Nalaganje dokumenta...
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
OBJAVLJENO V: Uradni list RS 79-2855/1994, stran 4488 DATUM OBJAVE: 21.12.1994
RS 79-2855/1994
2855. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja
Na podlagi 70. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni 1. RS, št. 9/92 in 13/93) in 12. člena začasnega statuta Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije je skupščina zavoda na seji dne 24. 11. 1994 sprejela
PRAVILA
obveznega zdravstvenega zavarovanja
obveznega zdravstvenega zavarovanja
I. SPLOŠNE DOLOČBE
1. člen
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: pravila) podrobneje urejajo:
1.
vrste in obseg pravic,
2.
obveznosti zavezancev in zavarovanih oseb,
3.
pogoje in postopke za uresničevanje pravic,
4.
standarde zdravstvenih storitev in pripomočkov,
5.
varstvo pravic zavarovanih oseb,
6.
nadzor uresničevanja pravic in obveznosti.
2. člen
V pravilih pomenijo:
1.
zavod – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije;
2.
zakon – Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju;
3.
dogovor – dogovor o programu zdravstvenih storitev in o izhodiščih za njegovo izvajanje iz 63. člena zakona;
4.
obvezno zavarovanje – obvezno zdravstveno zavarovanje,
5.
zavarovana oseba – zavarovanec iz 15. člena zakona in družinski člani iz 20. člena zakona;
6.
status zavarovane osebe – lastnost zavarovane osebe po zakonu in pravilih;
7.
nosilec zavarovanja – zavarovanec, po katerem so zavarovani družinski člani;
8.
zavezanec – pravna ali fizična oseba, ki je zavezanec za prijavo oseb v zavarovanje in za plačilo prispevkov za obvezno zavarovanje;
9.
izbrani osebni zdravnik – osebni zdravnik, osebni zobozdravnik, osebni ginekolog in osebni otroški zdravnik;
10.
osebni zdravnik – zdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili v splošni medicini, medicini dela, otroškem ali šolskem dispanzerju;
11.
osebni zobozdravnik – zobozdravnik, ki si ga zavarovana oseba izbere v skladu s pravili;
12.
osebni ginekolog – zdravnik, ki si ga ženska izbere za zagotavljanje storitev v dispanzerski ginekološki dejavnosti;
13.
izvajalec – javni zdravstveni zavod in druge fizične ali pravne osebe, ki imajo pogodbo z zavodom za opravljanje zdravstvene dejavnosti;
14.
standard – vrsta in količina storitev, ki sodijo v obvezno zdravstveno zavarovanje, normativi zdravstvenih storitev, njihova vrednost ter postopki in pogoji;
15.
zdravstvena kartica – identifikacijski dokument zavarovane osebe;
16.
napotnica – listina, s katero osebni zdravnik prenaša pooblastila na druge zdravnike, ki so na isti ali višji ravni kot on;
17.
delovni nalog – listina, s katero zdravnik naroča laboratorijske, rentgenske, fizioterapevtske, ultrazvočne, zobotehnične, citološke in druge preiskave, prevoze z reševalnimi in drugimi vozili, zdravljenje ter nego na domu, storitve s področja psihologije, logopedije, defektologije in druge storitve, ki niso vezane na zdravniške preglede;
18.
tehnični pripomočki so:
-
proteze, ortoze in ortopedski čevlji;
-
vozički in drugi pripomočki za gibanje, stojo in sedenje;
-
pripomočki za vid;
-
pripomočki za sluh in govor;
-
zobnoprotetični pripomočki;
-
drugi tehnični pripomočki;
19.
nujno zdravljenje – zdravstvene storitve, opredeljene v 100. členu pravil;
20.
nujna medicinska pomoč – nujne in neodložljive storitve za ohranitev življenjsko pomembnih funkcij, zaustavljanje večjih krvavitev, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročila trajne okvare posameznih organov ali življenjskih funkcij ter antišok terapija;
21.
neodložljive zdravstvene storitve – nujne medicinske storitve in zdravstvene storitve nujnega zdravljenja, katerih opustitev bi lahko povzročila nepopravljive okvare zdravja.
3. člen
(1)
Pravice iz obveznega zavarovanja imajo osebe, ki izpolnjujejo z zakonom določene pogoje za pridobitev lastnosti zavarovanca oziroma njegovega družinskega člana v Republiki Sloveniji. Vse te osebe morajo biti obvezno zavarovane pri zavodu.
(2)
Zavarovane osebe in zavezanci so za izvajanje obveznega zavarovanja dolžni izpolnjevati obveznosti po zakonu in splošnih aktih zavoda.
(3)
Pravila so dolžni upoštevati tudi izvajalci.
4. člen
(1)
Zavod ima od zavarovane osebe, zavezanca ali izvajalca pravico zahtevati povrnitev izdatkov za storitve oziroma za pravice, ki jih je povzročil, če ni upošteval pravil.
(2)
Zavod ima pravico zavrniti plačilo stroškov za storitve, pripomočke ali druge pravice, katerih uveljavljanje ni v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih.
(3)
Zavod ima pravico razdreti pogodbo o opravljanju in financiranju zdravstvenih storitev z izvajalcem, pri katerem se večkrat pojavljajo primeri iz prejšnjega odstavka.
II. PRIDOBITEV, SPREMEMBA OZIROMA IZGUBA LASTNOSTI ZAVAROVANE OSEBE
5. člen
(1)
Zavarovane osebe so zavarovanci iz 15. člena zakona ter njihovi družinski člani, ki jih opredeljuje 20. člen zakona in 9. člen pravil.
(2)
Osebe, ki so na usposabljanju ali opravljajo delo oziroma izvajajo aktivnosti iz 17. in 18. člena zakona, so obvezno zavarovane le za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni, ne glede na to, aH sicer izpolnjujejo pogoje za pridobitev lastnosti zavarovane osebe.
6. člen
(1)
Lastnost zavarovane osebe v obveznem zavarovanju pridobi oseba z dnem, ko so pri njej izpolnjeni pogoji za vključitev v obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih, in jo izgubi z dnem, ko za takšno zavarovanje ne izpolnjuje pogojev.
(2)
Zavod ugotavlja, če oseba izpolnjuje pogoje za vstop v obvezno zavarovanje, ko le-ta vloži prijavo. Pogoje za vstop v obvezno zavarovanje je zavezanec dolžan izkazati z javnimi listinami in z drugimi dokumenti, na podlagi katerih lahko zavod ugotovi, ali so izpolnjeni pogoji za obvezno zavarovanje.
7. člen
(1)
Zavod prizna lastnost zavarovane osebe z izdajo zdravstvene kartice.
(2)
Osebi iz drugega odstavka 5. člena pravil, ki ne izpolnjuje pogojev za pridobitev lastnosti zavarovane osebe, izda zavod listino, določeno s posebnim aktom. Z njo lahko uveljavlja le pravico do zdravljenja poškodb pri delu in poklicnih bolezni, do katerih je prišlo na usposabljanju ali izvajanju del, zaradi katerih je zavarovana.
8. člen
Zavod lahko zavrne sprejem v obvezno zavarovanje le tistim osebam, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani z zakonom in pravili. Zavrnitev prijave zavod ugotovi z odločbo.
