Praktične smernice za izvajanje zdravstvenega nadzora in...

335. Praktične smernice za izvajanje zdravstvenega nadzora in biološkega monitoringa za svinec

Na podlagi 15. člena Pravilnika o varovanju delavcev pred tveganji zaradi izpostavljenosti kemičnim snovem pri delu (Uradni list RS, št. 100/01, 39/05, 53/07 in 102/10) objavlja minister, pristojen za delo, družino in socialne zadeve, v soglasju z ministrom za zdravje

P R A K T I Č N E S M E R N I C E
za izvajanje zdravstvenega nadzora in biološkega monitoringa za svinec(*)

UVOD

Smernice za izvajanje zdravstvenega nadzora za delavce, ki so pri delu izpostavljeni svincu in njegovim spojinam zajemajo temelje zdravstvenega nadzora nad delavci, ki so izpostavljeni nevarnim kemičnim snovem, značilnosti svinca in njegovih spojin ter posledic njihovi izpostavljenosti in podrobnejši opis zdravstvenega nadzora, vključno z biološkim monitoringom. V nadaljevanju so predstavljene priporočene metode za določevanje svinca v krvi in zraku.

1 Svinec in njegove spojine ter posledice njihovi izpostavljenosti

1.1 Svinec in njegove spojine

Svinec (Pb) je mehka, sivo-bela kovina, ki jo uvrščamo med težke kovine. Lahko ga zvijamo, režemo z nožem ali hladno valjamo v zelo tanke plošče. Na zraku posivi, ker se obda s tankim slojem oksida, ki ga ščiti pred propadanjem. Če vanj zarežemo z nožem, vidimo, da je v notranjosti svetlosrebrne barve. Tudi v vodi se obda z zaščitno plastjo, zato so ga včasih uporabljali za izdelavo vodovodnih cevi. Uporabljali so ga tudi za izdelavo stikov med cevmi, saj so zaradi njegove mehkosti in kovnosti pri nizki temperaturi lahko enostavno zatesnili stike med cevmi. Za cevi so uporabljali svinec tudi zaradi razmeroma enostavne tehnologije izdelave, saj so vse delali ročno oziroma z ročnim orodjem.

V svetu se skoraj polovica proizvedenega svinca uporablja pri proizvodnji baterij in akumulatorjev – za primerjavo, v Evropi vsako leto prodajo okoli 800.000 ton avtomobilskih baterij in akumulatorjev, 190.000 ton industrijskih in 160.000 ton porabniških baterij, ki vsebujejo svinec. Ker so zanesljive in poceni, jih za zdaj še ni uspelo izpodriniti nobenemu drugemu materialu. Sledi vojaška industrija, v kateri se svinec uporablja za izdelovanje streliva (krogel in šiber). Svinec je nezamenljiv tudi kot zaščitna plast v jedrski tehniki, saj zaradi velikih atomov odlično absorbira sevanje in pri tem ne postane radioaktiven. Svinec se uporablja tudi za proizvodnjo zlitin, v računalniški industriji, industriji motornih vozil, gradbeništvu in medicini.

Svinčevi oksidi se ponekod še vedno uporabljajo v industriji barv, stekla, keramike in plastike. Do leta 1978 so se dosti uporabljale barve na osnovi svinčevih pigmentov (svinčev oksid in svinčev karbonat), zato moramo biti pozorni, saj se lahko otroci hitro zastrupijo z grizljanjem sladkih delcev take barve. Pri prenovah in rušitvah starih hiš moramo biti zato prav tako pozorni na nastajajoč prah in dim (zaradi rušitve ali brušenja sten, premazanih s svinčevimi barvami), ki pomenita nevarnost za onesnaženje okolja s svincem.

