Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega...

727. Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

Na podlagi 13. člena statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (Uradni list RS, št. 87/01 in 1/02) je Skupščina Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na 7. redni seji dne 10. 12. 2002 sprejela

S P R E M E M B E I N D O P O L N I T V E P R A V I L
obveznega zdravstvenega zavarovanja

1. člen

V pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 3/98 – prečiščeno besedilo, 90/98, 6/99, 61/00, 64/00, 91/00 in 59/02) se v 4. točki 1. člena za besedo “in“ dodata besedi “medicinsko-tehničnih“.

2. člen

V 2. členu se:

-

za 12. točko doda nova 13. točka, ki glasi: “13. nadomestni zdravnik – zdravnik, ki nadomešča odsotnega osebnega zdravnika;“

-

za novo 13. točko se doda nova 14. točka, ki glasi: “14. napotni zdravnik – zdravnik pri katerem zavarovana oseba uveljavlja pravice do storitev na podlagi napotnice osebnega ali napotnega zdravnika;“

-

vse nadaljnje točke 2. člena se ustrezno preštevilčijo;

-

v šesti alinei dosedanje18. točke se črta beseda “tehnični“.

3. člen

V 9. členu se:

-

za 6. točko doda nova 7. točka, ki glasi: “7. upravičenci do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih prejemkih – z dnem, ko pridobijo pravico po tem zakonu.“

-

za 13. točko se doda nova 14. točka, ki glasi: “14. vojaški obvezniki s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji med služenjem vojaškega roka oziroma med usposabljanjem za rezervno sestavo policije – z dnem, ko nastopijo služenje vojaškega roka oziroma z dnem začetka usposabljanja.“

-

ostale točke 9. člena se ustrezno preštevilčijo.

4. člen

V 16. členu se:

-

na koncu prvega odstavka doda naslednje besedilo: “Zavod pridobiva podatke o dejstvih potrebnih za prijavljanje, odjavljanje in spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem iz uradnih evidenc, ki jih vodijo državni organi, uprave lokalnih skupnosti in drugi nosilci javnih pooblastil. Te podatke pa zavarovana oseba lahko predloži tudi sama.“.

-

drugi odstavek se spremeni in glasi:“(2) Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zdravstvenim zavarovanjem pri območni enoti oziroma izpostavi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.“

5. člen

V 25. členu se spremeni 5. točka tako, da glasi: “5. Storitve, potrebne za uveljavljanje pravic iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja, ki presegajo obseg storitev, opredeljenih v seznamu obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti in storitve na zahtevo invalidske komisije.“

6. člen

V 27. členu se:

v 3. točki:

-

spremeni prva alinea, tako da glasi:

“– pregledi in nasveti za načrtovanje družine, za rabo kontracepcije, proti spolno prenosnim okužbam in posledični neplodnosti;“

-

spremeni peta alinea, tako da glasi:

“– en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;“

-

spremeni šesta alinea, ki glasi:

“– zdravniški pregled 6 tednov po porodu ali 3 tedne po spontani ali umetni prekinitvi nosečnosti;“

-

spremeni deveta alinea, ki glasi:

“– pregled za zgodnje odkrivanje raka vratu maternice enkrat na tri leta pri ženskah, starih med 20. in 75. letom, če sta dva izvida testa PAP v obdobju enega leta negativna;“

-

doda nova deseta alinea, ki glasi:

“– klinični pregled dojk enkrat na tri leta pri ženskah med 20. in 50. letom in enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti; “

-

črta dosedanja deseta alinea, ki glasi “genetsko svetovanje“;

-

spremeni enajsta alinea, ki glasi:

“– amniocenteza in kariotipizacija pri pozitivnem testu merjenja nuhalne svetline ali trojnega hormonskega testa, ki ga je plačala nosečnica sama, pri nosečnicah mlajših od 35 let;“

-

spremeni dvanajsta alinea, tako da glasi:

“– merjenje nuhalne svetline ali trojni hormonski test pri nosečnicah, starih med 35. in 37. letom ter v primerih, če je ta pozitiven, tudi amniocenteza in kariotipizacija;“

-

spremeni trinajsta alinea, tako da glasi:

“– horionska biopsija ali amniocenteza za kariotipizacijo pri nosečnicah, starih nad 37 let;“