9. člen
Lastnost zavarovane osebe ob pogoju prijave pridobijo:
1.
osebe v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji
-
z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
2.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki so zaposlene pri tujem delodajalcu in niso zavarovane pri tujem delodajalcu – z dnem, ko so sklenile delovno razmerje;
3.
osebe, ki v Republiki Sloveniji opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic
-
z dnem vpisa v predpisani register oziroma z dnem, ki je na odločbi upravnega organa naveden kot pričetek opravljanja dejavnosti;
4.
kmetje – z dnem, ko začnejo opravljati kmetijsko dejavnost kot edini ali glavni poklic;
5.
vrhunski športniki in vrhunski šahisti – z dnem, ko pridobijo status vrhunskega športnika ali vrhunskega šahista;
6.
prejemniki denarnega nadomestila ali denarne pomoči za brezposelnost – z dnem, ko pridobijo pravico do denarne dajatve;
7.
prejemniki denarnega nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih odraslih oseb – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
8.
prejemniki stalne denarne pomoči kot edinega vira preživljanja – z dnem, ko pridobijo to pravico;
9.
upokojenci, ki prejemajo pokojnino po predpisih Republike Slovenije, in prejemniki preživnin po zakonu o preživninskem varstvu kmetov – z dnem, ko pridobijo pravico do pokojnine oziroma preživnine;
10.
upokojenci s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki prejemajo pokojnino iz tujine – z dnem, ko pridobijo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji;
11.
prejemniki nadomestil po zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (delavci na prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na zaposlitev po prekvalifikaciji oziroma dokvalifikaciji, invalidi II. in III. kategorije, ki čakajo na delo, ko jim preneha pravica do nadomestila iz naslova brezposelnosti) – z dnem, ko pridobijo pravico do nadomestila;
12.
prejemniki invalidnin po 15. točki in priznavalnin po 18. točki 15. člena zakona – z dnem, ko pridobijo pravico;
13.
vojaški obvezniki, ki so v civilni službi kot nadomestilu vojaškega roka- z dnem, ko začnejo opravljati civilno službo;
14.
osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med bivanjem v Republiki Sloveniji ne morejo uveljavljati pravic iz tega zavarovanja – z dnem, ko pridejo v Republiki Slovenijo;
15.
družinski člani osebe, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki imajo stalno prebivališče v Republiki Sloveniji in v tujini ne morejo biti zavarovani kot družinski člani – z dnem, ko nosilec zavarovanja vstopi v zavarovanje v drugi državi;
16.
tujci na izobraževanju ali izpopolnjevanju v Republiki Sloveniji – z dnem, ko se pričnejo izobraževati oziroma izpopolnjevati v Republiki Sloveniji;
17.
osebe z določenimi dohodki in stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji – z dnem, ko ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po kateri od drugih točk iz 15. člena zakona;
18.
osebe iz 21. točke 15. člena zakona – z dnem, ko se prijavijo v zavarovanje;
19.
prejemniki nadomestil iz 3. in 4. odstavka 34. člena zakona – z dnem, ko jim je prenehalo delovno razmerje, in nadomestil po drugih zakonih – z dnem, ko pričnejo prejemati nadomestilo;
20.
ožji družinski člani zavarovancev iz prejšnjih točk tega člena, ki ne morejo biti zavarovanci po kateri od teh točk, z dnem, ko izpolnijo pogoje za obvezno zavarovanje po zakonu in pravilih.
10. člen
(1)
Zavarovanec lahko zavaruje širšega družinskega člana na osnovi pogojev iz 20. člena zakona: Pogoj preživljanja je izpolnjen, če dohodki nosilca zavarovanja in njegove družine, preračunani na družinskega člana, na dan prijave za obvezno zavarovanje, presegajo cenzus, določen po zakonu o socialnem varstvu za pridobitev pravice do denarnega dodatka.
(2)
Zavarovanec lahko kot družinskega člana zavaruje osebo, ki je najmanj 2 leti pred vložitvijo prijave za obvezno zavarovanje živela z njim v življenjski skupnosti, ki je po predpisih o zakonski zvezi in družinskih razmerjih v pravnih posledicah izenačena z zakonsko zvezo.
11. člen
(1)
Prijavo za zavarovanje je zase ali za druge osebe dolžna vložiti pravna oziroma fizična oseba, ki je po zakonu zavezanec.
(2)
Zavezanec je dolžan prijavo vložiti najpozneje v osmih dneh od nastanka z zakonom in pravili predpisanih pogojev za vključitev osebe v obvezno zavarovanje.
(3)
Nosilci usposabljanja oziroma organizatorji aktivnosti ali del, ki so navedeni v 17. in 18. členu zakona, so dolžni zavarovati svoje udeležence za poškodbe pri delu in poklicne bolezni ter jih prijaviti zavodu pred začetkom del, izjemoma pa najpozneje v treh dneh po njihovem zaključku. V primeru, ko gre za enkratno akcijo in je njeno trajanje znano vnaprej, lahko prijavitelj udeležence hkrati tudi odjavi iz zavarovanja.
12. člen
(1)
Prijavo v zavarovanje lahko zahteva tudi oseba sama, če meni, da izpolnjuje predpisane pogoje in je ne prijavi zavezanec, ki bi to moral storiti. Prijavo za zavarovanje lahko zahteva od zavezanca tudi zavod, če ugotovi, da ni prijavil oseb, ki bi jih moral obvezno zavarovati.
(2)
Zavod ugotovi ali je zahteva za prijavo osebe za zavarovanje utemeljena v upravnem postopku z odločbo, v kateri naloži zavezancu tudi obveznost plačila prispevka za ves čas, za katerega bi bil moral osebo prijaviti v zavarovanje. Po dokončnosti odločbe zavod prijavi osebo za zavarovanje po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec.
(3)
Če zavezanec ne prijavi osebe sam, stori to zavod na podlagi pravnomočne odločbe.
13. člen
Za fizično osebo, ki je sama zavezanec za prijavo in za katero zavod ugotovi, da izpolnjuje pogoje za obvezno zavarovanje ali da bi oseba morala biti zavarovana po drugačnem statusu kot je prijavljena v zavarovanje, Zavod izda odločbo in po njeni dokončnosti po uradni dolžnosti prijavi osebo za obvezno zavarovanje oziroma uskladi njen status z zakonom in pravili, če tega ne štori oseba sama.
14. člen
Osebe pridobijo lastnost zavarovanca ali družinskega člana z dnem, ki je naveden kot dan vstopa v obvezno zavarovanje po 9. členu pravil tudi v primeru, če zavezanec vloži prijavo po roku, ki je določen z zakonom in pravili, ali pa jo po uradni dolžnosti vloži zavod na podlagi dokončne odločbe zavoda oziroma pravnomočne odločbe sodišča.
15. člen
(1)
Zavezanec je dolžan zavodu sporočiti spremembe podatkov o zavarovani osebi med obveznim zavarovanjem (priimek, naslov ipd.) in odjaviti iz obveznega zavarovanja zavarovane osebe, ki zanj ne izpolnjujejo več pogojev. Odjavo iz obveznega zavarovanja in prijavo sprememb med njim so zavezanci dolžni posredovati zavodu najpozneje v osmih dneh po nastopu novih okoliščin.
(2)
Zavarovano osebo lahko odjavi iz obveznega zavarovanja tudi zavod, če ugotovi, da ne izpolnjuje več predpisanih pogojev. Neizpolnjevanje pogojev oziroma izgubo lastnosti zavarovane osebe zavod ugotovi z odločbo. Po dokončnosti odločbe zavod odjavi osebo po uradni dolžnosti, če tega ne stori zavezanec sam.
(3)
V primeru, da je zavarovanec, ki je hkrati zavezanec za odjavo, umrl, ga zavod odjavi iz obveznega zavarovanja po uradni dolžnosti na podlagi izpisa iz matične knjige.
16. člen
(1)
Zavezanci iz 11. in 15. člena pravil prijavljajo in odjavljajo osebe za obvezno zavarovanje ter sporočajo spremembe podatkov med obveznim zavarovanjem na predpisanih obrazcih. Pri tem so zavodu dolžni predložiti tudi druge listine, ki so pomembne za ugotavljanje pogojev za obvezno zavarovanje oziroma za določitev lastnosti zavarovane osebe.
(2)
Zavezanci vlagajo prijave, odjave in sporočajo spremembe med obveznim zavarovanjem:
1.
za zavarovance iz 1., 3., 6., 7., 8., 11., 12., 13. in 19. točke 9. člena pravil ter njihove družinske člane -pri območni enoti zavoda, ki je pristojna po sedežu delodajalca oziroma obratovalnice, izplačevalca prejemkov ali zavezanca za prijavo;
2.
za ostale zavarovance in njihove družinske člane pri enoti zavoda, ki je pristojna glede na kraj njihovega stalnega oziroma začasnega prebivališča v Republiki Sloveniji.
17. člen
(1)
Zavezanci so dolžni plačevati zavodu prispevke od osnov, ki jih določa zakon in po stopnjah, ki jih določi odlok Državnega zbora Republike Slovenije oziroma sklepi skupščine zavoda.
