(1)
V primeru iz prve alinee prvega odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvenih storitev, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(2)
V primeru iz druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za predhodno odobritev zavoda, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(3)
V primeru iz druge alinee prvega odstavka 135.c pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdravstvene storitve, uveljavljene na podlagi predhodne odobritve zavoda, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(4)
V primeru iz tretje alinee prvega odstavka 135.c člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov zdraviliškega zdravljenja, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(5)
Določbe prvega do tretjega odstavka tega člena se ne uporabljajo v primeru povračila stroškov cene medicinskega pripomočka ter vrednosti zdravil in živil, ki se predpisujejo na recept.