Svinčevi oksidi se uporablja tudi v steklarski industriji, in sicer za izdelavo kristala. Kristalno steklo je lahko nevarno, če je izdelano pri prenizki temperaturi, tako da se svinec ne veže v steklovino in se potem izloča v okolje. Pri uporabi kristalne posode je zato treba paziti na izločanje svinca predvsem takrat, ko v njej hranimo kislo hrano in pijačo, saj je takrat izločanje še hitrejše. Svinec se lahko izloča tudi iz keramičnih posod. Predvsem tam, kjer je bil stekleni sloj (emajl) žgan pri prenizki temperaturi, se iz posode lahko pod vplivom šibkih kislin izlužijo svinec in nekatere druge kovine. Svinec najdemo tudi v plastičnih posodah, kjer je uporabljen kot stabilizator, saj preprečuje razgradnjo plastike. Za shranjevanje živil je zato treba uporabljati le tisti material, za katerega so opravljeni ustrezni preizkusi.

1.2 Posledice izpostavljenosti svincu in njegovim spojinam

Svinec prehaja v človeško telo prek zraka, hrane in vode, zemlje in prahu. Čezmerne koncentracije v okolju so povezane predvsem z izpusti svinca v zrak. V državah, v katerih je že prepovedana uporaba osvinčenega bencina (v Sloveniji smo sprejeli prepoved leta 2001), je vnos prek zraka značilen za poklicno izpostavljene. Za splošno prebivalstvo je najpomembnejše prehajanje svinca v človeško telo z zaužitjem. To še posebej velja za otroke zaradi pristnejšega stika z okoljem (vedenje roke v usta, predmet v usta), zaradi česar je vnos zemlje in prahu bistveno večji kot sicer pri splošnem prebivalstvu. Hrana in voda se lahko onesnažita prek okolja ali posode.

&fbco;binary entityId="0d44730d-116f-49aa-9675-0a3b40f6e3aa" type="jpg"&fbcc;

Izpostavljenost svincu iz okolja je že nekaj časa pomembno javnozdravstveno vprašanje v mnogih razvitih državah. Svinec je strupena kovina, ki je, če se uživa ali vdihava, nevarna za zdravje ljudi. Že nizke koncentracije svinca so lahko škodljive. Pri koncentracijah, ki so jim po navadi izpostavljeni ljudje, sta navadno najbolj prizadeta krvotvorni sistem in živčevje, poleg tega pa lahko še ledvice, rodila in sečila ter tudi človekovo vedenje.

Če je pitna voda kisla, lahko raztaplja svinec iz svinčenih cevi. Voda, ki ne vsebuje zraka oziroma kisika, ne vsebuje svinca. Kisik v vodi korodira svinec in tvori svinčev hidroksid. Trda voda, ki vsebuje karbonate in sulfate, tvori težko topen bazični svinčev karbonat in tako varujejo svinčene cevi pred nadaljnjo korozijo.

S kajenjem 20 cigaret se v organizem z vdihavanjem vnese 1,2 do 4,8 µg svinca.

V normalnih okoliščinah se v urbanih okoljih prek zraka, hrane in vode dnevno vnese okrog 100 µg svinca. Od te količine se absorbira dnevno okrog 25 µg. Na neonesnaženih območjih je koncentracija svinca v pitni vodi okrog 1 µg/l, v globoki oceanski vodi okrog 0,01 µg/l, v površinskih vodah pa okrog 0,03 µg/l. Koncentracija v zemlji je na mestih brez onesnaženja okrog 50 µg/g, v bližini topilnic svinca 1500 do 2000 µg/g. Koncentracija svinca v zraku urbanih okolij ne bi smela biti višja kot 1 µg/m3 zraka.

Glavna vhodna pot svinca v organizem je vdihavanje, pri čemer svinec vstopa neposredno v kri in se tako izogne jetrom, ki so sicer glavni razstrupljevalec. Absorpcija vdihanega svinca se spreminja glede na koncentracijo in obliko, v povprečju znaša okoli 30 do 50%. Če svinec vstopa v organizem prek prebavil, se pod vplivom želodčne kisline pretvori v kloride, ki so za telo strupeni. Kloridi potujejo po krvi do jeter, kjer se razstrupljajo in nato izločijo prek žolča, črevesja in/oziroma ledvic. Gastrointestinalna absorpcija se spreminja glede na leta: pri odraslih znaša približno 10%, pri otrocih pa lahko doseže kar 50%.