(2)
Zavod ima pravico in dolžnost zahtevati plačilo prispevkov od posameznega zavezanca, tudi za nazaj, za osebe, ki bi jih bil le-ta moral prijaviti v obvezno zavarovanje, pa jih ni, in sicer za ves čas, ko so bili izpolnjeni pogoji za prijavo.
(3)
Obveznost zavezancev v primerih iz prejšnjega odstavka zavod ugotovi z odločbo. Pri tem upošteva osnovo za plačilo prispevka in višino prispevne stopnje oziroma pavšalni znesek prispevka, ki velja na dan izdaje odločbe. Če v spornem obdobju zavarovanec ni prejemal plače ali ni imel zavarovalne osnove, se kot osnova upošteva zajamčena plača, ki velja na dan izdaje odločbe.
III. IZKAZOVANJE ZAVAROVANIH OSEB
18. člen
(1)
Zavarovane osebe se pri uveljavljanju pravic do zdravstvenih storitev izkazujejo z zdravstveno kartico, ki jo izstavi zavod. Zdravstvena kartica je javna listina in identifikacijski dokument zavarovane osebe v obveznem zavarovanju. Zavarovane osebe so jo pri uveljavljanju zdravstvenih storitev dolžne pokazati izvajalcem ter delavcem zavoda pri preverjanju lastnosti zavarovane osebe in utemeljenosti zahtev do pravic iz obveznega zavarovanja.
(2)
Izvajalci in delavci zavoda lahko zaradi preverjanja podatkov zahtevajo od zavarovane osebe tudi osebno izkaznico ali drug osebni dokument.
19. člen
Zavarovana oseba mora ob izbiri izbranemu osebnemu zdravniku izročiti poleg zdravstvene kartice tudi listino o izbiri. S tem se odloči, da bo pri njem uveljavljala pravice do zdravstvenih storitev v skladu s pravili.
20. člen
Zavarovana oseba lahko izjemoma uveljavlja brez zdravstvene kartice le storitve nujne medicinske pomoči. V tem primeru lahko izvajalec zahteva drug dokument, na podlagi katerega je možno ugotoviti identiteto zavarovane osebe, naknadno pa tudi lastnost zavarovane osebe.
21. člen
(1)
Zavod določi obliko in vsebino zdravstvene kartice ter listino za izbiro osebnega zdravnika. Zavod zagotovi zavarovani osebi ob sprejemu v obvezno zavarovanje zdravstveno kartico.
(2)
Stroške za zdravstveno kartico, ki jo mora zavod izdati, ker je zavarovana oseba prvo izgubila, uničila ali na svojo željo zamenjala osebnega zdravnika, nosi zavarovana oseba. To velja tudi za listino o izbiri osebnega zdravnika.
IV. PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB
22. člen
(1)
Obvezno zavarovanje obsega pravice zavarovanih oseb do:
1.
zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
2.
zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
3.
obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
4.
nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
5.
zdravil, ki so predpisana na recept, v skladu z razvrstitvijo v liste, ki jo določi zavod;
6.
tehničnih pripomočkov;
7.
nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege ožjega družinskega člana;
8.
pogrebnine;
9.
posmrtnine;
10.
povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.
(2)
Zdravstvene storitve iz obveznega zavarovanja se nanašajo na zdravljenje bolezni, poklicnih bolezni, poškodb pri delu ter poškodb izven dela.
(3)
Poškodbe pri delu in poklicne bolezni se opredeljujejo s predpisi pokojninskega in invalidskega zavarovanja.
(4)
Zavarovana oseba ima tudi pravico, da se vključuje v zdravstveno-prosvetne in vzgojne aktivnosti, ki so sestavni del preventivnega programa in dogovora o programu zdravstvenih storitev v Republiki Sloveniji.
23. člen
(1)
Zavarovane osebe uveljavljajo pravice iz prejšnjega člena iz obveznega zavarovanja v njihovi celotni vrednosti ali v odstotnem deležu teh vrednosti, kot to določa zakon oziroma za posamezna obdobja. opredeli zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(2)
Razliko do polne vrednosti storitev v primerih, ko te niso v celoti zajete v obvezno zavarovanje, plača zavarovana oseba sama ali pravna oseba, pri kateri je prostovoljno zavarovana.
24. člen
(1)
Pravice iz 22. člena pravil so predmet obveznega zavarovanja, če osebni ali drugi zdravnik ugotovi, da so utemeljene in opravljene v skladu s standardi, ki so določeni v pravilih in drugih splošnih aktih zavoda.
(2)
Zdravniška komisija II. stopnje lahko izjemoma odobri zavarovani osebi tehnični pripomoček ali zdravilo, ki ni pravica po pravilih, če se s tem prepreči poslabšanje zdravstvenega stanja ali celo smrt zavarovane osebe.
25. člen
Med pravice iz obveznega zavarovanja ne sodijo:
1.
storitve estetskih operacij, razen če so potrebne zaradi posledic poškodb, okvar ali bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti;
2.
storitve, ki so povezane z iztreznitvijo ob akutnem alkoholnem opoju;
3.
storitve neobveznega cepljenja;
4.
storitve ugotavljanja zdravstvenega stanja, ki jih zavarovana oseba uveljavlja zaradi zahtev ali predpisov na drugih področjih ali pri drugih organih (pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu itd.);
5.
storitve za ugotavljanje trajne nezmožnosti za delo, ki po svoji vsebini ali zahtevnosti presegajo raven, ki je dogovorjena med zavodom in Zavodom za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije s posebno pogodbo;
6.
storitve alternativne diagnostike, zdravljenja ali rehabilitacije, za katere ni dal soglasja minister, ki je pristojen za zdravstvo.
IV/1. Pravica do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti
26. člen
Pravice zavarovanih oseb do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti obsegajo:
1.
zdravniške kurativne preglede in preiskave ter zdravstveno nego, z namenom, da bi odkrili, preprečili ali zdravili bolezni ter poškodbe in medicinsko rehabilitacijo zbolelih in poškodovanih. V odkrivanje bolezni štejejo kurativni pregledi, storitve diagnostike, ki jih določi zdravnik, presejalni testi in programirana zdravstvena vzgoja;
2.
zdravljenje zbolelih in poškodovanih na domu;
3.
zdravstveno nego na njihovem domu, v domovih za starejše, v posebnih socialno-varstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje;
4.
sistematične in preventivne preglede, laboratorijske storitve, rentgenska slikanja in ultrazvočne preiskave, ki so v skladu s programom;
5.
ugotavljanje začasne zadržanosti od dela;
6.
patronažne obiske ter obiske in storitve babic;
7.
hišne obiske zdravnikov, kadar zavarovanec zaradi svojega zdravstvenega stanja ne more priti k zdravniku v ambulanto;
8.
zagotavljanje storitev nujne medicinske pomoči;
9.
prevoze z reševalnimi vozili;
10.
storitve osnovne funkcionalne in korektivne fizioterapije.
27. člen
Preventivne storitve, ki jih zavarovane osebe uveljavljajo pri izvajalcih osnovne dejavnosti, so pri:
1.
dojenčkih in predšolskih otrocih do 6. leta starosti:
-
sistematični pregledi v 1., 3., 6., 12., 15. in 18. mesecu starosti. Z njimi se nadzira rast in razvoj, odkrivajo in odpravljajo se porodne okvare in razvojne nepravilnosti, ocenjuje se telesni in duševni razvoj, še posebej vid, sluh in zobovje. S svetovanjem in vzgajanjem poskušajo omogočiti optimalen telesni in duševni razvoj otroka;
-
ultrazvočna preiskava kolkov ob rojstvu in v 3. mesecu;
-
sistematični pregled v tretjem in petem letu starosti, s katerim se preverjajo telesni in duševni razvoj s psihološkim testiranjem;
-
Denverski razvojno-presejalni test pri vseh pregledih v prvem, tretjem in petem letu starosti;
-
sistematični pregledi pred vstopom v vrtec in namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
-
5 patronažnih obiskov pri dojenčku v 1. letu starosti, dva dodatna patronažna obiska pri dojenčkih slepih in invalidnih mater do 12. meseca otrokove starosti in po en obisk v 2. in 3. letu starosti;
-
cepljenja in druge storitve, s katerimi se preprečujejo širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
2.
