Odločba o razveljavitvi dela besedila 257. člena pravil obveznega zavarovanja

2320. Odločba o razveljavitvi dela besedila 257. člena pravil obveznega zavarovanja

Ustavno sodišče je v postopku za oceno ustavnosti in zakonitosti začetem na pobudo dr. Klare Mihelič, Jerneje Weis in Vesne Štemberger iz Ljubljane, ki jih zastopa Lea Trpin, odvetnica v Ljubljani, na seji dne 24. junija 1998

o d l o č i l o:

V 257. členu pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št.3/98) se razveljavi besedilo "niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti".

O b r a z l o ž i t e v

Pobudnice izpodbijajo v izreku navedeno določbo, po kateri zavarovana oseba nima pravice do povračila stroškov zdravljenja, vključno z zdravili, tehničnimi pripomočki in prevozi, če so bile zdravstvene storitve opravljene v samoplačniški ambulanti, niti do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so bile opravljene na podlagi napotnice, izdane v tej ambulanti. Pobudnice menijo, da takšna ureditev ni v skladu z 12., 23. in 80. členom zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 9/92, 13/93 in 9/96 – v nadaljevanju: ZZVZZ), ker naj bi le-ta ne ločeval pravic zavarovanih oseb glede na status zdravstvenega zavoda oziroma zdravnika. Zakon določa pravico do proste izbire zdravnika in zdravstvenega zavoda. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: zavod) naj bi bil pooblaščen le za ureditev načina te izbire, ne pa za zoževanje pravic, ki so jih zavarovane osebe pridobile na podlagi ZZVZZ, oziroma za preprečevanje vstopa v javni sektor na tej podlagi. Izpodbijana ureditev naj bi bila v neskladju tudi s 36., 45. in 46. členom zakona o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 9/92, 37/95 in 8/96 – v nadaljevanju: ZZDej), po katerih ima zdravnik pravico in dolžnost pacienta napotiti tudi k drugim zdravnikom in podobno. Pobudnice se sklicujejo tudi na 51. člen ustave, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon. ZZVZZ in ZZDej naj bi določala enake pravice vsem zavarovancem, zato naj podzakonski akt ne bi smel zmanjševati ali omejevati na podlagi zakona pridobljenih pravic.

Zavod pojasnjuje, da zdravstveno dejavnost kot javno službo na podlagi dovoljenja ministrstva, pristojnega za zdravstvo, opravljajo domače in tuje pravne in fizične osebe, če izpolnjujejo z zakonom določene pogoje. Zdravstveno službo lahko pod enakimi pogoji opravljajo javni zavodi ter druge pravne in fizične osebe na podlagi koncesije (41. člen ZZDej). Zdravstvena dejavnost naj bi se kot javna služba opravljala v okviru mreže javne zdravstvene službe, ki se določi s planom zdravstvenega varstva v Republiki Sloveniji (6. člen ZZVZZ in 4. člen ZZDej). Iz navedenih zakonskih določil naj bi izhajalo, da lahko javno službo opravljajo tako javni zavodi kot drugi subjekti, med njimi posamezniki, ki izpolnjujejo predpisane pogoje, vendar le na podlagi ustrezne koncesije za opravljanje javne službe (drugi odstavek 3. člena ZZDej). S pogodbo o koncesiji koncedent in koncesionar uredita razmerja v zvezi z opravljanjem javne službe. Če koncesionar ne opravlja javne službe skladno s predpisi ali pogodbo, se mu koncesija odvzame. V takem primeru je koncedent dolžan poskrbeti, da bolnike pod enakimi pogoji sprejme v zdravljenje drug zdravstveni zavod ali zasebni zdravstveni delavec, ki opravlja javno službo (44. člen ZZDej). Ob tem naj bi bil zavod plačnik zdravstvenih storitev, ki so opredeljene kot pravica, in to v primeru, ko so bile opravljene v javnem zdravstvenem zavodu ali pri zasebniku, ki opravlja javno zdravstveno službo na podlagi sklenjene pogodbe. ZZVZZ zahteva vsakoletni dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelitev zmogljivosti, potrebnih za njihovo izvajanje in določitev obsega sredstev. Na tej podlagi naj bi se določila izhodišča za sklepanje pogodb z izvajalci zdravstvene dejavnosti. Zavod naj bi sklepal pogodbe z izvajalci, izbranimi na podlagi razpisa, vendar naj ne bi bilo nujno, da izbere vse ponudnike.

Zavod navaja tudi, da naj bi iz ZZVZZ in ZZDej jasno izhajalo, kdo lahko opravlja javno zdravstveno službo, kako se določa mreža javne zdravstvene službe ter postopki in način sklepanja pogodb in plačilo zdravstvenih storitev. Na tej podlagi naj bi zavod ne mogel in ne smel plačevati opravljenih storitev izvajalcu, s katerim nima sklenjene ustrezne pogodbe oziroma, ki ne opravlja javne zdravstvene službe. Navedeno naj bi po mnenju zavoda ne pomenilo omejevanja pravice posameznika do proste izbire osebnega zdravnika po 80. členu ZZDej in 47. členu ZZVZZ ter podrobneje urejene v 160. členu pravil, saj si vsakdo lahko prosto izbere zdravnika in zdravstveni zavod. V primeru izbire zdravnika izven javne zdravstvene mreže, ki naj bi jo ustanovila država, pa naj bi zavod ne bil plačnik zdravstvenih storitev. Zavod naj bi plačeval tiste zdravstvene storitve, ki so opravljene v javni mreži in ob pogoju, da je sklenjena ustrezna pogodba. Pravica svobodne izbire zdravnika naj ne bi bila absolutna, ampak omejena v zakonski okvir, ki ureja javno službo. Pri tem naj bi šlo za interes države, da v okviru razpoložljivih možnosti zagotovi vsem državljanom ustrezno raven zdravstvenih storitev, zaradi česar naj bi bili ob upoštevanju načel pravičnosti in enakopravnosti zavarovanih oseb predpisani načini in postopki uveljavljanja pravic. Ob upoštevanju navedb pobude naj bi se hitro znašli v situaciji, ko bi sredstva, namenjena za opravljanje javne zdravstvene službe, pošla ter zavod oziroma država ne bi bila sposobna zagotoviti plačila zdravstvenih storitev tistim, ki opravljajo javno zdravstveno službo.