Večji del zaužitega svinca se odlaga v kosteh (90%), laseh in zobeh ter se lahko mobilizira iz okostja in prehaja v kri v poznejših obdobjih (starostniki, nosečnice). Manjši del ostaja v krvi (2%), vezan na eritrocite v plazmi. Razpolovna doba svinca v krvi in mehkih tkivih je 28 do 36 dni; v kosteh, kjer njegova koncentracija s časom narašča, pa 20 do 30 let. Manjši del svinca je v plazmi (5%) – ta se veže na beljakovine ali pa je nevezan v ionski obliki. Prosti svinec je za telo strupen, predvsem za možgane, kostni mozeg in ledvice.

Svinec se izloča pretežno z urinom (75 do 80%), prebavnimi ekskreti (okrog 15%), znojem ter prek las in nohtov (manj kot 8%). Prav tako vsebuje majhne količine svinca tudi materino mleko (v urbanih okoljih manj kot 12 µg/l).

&fbco;binary entityId="74b06981-7031-4520-a01e-872f82b00ce1" type="jpg"&fbcc;

Glavni znak zastrupitve s svincem je anemija, saj svinec deluje toksično na hematopoetski sistem. Koncentracija svinca v krvi okoli 800 µg/l povzroči agregacijo nukleinskih kislin v eritrocitih. Anemija je posledica zmanjšane življenjske dobe eritrocitov in inhibicije sinteze hema. Čeprav se klinična anemija pokaže šele pri zmerni izpostavljenosti svincu, lahko biokemične učinke svinca opazujemo že pri nižjih koncentracijah.

Pri akutni zastrupitvi s svincem (ki je sicer redka in se pojavi ob zaužitju snovi, topnih v kislini, in vdihavanju svinčevih par – težka zastrupitev s koncentracijo svinca običajno okrog 1000 µg/l ali celo več) se pojavijo slabost, bolečine v trebuhu (svinčeve kolike), zaprtje. Zaradi izrazite anemije je bolnik bled, občuti hudo utrujenost, slabost mišičja, glavobol, navaja težave z zbranostjo, tremor rok, pospešeno hujša. Postopno se razvijajo znaki akutne ledvične insuficience, ki ji predhodi zmanjšanje izločanja seča. Pri daljši izpostavljenosti visokim koncentracijam pride do ohromelosti ene ali obeh rok, redkeje tudi nog. Na koncu zastrupljeni izgubi orientacijo, ima vidne in slušne halucinacije, krče, postopno izgublja zavest, nastopita koma in smrt.

Pri kronični zastrupitvi, ki je pogostejša in lahko nastane zaradi dolgoročnejše izpostavljenosti nižjim koncentracijam svinca, so lahko znaki raznovrstni: gastrointestinalni (anoreksija, zaprtost, krči črevesja, driska), nevromuskularni (mišična slabost in utrujenost), učinki na centralni živčni sistem (okornost, vrtoglavica, glavobol, motnje vida, nespečnost, nemir, razdražljivost, nato vznemirjenost in zmedenost, sledita delirij in koma.

Pri razvoju kronične zastrupitve ločimo tri obdobja, in sicer obdobje povečane absorpcije, v katerem klinični znaki zastrupitve še niso jasno izraženi; obdobje presaturnizma, v katerem se kažejo blagi in neznačilni znaki, biološke mejne vrednosti svinca pa so že pomembno povišane; obdobje saturnizma, v katerem je klinična slika že izražena.

Posledice zastrupitve z organskimi svinčevimi spojinami (tetraetil svinec in tetrametil svinec) se kažejo predvsem na centralnem živčnem sistemu. Lažja oblika zastrupitve se kaže v izgubi apetita, slabosti, glavobolu, razdražljivosti, nespečnosti, nočnih morah; pri težkih zastrupitvah pa lahko pride do hudih duševnih motenj, shizofrenega obnašanja, božjastnih napadov, encefalopatije z izgubo spomina. Pri najtežjih zastrupitvah lahko bolnik pade v komo in umre. Najpogosteje pride do zastrupitev pri delu, pri katerem je mogoč vnos prek dihal, ob hranjenju prek prebavil ali prek kože.