šolskih otrocih, mladini in študentih, ki se redno šolajo:
-
sistematični pregled v času do šest mesecev pred vstopom v osnovno šolo (če se ne pokriva s pregledom v 5. letu starosti);
-
sistematični pregledi v 1., 3., 5. in 7. razredu osnovne šole;
-
sistematični pregled v 1. in 3. letniku srednje šole;
-
sistematični pregledi študentov prvih in zadnjih letnikov višjih in visokih šol;
-
sistematični pregledi mladine, ki se ne šola redno, v 18. letu starosti;
-
namenski pregled pred odhodom na organizirano zdravstveno letovanje;
-
cepljenja in druge storitve za preprečevanje širjenja nalezljivih bolezni, ki jih določa republiški imunizacijski program;
-
zadnji sistematični pregled v času šolanja vključuje tudi izdajo zdravniškega potrdila, potrebnega za nadaljnje šolanje;
-
dva patronažna obiska na leto pri slepih in slabovidnih z dodatnimi motnjami v starosti od 7 do 25 let, ki so v domači oskrbi in se ne šolajo:
3.
ženskah:
-
pregledi in svetovanja o načrtovanju družine, preprečevanju nenačrtovane zanositve in spolno prenosnih boleznih ter posledične neplodnosti s poudarkom na posebnostih mladostniške populacije;
-
kontracepcijska sredstva;
-
do 10 sistematičnih pregledov v nosečnosti in dve ultrazvočni preiskavi;
-
odkrivanje nosilk HBs antigena, okuženih s toksoplazmozo in sifilisom;
-
dva obiska patronažne sestre pri otročnici, izjemoma pa en obisk pri nosečnici v drugi polovici nosečnosti;
-
zdravniški pregled 6 tednov po porodu, spontani ali umetni prekinitvi nosečnosti;
-
desenzibilizaciia Rh negativnih žensk z gamaglobulini po porodu ali prekinitvi nosečnosti,
-
indirektni Coombsov test pri vsaki nosečnici in Rh desenzibilizacija v 28. tednu nosečnosti;
-
zgodnje odkrivanje raka vratu maternice in dojk enkrat letno pri ženskah, starih 20 let in več;
-
kariotipizacija in genetsko svetovanje po 35. letu;
4.
zavarovanih osebah, starih 25 let in več:
-
sistematični preventivni pregledi za preprečevanje kroničnih degenerativnih bolezni vsakih 5 let ob rednem obisku pri zdravniku;
-
dva patronažna obiska na leto v družini bolnika z aktivno tuberkulozo;
-
dva patronažna obiska na leto bolnika z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, paraplegijo, tetraplegijo, multiplo sklerozo, cerebralno paralizo, pri težkih invalidih, kronično bolnih osebah ter osebah, ki so stare več kot 65 let, osamele in socialno ogrožene;
-
aktivnosti oziroma storitve v okviru samozaščite ali sozaščite zavarovanih oseb za premagovanje določenih kroničnih bolezni in stanj oziroma bolezni zasvojenosti, kar je v skladu s programom storitev in dogovorom, po pogodbi z izvajalci;
-
storitve in ukrepi za preprečevanje, odkrivanje in zatiranje nalezljivih bolezni v skladu z določili imunizacijskega programa;
5.
pri športnikih, ki se ukvarjajo s tekmovalnim športom na republiški ravni, pri športnikih, ki so vključeni v program selektivnega športa, ter vrhunskih in potencialno vrhunskih športnikih:
-
predhodni pregled pred začetkom ukvarjanja z izbrano športno panogo z namenom ugotovitve sposobnosti za obremenitve te športne panoge, če pri zavarovani osebi ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente v času 6 mesecev pred začetkom ukvarjanja z določeno športno panogo;
-
obdobni pregledi enkrat letno s katerimi se preverja, ali zdravstveno stanje osebe še ustreza zahtevam in obremenitvam izbrane športne panoge, če v zadnjih šestih mesecih ni bil opravljen sistematični pregled, predviden za šolsko mladino in študente;
6.
druge zdravstvene storitve in vzgojni ukrepi za preprečevanje nalezljivih bolezni v skladu z republiškim imunizacijskim programom.
IV/2. Pravica do storitev zobozdravstvene dejavnosti
28. člen
Zavarovane osebe imajo pravico do storitev s področja zdravljenja zobnih in ustnih bolezni, in sicer:
1.
pregled na zahtevo zavarovane osebe, vendar največ enkrat letno;
2.
zdravljenje zob, njihovo polnjenje (plombiranje), nadgrajevanje, rentgenska diagnostika zobovja ali čeljustnic, zdravljenje vnetnih in drugih sprememb ustne sluznice ter oralnokirurške in maksilofacialne operativne storitve.
3.
zobnoprotetični nadomestki, ki so opredeljeni s pravili;.
4.
kontrolni pregled šest mesecev po končanem konzervativnem ali zobnoprotetičnem zdravljenju.
29. člen
Zavarovane osebe nimajo pravice do: 1. odstranjevanja zobnega kamna in čiščenja zobnih oblog pri osebah, starejših od 18 let; 2. posegov opravljenih zaradi implantacij nosilcev protetičnih nadomestkov, razen če gre za avto oziroma homotransplantantne kosti, ki, so potrebni zaradi atrofije alveolarnih grebenov.
30. člen
Zavarovane osebe so upravičene do naslednjih zobnoprotetičnih storitev oziroma nadomestkov:
1.
prevlek, kron, nazidkov ter vlitih zalivk v primerih, ko:
-
okvarjene zobne krone ni mogoče zadovoljivo obnoviti s plombiranjem;
-
je to potrebno zaradi dviga ugriza;
-
biomehanski vidiki narekujejo izdelavo takšnega nadomestka na podpornih, retencijskih zobeh za delne snemne proteze ali parodontološko podprte proteze ali za teleskopsko prevleko, ki je potrebna za izdelavo mostička oziroma proteze, ki je pravica po pravilih;
2.
priveska, kadar se z njim nadomesti stranski sekalec v zgornji čeljusti;
3.
mostička, če manjka zavarovani osebi:
-
en ali več zob v vidnem področju;
-
najmanj trije zobje v vrzeli zapored ali štirje zobje v dveh vrzelih v istem ali v obeh kvadrantih oziroma v zaporedju in jih je možno nadomestiti z enim mostičkom. Pri tem med manjkajoče zobe ne šteje modrostnik;
4.
snemne delne proteze, če manjkajo:
-
trije ali več zob zapored in izdelava mostička ni možna;
-
trije ali več zob na koncu zobne vrste (najmanj kočniki) enostransko ali ob tem še kakšen zob v istem ali drugem kvadrantu iste čeljusti;
-
zobje v več vrzelih in bi vsaka zase predstavljala pravico do mostička skladno s pravili.
5.
totalne zobne proteze, če manjkajo zavarovan i osebi vsi zobje v eni čeljusti.
31. člen
(1)
Zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti in redni študentje imajo ne glede na opredelitve iz prejšnjega člena pravico do strokovno indiciranih zobno-protetičnih nadomestkov, če jim manjka en zob v vidnem področju ali najmanj dva zaporedna zoba v eni čeljusti.
(2)
Pravice iz prejšnjega odstavka imajo tudi zavarovane osebe, ki so:
1.
se med obveznim šolanjem zadnjih 5 let redno udeleževale sistematičnih zobozdravstvenih pregledov ter zdravljenja zob in jim je bila opravljena fluorizacija zobovja, v skladu z republiškim preventivnim programom;
2.
imele ob končanem šolanju primarno ali sekundarno zdravo zobovje.
32. člen
(1)
Zavarovane osebe lahko uveljavljajo pravice do zobnoprotetičnih nadomestkov iz 30. člena pravil, če so izpolnjene statične, biološke in funkcionalne strokovne zahteve za njihovo izdelavo.
(2)
Kadar je zavarovana oseba po določilih 30. člena pravil hkrati upravičena do mostička in delne snemne proteze v isti čeljusti, ima pravico do proteze, ki nadomesti vse vrzeli v čeljusti.