-

dodajo nove štirinajsta, petnajsta, šestnajsta in sedemnajsta alinea, ki glasijo:

“– svetovalni preventivni patronažni obisk za ženske, ki se po treh letih ne odzovejo vabilu na preventivni pregled (27. 10. 2002);“

“– prvo svetovanje in predpisovanje hormonskih nadomestnih preparatov pri ženskah brez kroničnih bolezni;“

“– mamografija enkrat na dve leti pri ženskah po 50. letu starosti in enkrat letno pri ženskah, ki jemljejo hormonske nadomestne preparate več kot 5 let;“

“– ultrazvočna ocena debeline endometrije enkrat letno pri ženskah, ki kontinuirano jemljejo hormonske nadomestne preparate.“

spremeni prva alinea 4. točke, ki glasi:

“– preventivni pregled za srčnožilne in druge kronične bolezni vsakih 5 let pri moških v obdobju od 35 do 65 let in pri ženskah od 45 do 70 let, ter pri posameznikih, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in ožilja, tudi pred 35. in 45. letom in po potrebi pogosteje;“.

7. člen

V 1. točki prvega odstavka 38. člena se besedi “kurative in “nadomestita z besedami “diagnostike in zdravljenja ter“.

8. člen

V 40. členu:

-

v prvem stavku prvega odstavka se črta beseda “pretežno“;

-

za prvim stavkom prvega odstavka se doda nov stavek, ki glasi: “V primeru, da je hospitalizirana mati, ki otroka doji ima pravico, da ob njej v bolnišnici biva tudi otrok.“;

-

drugi stavek prvega odstavka postane tretji stavek.

9. člen

V prvem odstavku 44. člena in v vseh ostalih členih se besedi “zdravniška komisija“ nadomestita z besedami: “imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija“ in beseda “ugotovi“ z besedo “odloči“, v ustreznih sklonih in številu.

10. člen

V drugem odstavku 58. člena se črta naslednje besedilo: “ali zanje izda Urad Republike Slovenije za zdravila posebno dovoljenje za uvoz,“ in namesto črtanega besedila doda besedica “in“.

11. člen

V 3. točki 59. člena se črta zadnji stavek.

12. člen

V drugem odstavku 60. člena in v naslednjih členih se beseda “sanitetni“ nadomesti z besedo “obvezilni“.

13. člen

V naslovih poglavja V in VII se pred besedo “TEHNIČNIH“ doda beseda “MEDICINSKO-“.

14. člen

V prvem odstavku 67. člena se na koncu tretjega stavka črta besedilo za vejico, in sicer: “če serviser zagotovi, da bo pripomoček uporaben najmanj še polovico trajnostne dobe pripomočka.“ Vejica se nadomesti s piko.

Prvemu odstavku se dodata nova zadnja stavka, ki glasita: “Redno vzdrževanje je zamenjava delov potrošnega značaja in dela, ki jih je kot potrebna v določenem obdobju opredelil proizvajalec. Strošek popravila vključuje delo serviserja, ki nastane pri popravilu in zamenjavi dotrajanega dela pripomočka. “

15. člen

68. člen se spremeni tako, da glasi:

“(1) Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do funkcionalnega in delovnega nastavka, navlek za krn in nepodloženih usnjenih rokavic.

(2) Zavarovana oseba, ki ji manjka spodnji ud ali njegov del, ima pravico do proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud. V tem primeru je upravičena do navlek za krn in proteze za kopanje.“

16. člen

V 72. členu se besedilo za besedama “pravico do“ nadomesti z besedami: “naslednjih estetskih protez: obrazne proteze, proteze za nos, proteze za uho, prsne proteze, proteze za dlan in prste in do lasulje.“

17. člen

V 73. členu se:

-

v uvodnem stavku prvega odstavka za besedo “prizadetostjo“ doda vejica in naslednje besedilo: “ki lahko samostojno in stalno uporablja voziček “;

-

spremeni tretji odstavek tako, da glasi: “(3) Zavarovana oseba je upravičena do vozička za prevoz v primeru, če gre za začasno funkcijsko prizadetost, ali če ni upravičena do vozička iz prvega oziroma dugega odstavka tega člena.“.