Nekatere študije so nakazale možnost, da svinec povzroča raka, zato ga Mednarodna agencija za raziskave raka uvršča med verjetne dejavnike tveganja za nastanek raka – skupina 2B (possibly carcinogenic to humans), EPA pa ga uvršča v skupino B2 (probable human carcinogen). Nekatere epidemiološke študije kažejo, da bi svinec lahko vplival na razvoj raka na ledvicah in pljučih.

Nosečnice so v primerjavi z drugimi odraslimi v večji nevarnosti, saj je svinec lahko vzrok za prezgodnji porod in nizko porodno težo otroka ter predporodno izpostavljenost ploda, v katerega svinec prehaja prek posteljice. Upočasni lahko fizični in duševni razvoj ploda. Raziskave so pokazale, da lahko celo izpostavljenost nizkim koncentracijam svinca pozneje povzroči upočasnjen duševni razvoj dojenčka. Materino mleko lahko vsebuje tudi do 12 µg/l svinca. Izpostavljenost svincu lahko pri ženskah povzroči tudi nenaraven reprodukcijski cikel, menstrualne motnje in sterilnost.

Toksične učinke imajo predvsem svinčeve pare, prah in dim. Svinec najpogosteje prehaja v človeško telo z vdihavanjem in nato zaužitjem (samo desetina svinca se absorbira, pri otrocih lahko do 50%, preostali del se izloči s prebavnim traktom). Organske spojine, npr. svinčev tetraetil, pa lahko prehajajo v človeško telo skozi intaktno kožo (transakutno).

Na delovnem mestu se svinec po navadi absorbira v telo delavca prek dihalnih poti (pri vdihavanju) in prebavnega trakta (med uživanjem hrane in pijače ali kajenjem na delovnem mestu).

Povišana vrednost svinca v krvi še ne pomeni, da gre za zastrupitev s svincem. O zastrupitvi z njim govorimo šele tedaj, ko so izraženi klinični in laboratorijski znaki toksičnega delovanja svinca na organizem.

Toksičnost svinčevih spojin je premosorazmerna z njihovo topnostjo v vodi. Bolj toksične so organske spojine kot anorganske (PbO(2)). PbS je v vodi netopen, zato je malo toksičen.

Svinec, ki je naložen v kosteh, je neaktiven in ga ne izplavljamo, pa tudi antidot ne vpliva nanj. V mehkih tkivih pa se izplavlja skozi ledvice, jetra itd., zato nanj vplivamo z antidotom.

Normalna koncentracija svinca v krvi še ne izključuje preobremenitve ali zastrupitve z njim. Tudi visokih koncentracij svinca v krvi ne spremlja vedno pomembna klinična slika zastrupitve.

Svinec se zadržuje v kostnem tkivu ali jetrih, vranici, možganskem tkivu, mišicah in ledvicah.

Različne klinične slike zastrupitve se lahko združijo v štiri klinične oblike:

a)

gastrointestinalna,

b)

nevromuskularna,

c)

cerebralna (encefalopatska) in

d)

mešana.

Gastrointestinalno obliko označuje napad svinčevih kolik (spazem gladke muskulature tankega črevesa), pred tem pa zaprtje, spremlja jih slabost, navzeja, močan zadah iz ust, meteorizem, oligurija in povišan krvni tlak, bolečine v mišicah in sklepih, svinčev rob na dlesnih in svinčev kolorit (sivorumenkasta polt kože – rahel vazospazem, rahla anemija, rahlo povišan bilirubin). Ob tem najdemo tudi opisane spremembe krvne slike kot posledico motene sinteze hemoglobina.

Prisotna nefropatija je posledica kroničnega učinka na proksimalne tubule in se kaže z aminoacidurijo, glikozurijo, hiperfosfaturijo, znižana je, običajno prehodno, glomerularna filtracija. Pogosta je tudi zmerna hipertenzija. Pri moških je pogosto zmanjšan libido, lahko pride tudi do motenj sprematogeneze. Pri ženskah so mogoče menstrualne težave, večje pa je tudi tveganje splava.