33. člen
(1)
Zavarovana oseba ima tudi pravico do začasne snemne proteze, če iz anatomskih, bioloških ali funkcionalnih razlogov ni mogoče izdelati trajnega nadomestka, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, v času, ki bi bil krajši od 6 mesecev. Ta pravica ne vključuje izdelave začasne prevleke in začasnega mostička.
(2)
Zavarovani osebi so zagotovljene glede na zdravstveno stanje in potrebe tudi pravice do obturatorjev ter opornic pri parodontopatijah. Slednje so lahko kombinirane tudi z zobnoprotetičnimi nadomestki, ki so pravica po pravilih.
34. člen
(1)
Zavarovana oseba do dopolnjenega 18. leta starosti ima pravico do ortodontskega zdravljenja, ki vključuje izdelavo potrebnega snemnega ortodontskega aparata.
(2)
Pri stanjih, pri katerih s snemnimi aparati ni mogoče doseči korekture disgnatije, ima zavarovana oseba pravico do fiksnega ortodontskega aparata. Če tak aparat želi zavarovana oseba,pa do njega ni upravičena, ker bi bilo možno disgnatijo zdraviti s snemnim aparatom, krije zavod le stroške za izdelavo snemnega ortodontskega aparata.
(3)
Zavarovana oseba ima pravico do ortodontskega zdravljenja po dopolnjenem 18. letu starosti, kadar začeto zdravljenje ni bilo končano do 18. leta.
35. člen
(1)
Preventivne storitve s področja zobozdravstvene dejavnosti so pri:
1.
predšolskih otrocih:
-
indicirano zalitje mlečnih kočnikov;
-
fluorizacija s tabletami po prenehanju dojenja;
-
fluorizacija š premazi, raztopinami ali želeji do dvakrat mesečno ali s kombinacijo te metode z jemanjem fluorjevih tablet;
-
preventivni pregled eno leto pred vstopom v šolo in indicirano zalitje fisur na prvih stalnih kočnikih;
2.
mladini do 18. leta starosti:
-
preventivni pregledi enkrat letno in ponovni pregled 6 mesecev po končanem zdravljenju zob;
-
fluorizacija s tabletami, premazi ali želeji do dvakrat na mesec ali s kombinacijo obeh metod fluorizacije;
-
indicirano zalitje fisur na stalnih kočnikih in premolarjih;
3.
nosečnicah oziroma doječih materah;
-
fluorizacija s tabletami ves čas nosečnosti in dojenja, vendar največ do 6 mesecev otrokove starosti;
IV/3. Pravica do storitev, v domovih za starejše, posebnih socialnovarstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje
36. člen
(1)
Zavarovani osebi so zagotovljene pravice do:
1.
zdravljenja in zdravstvene nege v primeru kronične bolezni ter pri premestitvi iz bolnišnice v skladu z merili, ki jih določijo Ministrstvo za zdravstvo, zavod in skupnost socialnih zavodov;
2.
fizioterapije in storitev z drugih področij, ki jih, glede na zdravstveno stanje varovancev, določa pogodba med zavodom in izvajalcem v domu za starejše, posebnem socialnovarstvenem zavodu oziroma zavodu za usposabljanje.
(2)
Med pravice iz prejšnjega odstavka so vključena tudi zdravila, sanitetni material in tehnični pripomočki v skladu s pravili in pogodbo z zavodom.
IV/4. Pravica do storitev specialistično-ambulantne, bolnišnične in terciarne zdravstvene dejavnosti.
37. člen
Zavarovane osebe imajo pravico do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:
1.
specialistične preglede;
2.
zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.
38. člen
(1)
Zavarovane osebe imajo pravico do bolnišničnega zdravljenja, ki obsega:
1.
strokovno, tehnološko in organizacijsko zahtevnejše storitve, ki jih ni mogoče opraviti v osnovni ali specialistično-ambulantni dejavnosti;
2.
zdravstveno nego med bolnišničnim zdravljenjem;
3.
nastanitev in prehrano med bivanjem v bolnišnici;
4.
nastanitev in prehrano v bolnišnici samo podnevi (dnevna bolnišnica);
5.
zagotavljanje zdravil in sanitetnega materiala;
6.
pripomočke, ki so potrebni za opravljanje storitev, zaradi katerih je bila zavarovana oseba sprejeta na zdravljenje;
(2)
Med pravice do bolnišničnega zdravljenja štejejo tudi zdravstvene storitve in nega v zvezi s porodom.
39. člen
(1)
Bolnišnično zdravljenje je omejeno na najkrajši možni čas, ki je potreben za izvršitev posegov oziroma storitev.
(2)
Pravica do bolnišničnega zdravljenja preneha, ko je možno diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske storitve zavarovani osebi zagotoviti v osnovni, specialistično-ambulantni ali zdraviliški dejavnosti oziroma z zdravljenjem na domu.
(3)
Oskrbni dnevi, ko niso bile opravljene nobene zdravstvene storitve ali so bile opravljene storitve, ki bi jih bilo mogoče opraviti v specialistično-ambulantni ali osnovni dejavnosti, ne štejejo med pravice iz obveznega zavarovanja.
40. člen
(1)
Mati, ki doji hospitaliziranega otroka, ima v tem času pravico do bivanja v bolnišnici. Zavod krije stroške nastanitve in prehrane v višini cene oskrbnega dne, ki je določena s pogodbo med njim in bolnišnico.
(2)
Pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače, pri katerih je potrebno usposabljanje staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici. Dolžina usposabljanja je odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni.
(3)
Pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami ima eden od staršev v času usposabljanja za poznejšo rehabilitacijo otroka na domu pravico do bivanja v bolnišnici, vendar največ 14 dni v posameznem primeru.
(4)
V primerih iz prejšnjih dveh odstavkov krije zavod stroške v višini 70% cene oskrbnega dne, določenega s pogodbo med zavodom in bolnišnico.
41. člen
Zavarovani osebi so, glede na njeno zdravstveno stanje, zagotovljene tudi pravice do najzahtevnejših storitev, ki jih opravljajo le klinike in inštituti (terciarne storitve).
42. člen
Novorojeni otroci imajo pravico do presejalnih testov na fenilketonurijo, hipotireozo in mukoviscidozo, ki jih zagotavljajo porodnišnice oziroma bolnišnice s porodniškimi oddelki in oddelki za novorojence.
IV/5. Pravica do zdraviliškega zdravljenja
43. člen
(1)
Zavarovani osebi so zagotovljene storitve zahtevnejše medicinske rehabilitacije, ki se izvajajo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih.
(2)
Zdraviliško zdravljenje je:
1.
nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja po zaključenem zdravljenju v bolnišnici, na kliniki ali inštitutu. Šteje se, da gre za nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja v naravnem zdravilišču, če se to nadaljuje neposredno po končanem zdravljenju v bolnišnici ali najpozneje pet dni po odpustu. Izjemoma je ta doba lahko daljša, ko iz medicinskih razlogov ni možno prej pričeti z rehabilitacijo v zdravilišču, ker bi to škodilo zavarovani osebi. V teh primerih se mora rehabilitacija začeti z datumom prenehanja kontraindikacij za zdraviliško zdravljenje;
2.
zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja in se izvaja na:
-
stacionarni način, ko mora zavarovana oseba zaradi svojega zdravstvenega stanja in drugih pogojev med rehabilitacijo bivati v zdravilišču;
-
ambulantni način, ko zavarovana oseba glede na svoje zdravstveno stanje in druge pogoje dnevno prihaja v zdravilišče.
(3)
Zdravljenje v zdravilišču brez souporabe naravnega zdravilnega sredstva ne šteje za zdraviliško zdravljenje.
44. člen
(1)
Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja, če zdravniška komisija zavoda ugotovi, da je le-to utemeljeno.
(2)
Pravica iz prejšnjega odstavka je zagotovljena pri bolezenskih stanjih, ki so določena s pravili, če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od naslednjih pogojev:
1.
bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas;
2.
povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti;
3.
preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas;
4.
zmanjšanje pogostnosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici.
