkratna opozorila glede omejevanja terapevtske svobode zdravnikov in neurejenosti nekonvencionalne medicine (glej npr. za leto 2024, str. 24, 397; za leto 2023, str. 23, 356).

[9] Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege‑Leistungsverordnung – KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. Januar 2026); SR 832.112.31; StF: AS 1995 4964; nazadnje spremenjena z Änderung vom 2. Dezember 2025, v veljavi od 1. januarja 2026 (AS 2025 851).

[10] Več o tem World Health Organization, Programme on Traditional Medicine: Legal status of traditional medicine and complementary/alternative medicine: a worldwide review. World Health Organization, Geneva 2001 (WHO/EDM/TRM/2001.2), str. 103, glej pa tudi pregled latvijske ureditve.

[11] Podrobneje o omejitvah nezdravnikov/zdravilcev pri uporabi metod nekonvencionalne medicine gl. Nataša Samec Berghaus: Študija o primerjalnih ureditvah za namen vsebinske podpore priprave Zakon o zdravilstvu: naročnik študije: Ministrstvo za zdravje. [s. n.], Maribor 2016, str. 1–74.

[12] Gl. npr. Risto Angelski, Blaž Rozman, Marija Godec: Uvodnik: »Alternativna medicina« ni medicina, v: Zdravniški vestnik, 58 (1989) 4, str. 109; Jože Trontelj: Medicina in zdravilstvo: razmišljanja ob stališču državne komisije za medicinsko etiko o zdravilstvu, v: Isis, 7 (1998) 4, str. 25–28; Jože Trontelj: Stališče Državne komisije za medicinsko etiko o zdravilstvu, v: Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije, 7 (1998) 4, str. 23–25; Matija Horvat: 15 let Sveta za izobraževanje zdravnikov in pogled na medicino doma in po svetu, v: Isis: glasilo Zdravniške zbornice Slovenije, 20 (2011) 7, str. 3–4, str. 4.