17.a člen

V 28. točki prvega odstavka 89. člena se za besedo “masko“ dodata besedi “ali ustnika“.

18. člen

V 93. členu se:

-

na koncu prvega odstavka doda nov stavek, ki glasi: “To pravico ima praviloma največ enkrat na šest let ob ustrezni strokovni oceni sposobnosti psa za opravljanje funkcije vodiča.“:

-

v drugem stavku drugega odstavka črta besedilo: “do izteka delovne dobe psa (šest let od pridobitve).“ in nadomesti z besedilom: “do izteka 6 let od pridobitve.“.

19. člen

V 95. členu se besedi “uporabo aparata“ črtata in nadomestita z besedo “aparat“ in črta besedilo: “zdravniška komisija oceni, da“.

20. člen

V 96. členu se:

-

v prvem odstavku črtajo 14., 17. in 18. točka;

-

v drugem odstavku besede “upravni odbor Zavoda“ nadomestijo z besedo “Zavod“.

21. člen

Naslov poglavja VI se spremeni in glasi: “VI. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB DO NUJNEGA ZDRAVLJENJA BREZ DOPLAČIL SKLADNO S 25. ČLENOM ZAKONA “.

22. člen

V 98. in 99. členu se besede “neodložljivih zdravstvenih storitev“ nadomestijo z besedama “nujnega zdravljenja“.

23. člen

100. člen se spremeni in glasi:

“(1) Nujno zdravljenje vključno z nujno medicinsko pomočjo iz 98. in 99. člena obsega:

-

nujne in neodložljive zdravstvene storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev in oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapij;

-

zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo;

-

zdravljenje zastrupitev;

-

storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje;

-

zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama;

-

nujne prevoze z reševalnimi vozili;

-

zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinei;

-

medicinske pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinei in sicer v obsegu, kot ga določajo pravila.

(2)

Zavarovana oseba iz 25. člena zakona ima poleg storitev iz prejšnjega odstavka tega člena pravico še do naslednjih pripomočkov:

1.

trapeza za obračanje v postelji, če se zdravi na domu;

2.

bergel ali trinožne oziroma štirinožne palice za dodatno oporo in razbremenitev spodnjih udov;

3.

blazin za preprečevanje preležanin, če se zdravi na domu;

4.

katetrov in kanil;

5.

vozička za prevoz bolnika, če je v domači negi;

6.

kompleta za nego vseh vrst stom, vključno z urinsko zbiralno vrečko;

7.

razpršilca zraka (inhalatorja);

8.

predlog, podlog, hlačnih predlog (plenic) za enkratno uporabo pri inkontinenci.

(3)

Zavarovani osebi iz prejšnjega odstavka Zavod omogoči tudi zdravljenje s kisikom na domu brez doplačil.

24. člen

V 101. členu se:

-

v prvem odstavku črtajo besede “neodložljive zdravstvene storitve“ in nadomestijo z besedami “za nujnost le-teh.“

-

v drugem odstavku se črta beseda “neodložljivih“ in nadomesti z besedo “nujnih“.

25. člen

102. člen se črta.

26. člen

V drugem odstavku 106. člena se besedilo: “na zahtevo zavarovane osebe“ nadomesti z: “zavarovani osebi“.

27. člen

V prvem stavku drugega odstavka in v 4. točki drugega odstavka 109. člena se beseda “ortopedskih“ nadomesti z besedama “posebej izdelanih“.

28. člen

Tretji odstavek 111. člena se spremeni in glasi: “(3) V primeru, ko pripomoček iz prvega odstavka tega člena glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe ne zagotavlja funkcionalne ustreznosti pripomočka, ali zanj ni določen cenovni standard, je zavarovana oseba upravičena do zahtevnejšega pripomočka iste vrste, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši na slovenskem trgu.“

29. člen

V 112. členu se:

-

v šesti alinei drugega odstavka beseda “ortopedskih“ nadomesti z besedama “posebej izdelanih“;

-

v tretjem odstavku:

13. točka spremeni tako, da glasi: “13. estetske proteze 1 leto“;

v 51. točki se za besedo “masko“ dodata besedi “ali ustnik“;

za 52. doda nova 53. točka, ki glasi: “53. navleke za krn 6 na leto“;.

30. člen

Spremembe in dopolnitve pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

Časovnica