45. člen
(1)
Zavarovana oseba je ob upoštevanju pogojev iz prejšnjega člena upravičena, do zdraviliškega zdravljenja pri naslednjih bolezenskih stanjih:
1.
Bolezni gibalnega sistema:
-
stanja po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, s popravljivimi funkcionalnimi motnjami, in sicer neposredno po bolnišničnem zdravljenju, kot nadaljevanje zdravljenja zaradi rehabilitacije;
-
težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici;
-
vnetne revmatične bolezni, kot so: juvenilni kronični artritis, revmatoidni artritis, serološko negativni spondilartritis (ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis ali spondilartritis, Reiterjeva bolezen, enteropatski spondilartritis), stanja po operacijah na sklepih zaradi revmatizma (sinovektomija, artroplastika, druge korektivne operacije na sklepih in hrbtenici), po izotopski sinovektomiji velikih sklepov (praviloma 7 dni po aplikaciji izotopa);
-
degenerativne revmatične bolezni sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov (kolki, kolena)-s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo;
-
zunajsklepni revmatizem, ko je prizadeta funkcija ramena, kolka ali kolena;
-
metabolni revmatizem (kronični poliartikularni protin z deformacijami sklepov v umirjenem obdobju bolezni);
-
sistemske vezivnotkivne bolezni(sistemska skleroza s hitrim slabšanjem kožne simptomatike ter nastajanjem kontraktur sklepov);
2.
Bolezni živčnega sistema:
-
organske pareze in paralize s hujšo motnjo funkcije pri dnevnih aktivnostih neposredno po bolnišničnem zdravljenju;
-
stanja po poškodbah in nevrokirurških operacijah na osrednjem in perifernem živčevju po operativnem zdravljenju in pri popravljivih funkcionalnih motnjah;
3.
Bolezni prebavnega sistema:
-
bolezni požiralnika, in sicer hiatalna kila s težjo obliko vnetja požiralnika, če še ni predviden operativni poseg, ter stanja po operativnih posegih na požiralniku;
-
bolezni želodca in dvanajstnika: kronična razjeda želodca ali dvanajstnika s pogostimi recidivi, hujšanjem in funkcionalnimi motnjami; težja erozivna gastroduodenopatija in stanja po operativnih posegih na želodcu ali dvanajstniku s posledičnimi funkcionalnimi motnjami, pri stomalni razjedi, anastomozitisu ter erozivnem hemoragičnem gastritisu krna želodca in različnih postresekcijskih sindromih;
-
bolezni ozkega in širokega črevesa, kot so maldigestija in malabsorbcija z znatno izgubo telesne teže, po odstranitvi vzroka, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis s težkimi funkcionalnimi motnjami, divertikuloza črevesja s težkimi funkcionalnimi motnjami in stanja po resekcijah ozkega in širokega črevesa oziroma anorektuma;
4.
Bolezni jeter, žolčnika in pankreasa:
-
stanja po toksičnih ali medikamentnih okvarah jeter, pri kroničnem aktivnem ali persistentnem hepatitisu, primarni biliarni jetrni cirozi, stanjih po operativnem posegu na žolčniku, žolčnih izvodilih in jetrih, ki so jim sledile komplikacije; stanja po jetrnih transplantacijah;
-
stanja po akutnem pankreatitisu po odstranitvi vzroka oziroma pri kroničnem pankreatitisu z izrazito maldigestijo, stanja po operaciji na trebušni slinavki, stanja pri osebah, zdravljenih s kemoterapijo;
5.
Endokrinološke bolezni in bolezni presnove:
-
sladkorna bolezen s težjimi komplikacijami;
-
akutna hepatična porfirija;
-
rehabilitacija po operacijah obsežnih tumorjev v hipofizno – hipotalamičnem območju;
6.
Bolezni srca in ožilja:
-
stanja po akutnem srčnem infarktu po končanem bolnišničnem zdravljenju v drugi fazi rehabilitacije, če ni izvedljiva ambulantna rehabilitacija zaradi oddaljenosti zavoda, ki jo izvaja;
-
stanja po operaciji na srcu in ožilju neposredno po bolnišničnem zdravljenju;
7.
Kronična obstruktivna pljučna bolezen in astma s pogostimi napadi:
-
stanja z močno zmanjšano pljučno funkcijo;
-
juvenilna astma s pogostimi napadi;
8.
Ginekološke bolezni:
-
stanja po radikalnih operacijah na rodilih zaradi malignomov;
-
stanja po operacijah malignomov na rodilih in postoperativni radioterapiji ali obsevalni terapiji;
-
stanja po popolni odstranitvi maternice, jajcevodov in jajčnikov s komplikacijami;
-
stanja po operativnem zdravljenju malignoma dojk;
-
endokrinološke motnje, pri katerih je zdraviliško zdravljenje uspešnejše od drugih metod zdravljenja (hipergonadotropna ovarioplegična ali Netterjeva amenoreja);
9.
Kožne bolezni:
-
generalizirana oblika psoriaze in nevrodermitisa;
10.
Rakaste bolezni:
-
stanja po 'radikalnih operacijah malignomov po operaciji ali obsevalni terapiji oziroma kemoterapiji, če je pričakovati odpravo funkcijskih motenj.
(2)
Pri otrocih so razlog za zdraviliško zdravljenje tudi:
1.
kronične bolezni dihal;
2.
težke oblike anemij;
3.
rekonvalescenca po težkih operativnih posegih.
46. člen
Šteje se, da zdraviliško zdravljenje ni strokovno utemeljeno in zato ni pravica iz obveznega zavarovanja, kadar so v času predvidenega zdraviliškega zdravljenja pri zavarovani osebi prisotne:
1.
duševne motnje z asocialnimi in. antisocialnimi znaki oziroma obnašanjem ali z nagnjenostjo k samomoru;
2.
toksikomanije in kronični etilizem;
3.
slabo urejena epilepsija;
4.
nalezljive bolezni (akutne in kronične v kužnem stanju);
5.
aktivne in evolutivne oblike pljučne in izvenpljučne tuberkuloze;
6.
kronične organske bolezni v fazi akutnega poslabšanja, ki lahko povzroči dekompenzacijo vitalnih organov;
7.
diabetična ketoacidoza in hiperozmolarni sindrom;
8.
pogoste in močnejše krvavitve;
9.
rakaste novotvorbe, ki niso bile operativno odstranjene ali zaustavljene v rasti z obsevanjem;
10.
nosečnost;
11.
senilni marazem in težje oblike generalizirane ateroskleroze.
47. člen
(1)
Zdraviliško zdravljenje vključuje storitve rehabilitacije ter pripomočke in zdravila za njeno izvajanje, v primeru stacionarne rehabilitacije pa tudi nastanitev in prehrano med bivanjem v zdravilišču. Med bivanjem v zdravilišču je zavarovani osebi zagotovljena tudi nujna medicinska pomoč.
(2)
Zdravila na recept, ki jih je zavarovana oseba uporabljala že pred začetkom zdraviliškega zdravljenja, niso pravica iz zdraviliškega zdravljenja.
(3)
Če oseba med bivanjem v zdravilišču zboli zaradi druge bolezni, kot je bil razlog za zdraviliško zdravljenje, in ni mogoče izvajati programa rehabilitacije, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v skladu s pravili.
(4)
Če je kljub bolezni izvajanje rehabilitacije možno, zagotavlja neodložljive zdravstvene storitve območni izvajalec s področja osnovne zdravstvene dejavnosti.
48. člen
(1)
Zdraviliško zdravljenje traja praviloma 14 dni. Izjemoma sme zdravniška komisija predlagati daljše zdravljenje ali ga na predlog zdravilišča podaljšati do 28 dni, če je s tem pričakovati občutno boljši uspeh rehabilitacije. Zdraviliško zdravljenje se izvaja v določenem trajanju brez prekinitev. Če prekinitev zahteva zavarovana oseba, izgubi pravico do nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja.
(2)
Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do zdraviliškega zdravljenja zaradi iste bolezni oziroma enakega stanja največ enkrat na dve leti.
49. člen
(1)
Zavarovana oseba ima v okviru zdraviliškega zdravljenja pravico do vrste in obsega storitev, ki jih določi zdravniška komisija v skladu s standardi. Standarde storitev po posameznih bolezenskih stanjih določita Zavod in Ministrstvo za zdravstvo v sodelovanju s Skupnostjo slovenskih naravnih zdravilišč.