Za nevromuskularno obliko so značilne ohlapne pareze perifernih živcev ali paralize z redko prizadetostjo senzibilitete. Običajno so prizadete tiste mišične skupine, ki so pri delu najbolj obremenjene – roke in prsti (ekstenzorne mišične skupine, najpogosteje podlahti in zapestje (nervus radialis in ulnaris) ter redkeje skočni sklep (nervus peroneus), lahko pa se razvije popolna kvadriplegija. Zaradi prizadetosti živcev so ugasli refleksi, pride do mišične atrofije – pojav viseče roke. Prizadetost perifernega živčevja je ireverzibilna.

Cerebralna oblika je najtežja (vendar tudi najredkejša) oblika zastrupitve (vsaj pri odraslih, pri otrocih je bolj izražena). Zanjo so značilni glavobol, vrtoglavica, slabost, spremenjeni refleksi, v težjih primerih pride do duševne otopelosti (stuporja), konvulzij, kome in delirantnega stanja s halucinacijami (psihomotorična vznemirjenost, prizadeta inteligenca, sprememba osebnosti), kar se pogosto konča s smrtjo. Ta oblika je posledica zelo velikega vnosa svinca v organizem. Do takih zastrupitev po navadi pride naključno.

Mešana oblika je po pogostosti takoj za gastrointerstinalno. Zanjo so značilni znaki vseh treh oblik (največkrat prve – s kolikami).

2 Zdravstveni nadzor nad delavci, izpostavljenimi svincu in njegovim spojinam

Za delavce, ki so pri svojem delu izpostavljeni svincu, je v skladu z veljavno zakonodajo treba izvajati zdravstveni nadzor in biološki monitoring. Zdravstveni nadzor je treba izvajati v skladu z doktrino in prakso medicine dela. Zdravstveni nadzor nad delavci, ki so pri svojem delu izpostavljeni svincu, vključuje:

-

delovno anamnezo delavca, ki mora vključevati podatke o izpostavljenosti delavca svincu v preteklosti – kje in koliko časa je bil izpostavljen svincu, kaj je delal, kakšnim obremenitvam in škodljivostim je bil izpostavljen, ali je pri delu uporabljal osebno varovalno opremo itd. Poleg tega je treba upoštevati tudi vse druge morebitne dejavnike, ki lahko privedejo k povišani izpostavljenosti svincu, kot so npr. neprimerne higienske navade ali uživanje hrane ali pijače in kajenje na delovnem mestu. V delovno anamnezo delavca je treba vključiti tudi podatke o monitoringu delovnega okolja za delo, ki ga je delavec opravljal med izpostavljenostjo;

-

zdravstveno anamnezo delavca, ki nadgrajuje delovno anamnezo delavca. Pri zdravstveni anamnezi delavca se ugotavljajo učinki izpostavljenosti delavca svincu na tarčne organe, kot so kri, živčni sistem, prebavni trakt, ledvice in reproduktivni sistem. Znaki, na katere je treba biti še posebno pozoren, so: utrujenost, izguba apetita, zadah iz ust, glavobol, vrtoglavica, težave z zbranostjo, pozabljivost in razdražljivost, depresija, občutek strahu, slab spanec, čezmerno znojenje, bolečine v mišicah, tremor prstov rok, trebušne kolike, zaprtje, motnje menstrualnega ciklusa. Poleg tega pa je treba upoštevati tudi podatke o kajenju, uživanju alkohola, zdravilih, ki jih delavec jemlje, in izpostavljenosti delavca svincu zunaj dela;

-

fizični pregled delavca mora biti usmerjen na prebavni trakt, srčno-žilni sistem (vključno z meritvami krvnega tlaka) in živčni sistem;

-

laboratorijske preiskave – določanje koncentracije svinca v krvi (PbB): rezultate meritev koncentracije svinca v krvi lahko uporabimo kot dopolnitev monitoringa delovnega okolja (ocena izpostavljenosti), hkrati pa je tudi pomembno orodje medicine dela pri zdravstvenem nadzoru nad izpostavljenimi delavci (glej tudi naslednje poglavje).