(2)
Obseg storitev iz prejšnjega odstavka se lahko spremeni na predlog zdraviliškega zdravnika in s soglasjem zdravniške komisije, ki je zavarovano osebo napotila na zdraviliško zdravljenje.
IV/6. Pravica do obnovitvene rehabilitacije invalidov, udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter letovanja otrok in šolarjev
50. člen
Zavod bo skladno s svojim letnim programom zagotovil zavarovanim osebam z mišičnimi in živčno-mišičnimi boleznimi, s paraplegijo, cerebralno paralizo in multiplo sklerozo ob določeni funkcionalni okvari možnost udeležbe v skupinski ter njim prilagojeni rehabilitaciji, ki jo strokovno in organizacijsko vodi ustrezna klinika, inštitut ali drug zdravstveni zavod. Le-ta, ob upoštevanju načel medicinske doktrine in funkcionalne okvare, izbere udeležence rehabilitacije. Udeleženci rehabilitacije imajo zagotovljene storitve fizioterapije in del stroškov bivanja v višini, ki jo s pogodbo določita zavod in organizator skupinske rehabilitacije. V tem programu zavod določi število dni skupinske rehabilitacije in sredstva za njeno izvajanje v posameznem letu.
51. člen
(1)
Otrokom in mladostnikom s cerebralno paralizo, drugimi težjimi in trajnimi telesnimi okvarami ali kroničnimi boleznimi je zagotovljena udeležba na organiziranih skupinskih usposabljanjih za obvladovanje bolezni oziroma stanja, ki jih strokovno vodijo ustrezne klinike, inštituti ali drugi zdravstveni zavodi po dogovorjenem programu. V tem okviru zavod plačuje potrebne zdravstvene storitve, stroške terapevtskih delovnih skupin ter del stroškov bivanja. Izjemoma se takšnega usposabljanja lahko udeleži eden izmed staršev otroka oziroma mladostnika, če bo ta po končanem usposabljanju skrbel za izvajanje rehabilitacije otroka na domu. V tem primeru zagotovi zavod povračilo stroškov bivanja enemu izmed staršev na enak način kot za otroka oziroma mladostnika.
(2)
Usposabljanje traja največ 14 dni na leto. Udeležence izberejo ustrezni dispanzerji oziroma zdravstveni zavodi.
(3)
Otroci in mladostniki, ki so med letom v oskrbi v ustreznih zdravstvenih, vzgojnih ali socialnovarstvenih zavodih oziroma v zavodih za usposabljanje, ne morejo uveljavljati pravice po tem členu.
52. člen
(1)
Otroku, ki je bil večkrat hospitaliziran ali je pogosteje bolan, lahko zavod, na predlog otrokovega osebnega zdravnika, omogoči letovanje v organizirani in strokovno vodeni zdravstveni koloniji.
(2)
Zavod določi letni program za letovanje iz prejšnjega odstavka, v katerem opredeli število udeležencev in višino sredstev, ki jih nameni za sofinanciranje dela stroškov letovanja.
53. člen
Če je zavarovana oseba uveljavila pravico iz 50., 51. oziroma 52. člena pravil, lahko zaradi iste bolezni ali stanja uveljavi pravico do zdraviliškega zdravljenja šele po preteku dveh let.
IV/7. Pravica do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili
54. člen
Zavarovana oseba ima pravico do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, kadar iz zdravstvenih ali drugih razlogov ni mogoče opraviti prevoza z javnim prevoznim sredstvom. Ti prevozi so:
1.
nujni prevozi, ko je potrebno zagotoviti čimprejšnjo zdravniško pomoč in preprečiti najhujšo možno posledico za življenje ali zdravje zavarovane osebe, za zdravje drugih in v vseh primerih, ko zavarovana oseba potrebuje takojšnjo nujno medicinsko pomoč;
2.
prevozi, ki niso nujni, ker ne gre za reševanje življenja ali prevoz zaradi nujnega medicinskega posega, ampak za prevoz nepokretne zavarovane osebe do zdravstvenega zavoda ali zdravnika in nazaj;
3.
v primeru, ko bi bil prevoz z javnim prevoznim sredstvom lahko škodljiv;
4.
prevozi zavarovane osebe s spremstvom zdravstvenega delavca;
5.
prevozi, ki niso nujni in jih je možno opraviti tudi z vozili, ki ne izpolnjujejo pogojev, ki so predpisani za reševalna vozila. Med te prevoze štejejo prevozi zavarovane osebe na dializo in z nje ter na naročene kontrolne preglede, prevoz pa je možen v sedečem položaju in brez spremstva zdravstvenega delavca. Take prevoze je možno opraviti za več oseb hkrati.
55. člen
Nujni prevozi se opravljajo s primerno opremljenimi reševalnimi avtomobili. Če zaradi težko dostopnega terena, prometnih ovir ali drugih razlogov ni možen nujni prevoz z reševalnim avtomobilom, se lahko opravi tudi s helikopterjem ali drugim prevoznim sredstvom.
56. člen
Zavod lahko zagotovi prevoze iz 5. točke 54. člena pravil s sklenitvijo pogodb s prevozniki, v katerih opredeli obveznosti prevoznika ter organizacijo prevozov.
57. člen
Nujni prevozi vključujejo tudi reševanje poškodovanih zavarovanih oseb z gora, morja, voda in jam in njihov prevoz do najbližjega zdravstvenega zavoda, ki lahko zagotovi ustrezno medicinsko pomoč. Nujnost reševanja in prevoza mora potrditi zdravnik, ki je sodeloval pri reševanju poškodovanca, ali zdravnik, ki ga je sprejel na zdravljenje.
IV/8. Pravica do zdravil, ki so predpisana na recept
58. člen
(1)
Zavarovani osebi so, v skladu s pravili, zagotovljena zdravila, predpisana na recept
(2)
Ta pravica se nanaša na zdravila, ki jih določa poseben zakon in jih je predpisal izbrani osebni ali po njem pooblaščeni zdravnik.
59. člen
Na recept je mogoče predpisati zdravila pri:
1.
akutnih stanjih za največ 10 dni;
2.
kroničnih boleznih oziroma stanjih, pri katerih je potrebna dolgotrajna uporaba zdravila, do ponovnega kontrolnega pregleda pri zdravniku, vendar največ za tri mesece. Izjemoma je možno predpisati količino zdravil, ki presega trimesečno porabo pri sladkobnih bolnikih, ki so usposobljeni za samokontrolo bolezni.
60. člen
(1)
Zavarovani osebi ni mogoče predpisati na recept v breme zavoda:
1.
zdravil, ki niso registrirana. Ta zdravila zagotovi zavarovani osebi v nujnih primerih ustrezna klinika ali inštitut, če ugotovi, da jih ni mogoče nadomestiti z zdravilom, ki ima enakovreden učinek in dovoljenje za promet v Sloveniji;
2.
ampuliranih in drugih zdravil, ki jih smejo dajati zavarovani osebi le zdravniki oziroma zdravstveni delavci. Izjemoma je amputirana zdravila mogoče predpisati na recept v primerih, ko je bolnik usposobljen, da si jih daje sam;
3.
zdravil, ki se uporabljajo pri nujni medicinski pomoči;
4.
zdravil, ki se uporabljajo med stacionarnim zdravljenjem v bolnišnicah, klinikah in inštitutih;
5.
zdravil, ki se dajejo s pomočjo posebnih naprav;
6.
materialov, ki se uporabljajo za obvezovanje ran ali za trdno obvezo;
7.
kontrastnih ali drugih diagnostičnih kemičnih sredstev;
8.
cepiv, serumov in infuzijskih raztopin;
9.
intrauterinih in mehanskih kontracepcijskih sredstev.
(2)
Zdravila, sanitetni material in pripomočke, navedene v prejšnjem odstavku, mora zagotoviti izvajalec.
61. člen
(1)
Zavod poravna stroške za zdravila, ki so predpisana na recept:
1.
v njihovi celotni vrednosti, ko gre za zdravila s pozitivne liste in so potrebna za zdravljenje oseb oziroma stanj, opredeljenih od prve do desete alinee 1. točke 23. člena zakona ter za nujno zdravljenje po 25. členu zakona in pravilih;
2.
v odstotnem deležu vrednosti zdravil š pozitivne in vmesne liste v vseh drugih primerih.
(2)
Odstotne deleže vrednosti zdravil iz prejšnjega odstavka določi zavod v soglasju z Vlado Republike Slovenije.
(3)
Razvrstitev zdravil v liste predpiše zavod s posebnim splošnim aktom v soglasju z ministrom za zdravstvo.
IV/9. Pravica do spremstva
62. člen
(1)
Zavarovana oseba, ki je napotena k izvajalcu izven kraja prebivališča, ima pravico do spremstva na poti, če zaradi svojega zdravstvenega stanja ali drugih razlogov ni sposobna sama potovati z javnim prevoznim sredstvom. Potrebo po spremstvu ugotovi osebni zdravnik, od njega pooblaščeni zdravnik ali zdravniška komisija, v primerih nujne medicinske pomoči pa tudi drug zdravnik.
(2)
Zavarovano osebo spremlja zdravstveni delavec, če bi ji bilo treba med potjo zagotoviti medicinsko pomoč, v drugih primerih pa druga oseba.
63. člen
Ne glede na določbo prvega odstavka prejšnjega člena ima otrok do 15. leta starosti pravico do spremstva na vsakem potovanju na zdravljenje izven kraja svojega bivališča, težje ali težko duševno in telesno prizadeti otrok in mladostnik pa do 18. leta.
64. člen
(1)
Spremstva ni mogoče odrediti med bolnišničnim ali zdraviliškim zdravljenjem.
(2)
Izjemoma se med zdraviliškim zdravljenjem odobri spremstvo slepi zavarovani osebi. V tem primeru ima spremljevalec pravico do pokritja stroškov nastanitve in prehrane največ v višini cene nemedicinskega (hotelskega) dela oskrbnega dne zdravilišča.
V. PRAVICE DO TEHNIČNIH PRIPOMOČKOV
65. člen
(1)
Zavarovani osebi so zagotovljeni tehnični pripomočki, potrebni za zdravljenje in medicinsko rehabilitacijo, ki:
1.
omogočajo izboljšanje osnovnih življenjskih funkcij;
2.
omogočajo samostojno življenje;
3.
omogočajo premagovanje ovir v okolju;
4.
preprečujejo bistveno poslabšanje zdravstvenega stanja ali celo smrt zavarovane osebe.
(2)
Med tehnične pripomočke ne štejejo pripomočki, ki se vgrajujejo v telo ali se uporabljajo le v času zdravljenja v bolnišnici oziroma pri zdravstveni negi in usposabljanju v domovih za starejše, posebnih socialnovarstvenih zavodih in zavodih za usposabljanje. Zavodi v teh primerih zagotavljajo pripomočke v okviru materialnih stroškov, razen tehničnih pripomočkov, ki morajo biti individualno prilagojeni.
(3)
Tehnični pripomočki so praviloma individualna pravica zavarovane osebe in postanejo njena last, razen v primerih, ki so določeni s pravili.
66. člen
(1)
V času zdravljenja v bolnišnici, kliniki, inštitutu ali zdravilišču zagotovi izvajalec zavarovani osebi:
1.
sobno dvigalo;
2.
negovalno posteljo z vsemi dodatki;
3.
toaletni voziček;
4.
prostostoječi trapez za obračanje; 5. prenosni posebni sedež;
6.
podloge, predloge ali hlačne predloge (plenice) pri bolezenski inkontinenci;
7.
blazine oziroma sistem za preprečevanje preležanin;
8.
katetre;
9.
brizgalke za injekcije;
10.
sedež za kopalno kad;
11.
nastavek za toaletno školjko;
12.
varovalno posteljno ograjo;
13.
prenosni nastavljiv hrbtni naslon;
14.
posteljno mizico;
15.
terapevtski valj, žogo, gibalno desko in blazine.
(2)
Domovi za starejše, posebni socialnovarstveni zavodi in zavodi za usposabljanje morajo zavarovani osebi zagotoviti pripomočke iz prvega odstavka tega člena iz svojih materialnih stroškov, razen pripomočkov iz 6. in 7. točke, ki jih zagotavlja zavod v skladu s pravili in po pogodbi.
67. člen
(1)
Pravica do pripomočkov vključuje tudi stroške rednega servisiranja in vzdrževanja vozičkov, pripomočkov za sluh in govor, očesnih pripomočkov ter koncentratorja kisika oziroma aparata za vzdrževanje stalnega pritiska v dihalnih poteh. Zavod poravna tudi stroške popravil in zamenjave delov teh pripomočkov.
(2)
Zavarovana oseba plača stroške popravil, ki so potrebna, če je le-ta neustrezno ravnala z njimi ali je iz malomarnosti poškodovala pripomoček.
(3)
Zavarovana oseba krije stroške zamenjav ali polnjenja baterij in akumulatorjev ter pogonskega goriva pri vozičkih na motorni pogon.
(4)
Proizvajalec pripomočka ali njegov prodajalec krije v garancijskem roku stroške popravil, ki so potrebna zaradi neustrezne kakovosti ali napak v materialu.
V/1. Pravica do protez, ortoz (opornic) in ortopedskih čevljev
68. člen
(1)
Zavarovana oseba, ki ji manjka zgornji ali spodnji ud ali njegov del, ima pravico do:
1.
proteze za manjkajoči oziroma prizadeti ud;
2.
proteze za kopanje;
3.
funkcionalnega in delovnega nastavka;
4.
bergel;
5.
navlek za krn;
6.
nepodloženih usnjenih rokavic.
(2)
Pravico do proteze za kopanje ima oseba, ki so ji amputirali spodnji ud. V tem primeru lahko dobi tudi par bergel.
(3)
Zavarovani osebi, ki je upravičena do proteze za zgornji ali spodnji ud, pripada na leto tudi 6 navlek za krn.
69. člen
Zavarovani osebi je zagotovljena tudi pravica do ortoze (opornice) za preprečitev ali korekcijo deformacij, kontrolo gibov in dosego stabilizacije ali razbremenitev udov in hrbtenice.
70. člen
Otrok ali mladostnik, ki se redno šola ali usposablja za poklic, ima pravico do električne proteze in ortoze.
71. člen
(1)
Zavarovana oseba je upravičena do posebej izdelanih ortopedskih vložkov, če je z njimi možno izboljšati hojo in funkcijo de formiranega stopala.
(2)
Če zavarovana oseba zaradi okvare stopala ne more uporabljati navadnih čevljev in za korekcijo funkcije stopala ne zadostujejo posebej izdelani vložki, lahko uveljavlja pravico do posebej izdelanih ortopedskih čevljev.
(3)
Zavarovana oseba ima pravico do posebej izdelanih ortopedskih čevljev, če:
1.
gre za otroke do dopolnjenega 15. leta starosti, ki imajo več kot 1,5 cm krajšo nogo oziroma starejše zavarovane osebe z več kot 2,5 cm krajšo nogo;
2.
imajo zaradi izpaha, preloma ali večjih kostnih izrastkov močneje deformiran skočni sklep in stopalo, vštevši močnejšo deformacijo nožnih palcev in je potrebno izdelati obutev po mavčnem odlitku;
3.
imajo prirojeno ali pridobljeno močneje dvignjeno stopalo, petno stopalo, konjsko stopalo, navznoter obrnjeno oziroma izrazito navzven obrnjeno stopalo, paralitično ali paretično stopalo;
4.
imajo močno deformirane prste stopala, tako da posamezni prsti segajo čez druge prste oziroma manjkata na stopalu dVa prsta ali del stopala;
5.
so na stopalu izrazite trofične spremembe; 6. imajo elefantiazo.
72. člen
Zavarovana oseba ima v primeru izgube posameznih delov telesa pravico do umetnega nosu, umetnega uhlja, umetne dojke, dela obraza, dlani in prstov (estetske proteze) in tudi do lasulje.
V/2. Pravica do vozičkov in drugih pripomočkov za gibanje, stojo in sedenje